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精索靜脈高位結紮術

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精索靜脈曲張高位結紮術

1 精索靜脈高位結紮術 -一、概述

  精索靜脈曲張是男子常見病。正常普通人群發病率約15%,而不育人群發病率約35%,動物實驗和臨床研究表明精索靜脈曲張會引起進行性的睾丸功能衰退。75%~85%的精索靜脈曲張患者會引起繼發不育。精索靜脈結紮術是目前治療男子不育最常見的手術。

  精索靜脈結紮術可使60%~80%患者的精液質量改善,術后受孕率為20%~60%,還能提高不育症伴血清睾酮下降患者的血清睾酮水平(Su et al,1995)。一組隨機研究表明,兩組精索靜脈曲張患者,手術組一年後的受孕率為44%;而非手術組為10%(Madgar et al,1995)。手術效果與精索靜脈曲張的程度有關。重度精索靜脈曲張手術后精液質量改善明顯,但受孕率與輕度曲張手術后無明顯差異。估計與重度靜脈曲張術前影響精液質量更為明顯有關。有資料顯示,手術越早,效果越好,並且可以減少精索靜脈曲張對睾丸功能的進一步損害。精索靜脈曲張複發、睾丸動脈損傷、術后水腫等併發症均會影響手術效果。

2 精索靜脈高位結紮術 -二、適應證

  精索靜脈曲張不一定都影響生育力。精索靜脈結紮術主要用於治療不育患者。精索靜脈曲張對生育的影響與病程有關,因此主張早期手術,最大程度地減少精索靜脈曲張對生育力的影響,特別是無癥狀的精索靜脈曲張,很少引起病人的重視,可能因為出現不育才要求治療。精索靜脈曲張手術治療的適應證無統一的標準,原則上有以下幾點:

  1、精索靜脈曲張伴不育者;

  2、重度精索靜脈曲張患者;

  3、雙側精索靜脈曲張患者;

  4、輕、中度精索靜脈曲張辦精液質量異常或癥狀明顯(如墜脹、疼痛)或睾丸縮小、質地變軟著。

  5、青少年患者只限於嚴重精索靜脈曲張、癥狀明顯(持續疼痛)和同側睾丸發育遲緩、體積縮小者。

3 精索靜脈高位結紮術 -三、術前準備

  1、精液分析,了解是否存在生精抑制;

  2、省直內分泌及抗精子抗體等檢查,了解有無其他因素引起精液異常;

  3、清潔手術野皮膚;

  4、採用腰麻或硬脊膜外麻醉者術前應常規禁食、禁飲。

4 精索靜脈高位結紮術 -四、手術方法及步驟

  (一)精索內靜脈高位結紮術

  精索內靜脈高位結紮術是治療精索靜脈曲張的精典術式,其理論基礎是精索靜脈曲張存在血液反流,利用高位結紮可有效地阻止這種反流。通常採用經腹股溝或經腹膜后兩種途徑。

  腹股溝進路:

  1、仰卧位,腹股溝上方斜切口;

  2、切開腹外斜肌鍵膜、提睾肌,打開腹股溝管,遊離精索靜脈叢,仔細分離精索靜脈的每一支,通常是3~4支;

  3、提起曲張的精索靜脈,分別予以雙重結紮,中間一段予以切除,注意保護輸精管、睾丸動脈及淋巴管。

  4、確定無靜脈漏扎后,還納精索,縫合提睾肌筋膜、腹外斜肌鍵膜,重建外環口(僅可容小指),縫合皮膚。

  腹膜後進路:

  1、仰卧位,內環處作用3~5cm長切口;

  2、切開腹外斜肌鍵膜,鈍性分離腹內斜肌和腹橫肌、腹橫筋膜。

  3、向內側推開腹膜,現露精索血管,推腹膜時注意勿將精索一起推向內側,引起尋找精索靜脈困難。粗大的精索內靜脈常為一支,也可多達3~4支。

  4、仔細分離每一條靜脈,雙重結紮,切除中間一段。注意保護精索動脈,盡量避免損傷或被扎。

  5、檢查無靜脈漏扎,分層關閉切口。

  (二)外環下精索靜脈顯微解剖結紮術

  精索靜脈外環下低位結紮,過去認為這一水平靜脈太多,難以保證蔓狀靜脈叢內的梭魚靜脈均被結紮,近年來顯微外科技術的應用使這一問題得以解決。理論上通過低位結紮可阻斷所有與精索內靜脈有吻合的靜脈,並且可以同時處理精索內靜脈系統以外的靜脈。顯微解剖技術可以保證結紮效果而又不損傷動脈、淋巴管。

  1、硬脊膜外麻醉或局部麻醉,腹股溝外環下做3cm左右長切口。

  2、分離提起精索,解剖分離精索至陰囊,將睾丸提出切口外。

  3、在手術顯微鏡或手術放大鏡協助下,分別結紮所有的精索外靜脈。若睾丸引帶處有擴張的引帶靜脈,亦予以結紮。

  4、還納睾丸,提起精索,切開提睾肌及精索內外筋膜,提睾肌靜脈如有擴張予以結紮,注意保護淋巴管,分離精索內靜脈,予以雙重結紮,切除中間一段。小心保護睾丸動脈、淋巴管及神經。保留輸精管營養血管,輸精管周圍的靜脈擴張,如直徑大於1mm,亦應予以結紮。最後僅剩下睾丸動脈、淋巴管、輸精管及伴行的營養血管,以及直徑小於1mm的細小靜脈。

  5、檢查無漏扎靜脈,還納精索,縫合提睾肌筋膜和切口。

  (三)精索靜脈曲張幾種轉流手術

  精索靜脈轉流術是在精索靜脈於內環處高位結紮術同時在圓口附加的血管轉流吻合術,該手術遵循血流動力學學說,有利於改善睾丸內環境的微循環灌注不良狀態;防止血液倒流;促進血液迴流;增加動脈血灌注;對生精受損的睾丸有恢復和保護作用,從而改善精液質量,提高生育力和雄激素水平。近年來該手術越來越被從事男科學外科醫師重視。經過多年來術後效果的觀察對比實為一種安全、可靠、可以廣泛應用的顯微外科技術,對提高不育症的生育能力有很大的幫助。

  (四)精索靜脈曲張高位結紮+血管流轉術

  1、適應證 ①所有適合精索靜脈高位結紮手術者。②不育症:精液檢查精子數少或死亡率高者,個別無精子症睾丸容積接近正常者。

  2、術前準備 ①患者大隱靜脈曲張者不適合選擇大隱靜脈分支吻合流轉。②取患者精液常規化驗,留作術后對照。

  3、手術要點 根據曲張靜脈的曲張程度和手術操作難易去選擇往哪支血管轉流:①三度曲張對於精子影響重者選擇腹壁下靜脈加髂外靜脈轉流術。②曲張較輕對精子影響較大者採用腹壁下靜脈轉流。③曲張較輕對精子影響小者採用腹壁淺靜脈轉流;精索血管轉流選擇血管支應以口徑相近,血管血液流速量大、彈性較好的主幹或分支;採用顯微外科技術操作。

  4、手術步驟 ①體位與切口:平卧位,經腹股溝管近內環處切口長約3~5cm。②麻醉:1%利多卡因局部浸潤或硬膜外麻醉。

  5、程序 ①腹壁淺靜脈位於切口下淺筋膜淺層口徑約2~3mm。腹壁下靜脈位於內環內側腹橫肌與腹橫筋膜之間魚腹壁下動脈以兩分支狀態伴行口徑約2~4mm。手術操作時要注意保留腹壁淺靜脈。一旦腹壁下靜脈條件不允許或肥胖患者多選擇淺靜脈;②選擇腹壁下靜脈轉流時使吻合口位於精索與腹外斜肌筋膜之間空隙;③選擇腹壁淺靜脈流轉時吻合口位於淺筋膜深層與腹外斜肌筋淺層間隙,防止靜脈受壓;④精索靜脈近心端與髂外靜脈吻合時手術較複雜。切口稍大近心端與髂外靜脈端側吻合;用三翼血管鉗夾住吻合,用7-0無損傷縫合線縫6針;⑤吻合完后要擠壓陰囊精索,檢查是否通暢並促進迴流,以防血栓形成。

  6、術后併發症 一般無任何併發症,術后卧床3天,陰囊高位托起,每天多次輕揉患側陰囊以促進血液迴流防止靜脈血栓形成。

腹腔鏡手術

  腹腔鏡鏡技術治療,創傷小,恢復快,而且腹腔鏡下可確切高位結紮精索內靜脈,尤其適用於雙側病變時可同時結紮雙側靜脈,並可以分離出精索內動脈,對保護睾丸附睾功能有一定作用。精索內靜脈-腹壁下靜脈、精索內靜脈-髂外靜脈、精索內靜脈-旋髂淺靜脈轉流術等各種轉流手術,因有靜脈側支循環重新建立、吻合口漏、血栓形成、吻合口堵塞等併發症,且技術要求高,不臨床常用。精索精脈曲張治療后,精液改善率可達50%-80%,恢復生育能力為30%-50%。

5 精索靜脈高位結紮術 -五、併發症

  精索靜脈結紮術后常見的併發症主要有術后水腫、睾丸動脈損傷和精索靜脈曲張複發。

  1、水腫 精索靜脈結紮術后水腫是最常見的併發症,發生率為3%~33%,平均為7%,淋巴管損傷或被結紮是引起水腫的主要原因。

  2、睾丸動脈損傷 術后睾丸萎縮或精子缺乏,多數是由於手術時結紮或損傷睾丸動脈引起。動物實驗和對人的研究表明,睾丸動脈結紮會很大程度地引起睾丸損害,尤其是不育症患者。

  3、精索靜脈曲張複發 精索靜脈結紮術后複發率為0.6%~45%。最常見於青少年患者。由於技術或解剖的因素,漏扎或不能同時處理精索內靜脈系統的以外靜脈,多數引起複發。外環下途徑應用顯微解剖技術處理所有的靜脈,複發率較低。

6 精索靜脈高位結紮術 -六、術后處理

  術后給予適量口服抗生素,一般無需止痛藥。重度精索靜脈曲張分離結紮血管后注意有無滲血,術后抬高陰囊既可減少水腫發生,又有利於癥狀消失。2~3天後可以恢復輕微工作或活動。

7 精索靜脈高位結紮術 -七、關於術后選擇內褲的預防護理

  選擇能預防陰囊下墜和通風散熱的的囊袋內褲,有醫生和專家建議經常穿緊身內褲或用陰囊托預防陰囊下墜。 

  1)不要穿緊身內褲 目前市面上的所有傳統內褲前面都是雙層的,將男人的寶貝緊緊包裹著易導致裡面溫度升高,尤其到了夏天使陰囊潮濕久了易得濕疹等皮膚疾病。雖然預防了陰囊下墜,但卻導致陰囊溫度上升,更不利疾病的預防和手術后的恢復改善。 

  2)使用陰囊托 陰囊托可以起到預防陰囊下墜和通風透氣的效果,唯一的不方便是穿戴。 

  基於以上兩種改善方法都不能很好的滿足精索靜脈曲張的預防和護理

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