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第十七篇皮膚科急診

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第102章 葯疹

  凡對患者有益而用於預防、診斷、治療的藥物,無論通過任何途徑進入機體后,所引起的皮膚和(或)粘膜損害的不良反應,謂之葯疹。為皮膚科急診中常見的病種,占我院皮膚科急診8.7%。

  一、病因學

  大多數藥物都具有引起葯疹的可能性,其中包括中草藥物,但以抗原性較強者引起的最多。常見者為抗生素類,磺胺類,氨基比林、安乃近、保太松、水楊酸果等解熱止痛類,催眠、抗癲癇類,抗毒素等血清類藥物。根據藥物結構分析,凡帶有苯環及嘧啶環的藥物,具有較強的致敏力。此外,對患有先天過敏性疾病的機體及重要器官患有疾病的患者,發生葯疹的危險性比較大。

  二、發病機理

  多數葯疹的發病機制不清,大體可分為過敏與非過敏反應性機制。

  (一)非過敏反應性機制 包括有藥物的過量、副作用、直接毒性反應、特定性反應(idiosyeracy)、Jarish-Hexheimer反應、菌群失調(ecologic imbalance)、向生體性效應(bio-trophic effECT)、藥物之間的相互影響等。

  (二)過敏反應性機制 大多數葯疹由此機制引起,機理較複雜。大分子藥物如血清、疫苗、臟器提取物、蛋白製品如酶類等,本身即為全抗原,有致敏作用;但大多數藥物本身或其代謝產物是小分子物質,分子量小於1000,為半抗原,當進入機體內與蛋白質、多肽等大分子載體發生不可逆性共價鍵,形成結合性抗原之後就具有致敏作用。

  當機體被藥物性抗原致敏后,再接觸同類抗原時,機體可通過抗體介導的第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等變態反應,或致敏淋巴細胞Ⅳ型反應,或兩類兼有的反應,導致皮膚或(及)粘膜出現急性炎症性反應而發生葯疹。由於藥物化學結構的差異性、代謝物的複雜性,從而藥物抗原決定簇就多而複雜,此外,個體之間對藥物的反應形式又存在著差別,因之,同一種藥物可在不同患者中引起不同類型的皮膚損害。反之,同一類型的皮膚損害也可由不同的藥物所引起。

  過敏反應性機制引發的葯疹常有下述特點:①皮疹的發生與藥量間無直線關係,並只在少數人中間出現;②第一次接觸藥物後有4~20天潛伏期,一般為7~10天,以後再接觸該葯時好不再有潛伏期,而在幾分鐘至24h內發病;③臨床表現與藥物的藥理特性無關,有時可伴有哮喘、關節炎、淋巴結腫大、外周血啫酸粒細胞增多,甚至過敏性休克等過敏反應為特點的表現;④與結構相似藥物間可出現交叉反應。

  三、臨床表現

  葯疹可在臨床上模擬任何種皮膚病,現將急診中能見到者,分型敘述於後。

  (一)麻疹樣或猩紅熱樣紅斑型葯疹 亦稱發疹型葯疹。較常見,屬輕型葯疹,可能由第Ⅳ型變態反應所引起。

  1.引發藥物 多為解熱止痛藥,巴比妥,青霉素,鏈黴素,磺胺等。

  2.臨床表現突然發疹,常同時伴有輕或中度發熱,中或重度瘙癢。麻疹樣紅斑型葯疹皮膚損害與麻疹酷似,為散在或密集的紅色帽針頭樣后疹,以軀幹為多,可泛發全身。猩紅熱樣型葯疹的損害與猩紅熱相似。初起為細小紅斑,從面、頸、上肢、軀幹順序向下發展,於2~3天可遍布全身並相互融合。面部四肢可出現腫脹,以皺褶處及四肢屈側為明顯。

  3.鑒別診斷 應與麻疹、猩紅熱相鑒別。可依據葯疹的發熱與發疹間無傳染病性規律,無扁桃腺化膿性炎症、楊莓舌、卡他癥狀及全身嚴重性中毒癥狀幾點而與之鑒別。

  (二)固定性紅斑型葯疹 或稱固定性葯疹,屬輕型葯疹,較常見。

  1.引發藥物 常為磺胺類,解熱止痛類,催眠鎮靜類,四環素,酚酞等。

  2.臨床表現 起病急,皮損為孤立性或數個境界清楚的圓或橢圓形水腫性紅斑,一般不對稱,1~4cm直徑大小,重者紅斑上可出現大皰。有癢感而一般無全身性癥狀。皮損可發生在皮膚任何部位。位於唇、口周、龜頭、肛門等皮膚粘膜交界部位者,常易出現糜爛或繼發感染而引起疼痛,此時,患者常來急診。皮損歷1周不退,留有灰黑色色素沉著斑,經久不退。再服該葯時,於數分鐘或數小時內在原處發癢,繼而出現同樣損害並向周圍擴大,致使表現為中央色素加深而邊緣潮紅的損害。複發時,其他部位可出現新皮損。

  (三)蕁麻疹型葯疹 較常見。多由第Ⅰ型及第Ⅲ型,偶由第Ⅱ型變態反應所引起。

  1.引發藥物 多為青霉素,血清製品,痢特靈,水楊酸鹽,磺胺,普魯卡因等。

  2.臨床表現 與急性蕁麻疹相似。也可有高熱、關節痛、淋巴結腫大、血管性水腫、蛋白尿等血清病樣綜合征樣表現,並可累及內臟,甚至發生過敏性休克。

  (四)Stevens-Johson綜合征型葯疹 多由Ⅲ型變態反應引起,屬重型葯疹。

  1.引發藥物 常為磺胺類特別是長效磺胺,巴比妥,保太松等解熱鎮前葯,苯妥英鈉等。

  2.臨床表現 發病急,伴高熱等全身中毒性癥狀。皮損分佈廣泛,以水皰、大皰、糜爛與結痂為主。常位於腔口周圍,並嚴重地侵及粘膜。可出現肝、腎功能障礙並伴發肺炎等合併症,病死率5%~10%。

  (五)紫癜型葯疹 由Ⅱ或Ⅲ型變態反應引起。

  1.引發藥物 多為磺胺類,保泰松,消炎痛,苯妥英鈉,巴比妥等。

  2.臨床表現 輕者雙小腿出現瘀點或瘀斑,散在或密集,重者四肢、軀幹均可累及,甚至伴有粘膜出血,貧血等。Ⅲ型反應引起者為血管炎的表現,皮損形態可自風團、丘疹、結節,水皰至壞死潰瘍等多種成分,但均有可觸及紫癜性損害(palpable purpura)出現。重者可有腎、消化道、神經系統受累,並伴有發熱、關節痛等全身癥狀。

  (六)中毒性壞死性表皮鬆解型葯疹(TEN)為最重型葯疹,一般均在急診中先見到。

  1.引發藥物 磺胺類,水楊酸鹽,保泰松、氨基比林等解熱鎮痛葯,酚酞,青霉素,四環素,巴比妥,苯妥英鈉等。

  2.臨床表現 起病急,伴有高熱、煩躁、嗜睡、抽搐、昏迷等明顯全身中毒癥狀。皮膚表現為表皮全層壞死及表皮下大皰形成。開始時為大片鮮紅斑片,繼而紫褐色,1~2天內斑上出現大皰並擴展,副合成幾十厘米大小,呈現出多數平行性條狀縐紋。大皰極易擦破而出現大片糜爛,類似Ⅱ度燙傷。Nilolsky征(十),同時,口、眼、鼻、上呼吸道、陰部、食管處粘膜,可廣泛受累。粘膜脫落後出現大片糜爛面。疼痛極著。體溫常持續在40℃上下,歷2~3周不退。心、腎、肝、腦亦常受累。預后嚴重,病死率25%~50%。多因繼發感染、肝腎功能障礙、水電解質紊亂而死亡。

  3.鑒別診斷 需與中毒性休克綜合征(toxic shock syudrome)相鑒別。後者發生在月經來潮期婦女,皮膚雖出現廣泛性紅斑及脫屑,但無大皰出現,亦無疼痛而可鑒別。此外尚須與葡萄球菌性皮膚燙傷樣綜合征相鑒別(staphylococcal scalded skin syndrome,簡稱SSSS),該病全身性中毒反應亦明顯,出現全身性紅斑及大皰性損害,但其病變較淺,表皮鬆解所形成的裂隙在角層下面的顆粒層和棘細胞層上部;而前者則發生在基底細胞下方。若診斷有困難時,可取水皰表皮進行冰凍切片做HE染色即可鑒別。

  (七)剝脫性皮炎型葯疹 可能由Ⅳ型變態反應或重金屬藥物的直接毒性作用所引起,屬重型葯疹。

  1.引發藥物 多為魯米那,磺胺類,保泰松,苯妥英鈉,對氨基苯甲酸,鏈黴素,金、砷等重金屬。其他如羥吡唑嘧啶(Allopurinol)、甲氧噻吩頭孢菌素(Cefoxitin)、甲氰咪胍、氯喹、異煙肼、硫醯脲(Sulfonylurea)等亦可引起。

  2.臨床表現 首次用藥潛伏期長,一般在20天以上。其中部分患者是在發疹型葯疹基礎上繼續用藥而發生。

  此型葯疹在發病開始即有寒戰、高熱等全身癥狀出現。皮損起初表現為麻疹樣或猩紅熱樣型損害,逐漸增重,最終全身皮膚呈現瀰漫性潮紅、腫脹,皺褶部位出現水皰、糜爛、滲液、結痂。灼癢感重;同時,唇、口腔粘膜潮紅、水腫或水皰糜爛、結痂;眼結合膜水腫,分泌物多,畏光。全身淺表淋巴結可腫大。一般於兩周后,紅腫減輕,全身皮膚開始鱗片狀脫屑,手足可呈套狀剝脫,頭髮與甲亦可脫落。病程2~4周。重者可伴發支氣管肺炎,中毒性肝炎,腎炎,皮膚感染,甚至敗血症。若處理不當,伴發水電解質紊亂、繼發感染時也可危及生命。

  (八)光感型葯疹 服藥后需經紫外線作用后才出現皮損。分光毒及光過敏性反應兩類。

  1.誘發藥物 磺胺類,四環素,灰黃黴素,酚噻嗪類,萘啶酸,苯海拉明,去敏靈,奎寧,異煙肼,維生素B1,氨甲喋呤等。

  2.臨床表現光毒反應性損害,可發生在初次服藥的患者,經日晒后2~8h,暴光部位皮膚出現紅斑、水腫或大皰。光過敏反應性損害則於暴光後有5~20天致敏潛伏期,以後再暴光時,於數分至48h內發病。皮損可為紅斑風團性損害,也可為丘疹、水腫性斑塊、結節、水皰或濕疹樣等多形態性損害。除暴光部位外,非暴光部位也可發生。均伴瘙癢。

  (九)系統性紅斑狼瘡(SLE)綜合征樣反應

  1.誘發SLE的藥物 指能激發潛在的SLE,或使已出現的SLE癥狀更形加重的藥物。主要為青霉素,磺胺類,保泰松等。臨床表現與SLE相同。停葯后並不能阻止病的發展。

  2.產生SLE的藥物 指具有引起SLE綜合徵效能的藥物。主要為肼苯噠嗪,普魯卡因醯胺,異煙肼,苯妥英鈉等。所引起的臨床癥狀與真性SLE相同,但較輕。抗核抗體滴度很高,紅斑狼瘡細胞(十),而抗雙鏈DNA抗體(-),補體總活性值正常。腎與中樞神經系統很少受累。停葯后可愈。

  四、診斷

  由於葯疹臨床類型多,急診工程師要時刻警惕葯疹的可能性,但必須能排除其所模擬之疾病後才能做出正確診斷。又由於急診中見到的葯疹多為過敏反應性機制,下述規律有助於診斷:①有明確服藥史;②初次接觸有一定潛伏期;③皮疹發生突然,多數為對稱性分佈,進展快,1~2日即可遍及全身,皮疹色鮮紅,伴瘙癢。皮疹與發熱間無傳染性規律;④對服用多種藥物的複雜病例,主要根據服藥與發疹兩者在時間上的關聯,並參考疹型與誘發藥物間的規律進行分析,常能找出致敏藥物。對初次使用之藥物,一般將分析重點限在兩周之內;對再次使用者,可限在3天之內。

  五、葯疹的治療

  (一)病因治療儘可能明確病因,立即停用致敏或可疑致敏性藥物,並終身禁用。鼓勵病人多飲水或輸液以加速藥物自體內的排出。對由重金屬如砒、金等引起的葯疹,要給與絡合劑,如二巰基丙醇(BAL)等使之與重金屬離子絡合后從尿中排出。BAL用法為第1~2日肌內注射3mg/kg,每4h一次,第3天改為每6h一次,以後10天內每日2次。

  (二)對症及支持療法 對重型葯疹的治療原則為及時搶救,儘早收入院治療。留院觀察時,須加強護理,加強支持療法,嚴防或治療繼發感染,避免再次發生交叉過敏性反應。

  1.抗休克與供氧 對伴發過敏性休克者要分秒必爭,立即皮下或肌內注射1:1000腎上腺素0.3~0.5ml。呼吸困難者予以吸氧,喉頭水腫已堵塞呼吸道時,可考慮氣管切開。

  2.激素 對Steveus-Johson綜合征、TEN、重症剝脫性皮炎型葯疹者,及早使用大劑量糖皮質激素為挽救生命的關鍵措施。用量應足以控制臨床癥狀為準。一般用量為相當於強的松60~100mg/d的劑量。不能口服時,以琥拍酸氫化可的松200~400mg或氟美松5~10mg,加在5%~10%葡萄糖500~1000ml,靜脈點滴,8h內輸完。待病情穩定后可改口服。癥狀控制后應儘快減量至停葯。

  3.抗組胺葯 選H1受體拮抗劑,如苯海拉明每次50mg,每日3次或20mg肌注,每日3次等,對皮肢瘙癢與水腫的緩解有一定效果。

  4.維持水電解質平衡 注意膠體或蛋白質的輸入量,必要時輸血或血漿。

  5.預防及治療感染對大面積表皮脫落者應按燒傷對待,要求無菌性操作,包括房屋、床單等的無菌消毒。要及時進行皮膚損害與血液的細菌培養(包括真菌培養)和葯敏試驗,並均須投以與致敏藥物結構無關的全身性抗生素。

  6.伴發其他臟器損害的處理 如伴有再生障礙性貧血、粒細胞缺乏、血小板減少、溶血性貧血等則按血液病常規處理。對伴有心、肝、腎等方面的受累時亦應按內科常規處理。

  7.粘膜損害的處理 可用3%硼酸水清洗結膜,皮質類固醇眼藥滴眼每3h一次。解膜受累時要用抗生素眼藥膏予以保護。要注意保護口腔粘膜損害的清潔,用2%碳酸氫鈉或1%~2%H2O2漱口,必要時應請眼科或口腔科醫師共同處理。

  8.皮膚損害的局部治療 選用無刺激、具保護性並有一定收斂作用的藥物,根據損害的特點進行治療。腫脹明顯或滲液性損害,可用生理鹽水或次醋醋鋁液1:20~1:40進行開放性濕敷,每次20min,若已連續6次后,須停用至少0.5h,才能再次應用。滲出一旦停止,即可改用0.5%~1%氫化可的松霜,或硼鋅糊,或30%氧化鋅油。對TEN大面積大皰及糜爛面的治療,以保持局部乾燥為宜。可將全身皮膚暴露在無菌布罩內,用40W燈泡數個烘烤,以促進創面乾燥。然後用1%龍膽紫或硝酸銀(0.2%)塗面糜爛部位。

  (三)對輕型葯疹的治療 一般於停葯后2~7天皮損即可消退。若全身癥狀明顯時,可口服相當於強的松20~40mg/d,皮疹消退後即可停葯或減量。有繼發感染時給與全身性抗生素治療。局部可用單純撲粉或爐甘石洗劑以止癢消炎,有糜爛滲液時可用濕敷。

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