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第100章食管異物

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食管異物為食管的常見疾病,屬耳鼻喉科急診之一。由於咽肌的力量強大,能夠把較大的和不規則的物體送入食管,食管上段的肌肉力量較弱,而且存在幾處生理性狹窄,因此,容易發生咽入物體的嵌頓。任何能夠梗於食管內的物體含均可成為食管異物。大約70%的異物位於食管入口處,多見於環咽肌下方。其次,為主動脈弓處及食管下部與胃的連接處。

  一、病因

  大約半數發生於10歲以下的兒童,其原因為:①兒童咽部保護性反射尚未發育完善,而且磨牙不全,不易排出食物中異物,多囫圇吞下。②喜歡在口內含硬幣、筆帽或小玩具,稍一不慎即可咽下。③進食時嘻笑哭鬧,易將大塊食物吞下。成人多見於進食過急或精神不集中,將魚刺、雞骨等誤咽入食管。睡眠或吃粘性食物時將假牙咽下。企圖自殺或因精神病吞服金屬針等物。

  二、病理

  多數異物可使食管局部粘膜發生水腫和炎症反應,其程度和範圍視異物的性狀、污染程度及存留時間長短而異。異物光滑,無刺激性而又未發生食管完全梗阻者,可在食管內停留較長時間而僅有局部粘膜輕度腫脹和炎症。尖銳異物易損傷食管粘膜使炎症擴散,可形成食管周圍炎和縱隔炎。少數病例破潰到氣管,形成食管氣管瘺;嚴重者造成膿胸,或破潰至主動脈弓引起大出血而死亡。

  三、癥狀

  (一)疼痛 尖銳的異物刺入食管壁則引起較重的疼痛。根據異物在食管的位置,疼痛可位於頸下部兩側或胸骨后處,吞咽時疼痛加重。有時患者感覺疼痛的位置不一定就是異物停留的位置。僅有阻塞感或不適感。

  (二)咽下困難 輕者或早期不完全阻塞者可進流食。頸段食管異物可使涎腺液增多。重者因食管反射性痙攣、吞咽疼痛而拒食。食管炎性腫脹,異物較大者可造成完全性梗阻,致使唾液及流質食物均不能咽下。

  (三)呼吸道癥狀 較大異物壓迫氣管,或瀦留咽部的唾液被吸入氣管,都可產生呼吸困難、咳嗽等癥狀。

  (四)頸部活動受限 以食管入口處有尖銳異物或已有食管周圍炎者為著。因頸部肌肉痙攣使頸項強直,頭部轉動困難。

  (五)發熱 引起食管炎、食管周圍炎、縱隔炎和頸深部感染等併發症時,患者可有體溫升高、全身不適等癥狀。

  四、診斷

  (一)病史 詳細詢問病史、癥狀對正確診斷至關重要。患者有明顯異物史,並伴有咽下困難、疼痛持續等癥狀,應考慮有異物存在。

  (二)間接喉鏡檢查 用間接喉鏡檢查下咽部,如發現梨狀窩有唾液存留,則需要行進一步檢查。

  (三)飲水試驗 囑患者飲水,若面部出現痛苦表情或不敢下咽,則有診斷意義。提示尖形異物嵌於頸部食管。懷疑食管穿孔者不宜採用此法。

  (四)頸部檢查 在胸鎖乳突肌前緣向內側壓迫食管時有刺痛,或移動氣管有疼痛,此對尖形刺激性異物有診斷意義。

  (五)皮下氣腫 若出現皮下氣腫,可能有食管穿孔。

  (六)X線檢查 對不透射線異物可立即診斷。對透射線異物需咽下混有棉絲的硫酸鋇做掛鋇檢查。對疑有食管穿孔者忌用鋇劑造影,可改用少量碘油造影。

  (七)食管鏡檢查 一般情況用以上方法均可明確診斷。但有咽下痛等癥狀,X線檢查為陰性時,為了除外異物存在,需要在局麻下做一次食管鏡檢查。發現異物則取出,反之可除外食管異物。

  五、治療

  診斷一經確立,立即行食管鏡下異物取出術。這是治療食管異物可靠、有效的方法,而且越早越好,以免發生併發症。若異物存留時間長,局部有感染時,應先用1~2天抗生素和支持療法再進行手術。

  (一)術前準備 要了解患者的一般狀況,有脫水、發熱者應先給予抗生素及輸液等支持治療。還要了解異物的形狀、大小及嵌頓位置,以便選擇長短、粗細合適的食管鏡及適當的異物鉗子。食管上端異物最好選用25~30cm長的食管鏡。一般異物均可選用鱷魚嘴鉗,個別情況視異物的形狀而定。

  (二)麻醉 一般採用1%的卡因局部粘膜表面麻醉。對於精神緊張、異物難取及小兒可採用全身麻醉。全麻時由於食管肌肉鬆弛有利異物取出。但要防止異物脫落滑入下胸部食管或胃內。

  (三)手術方法 患者取仰卧垂頭式。食管鏡沿中線送至杓狀軟骨下方,粘膜呈方射狀孔隙處即為食管入口。由於環咽肌收縮使食管入口甚緊,食管鏡通過此處最為困難。應保持中線慢慢送入,切忌使用暴力,以免損傷食管或穿透梨狀窩。在食管鏡內看到食物渣、鋇劑和膿液等時就應仔細觀察,往往該部位就是異物存留處。將覆蓋物小心吸出或取出,充分暴露異物,觀察異物位置及周圍情況。尖銳異物常易損傷食管粘膜。若異物與食管鏡前端有一定距離,夾住異物后可將食管鏡輕輕送下,使之靠近異物,然後將食管鏡連同異物鉗一起取出。

  有作者報告用Foley管取食管異物。方法是先將Foley管送至異物下方,用水充滿附在該管末端的水囊,再將管子徐徐拉出。讓水囊托著異物上行,到咽部后再取出或吐出。此法適用於用鉗子不便取出的較大光滑異物。

  近年來還有作者用冷光源纖維食管鏡或胃鏡取食管異物。該鏡優點為:①鏡體軟、細,病人痛苦小易於接受;②冷光源照明亮度高;③鏡體可彎曲,患者亦可變動體位,便於異物取出。

  但是從纖維食管鏡的構造及鉗子種類和性能看,遠不能適應所有異物手術的要求。因此,硬質食管鏡目前仍為取異物的主要手段。
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