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糖尿病神經病變

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糖尿病神經病變(diabetic neuropathy)是糖尿病最常見的慢性併發症之一,病變可累及中樞神經及周圍神經,後者尤為常見。其中遠端感覺神經病變是最常見的病變,占所有糖尿病神經病變的50%以上。

1 糖尿病神經病變 -病因與發病機制

糖尿病神經病變的病因及發病機制目前尚不完全清楚,學者們認為是多因素的。近年研究認為,糖尿病神經病變的發生與下列因素有關。  

(一)遺傳因素   

(二)缺血及缺氧性因素  

 (三)氧化應激:  

 (四)多元醇通路過度活躍  

 (五)晚期糖基化終末產物(AGE)-AGE受體-核因子(AGE-RAGE-NF-KB)  

 (六)蛋白激酶C( PKC) 的激活:  

 (七)必需脂肪酸代謝異常  

 (八)神經生成營養因子:包括神經生長因子(NGF)、IGF-1等。  

 (九)綜合發病機制假說:以上信息綜合后糖尿病神經病變的發病機制模型。高血糖通過影響神經微血管舒張而導致神經血流減少與血液粘滯度增加。微血管的收縮緊張性增加,舒張性減弱。加上微血管血流減少,可增強粘連分子的表達,損害血液-神經屏障,生成過氧化物根,並且激活PKC和NF-KB。接踵而來的是神經內膜缺血和缺氧。結果導致脂解作用增加,高血糖誘導的r-亞麻酸缺乏,AGE生成(AGE-RAGE-NF-KB),多元醇途徑代謝過度活躍,PKC與自動氧化作用以及生長因子缺乏導致了脂質過氧化作用。糖尿病狀態加重了對缺血的炎症反應。HNE特別重要,因為它能夠導致神經元、神經元附屬物與支持細胞的凋亡。此圖是經過簡化的。導致神經病變的發病機制是錯綜複雜的。大部分可能的發病機制都是交錯的,不同機制之間之間存在著重要的相互作用與協同作用。

2 糖尿病神經病變 -糖尿病神經病變如何分類?

糖尿病神經病變是糖尿病在神經系統發生的多種病變的總稱。是糖尿病三大併發症之一,比糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病發病率高,癥狀出現早。儘管臨床上對此認識已久,但至今關於病因、發病機理尚未完全闡明,分類至今缺乏一致意見,有按解剖學分類,有按病變部位分類,有按發病機理分類,也有按治療結果分類等等。國內上海醫科大學按神經解剖分類如下:
  (1)周圍神經病變。見於:①對稱性周圍神經病變;②不對稱性周圍神經病變;③神經根病變。
  (2)植物神經病變。見於:①心血管系;②泌尿生殖系;③胃腸系;④瞳孔;⑤皮膚組織如汗腺。
  (3)顱神經病變。
  (4)脊髓病變。見於:①糖尿病性假脊髓癆及后側索硬化症候群;②急性血管綜合征。
  (5)腦部病變。見於:①慢性腦血管硬化;②急性腦血管意外;③大腦功能紊亂;④糖尿病昏迷所致的腦部病變(酮症酸中毒、高滲非酮症性糖尿病昏迷等);⑤糖尿病性腦病。
  (6)糖尿病性肌營養不良症(或稱肌萎縮)。
  (7)糖尿病孕婦產下的嬰兒神經病變。

3 糖尿病神經病變 -糖尿病周圍神經病變有哪些臨床表現?

臨床上糖尿病周圍神經病變,最常累及的有股神經、坐骨神經、正中神經、橈神經、尺神經、腓腸神經及股外側皮神經等。早期癥狀以感覺障礙為主,但電生理檢查往往呈運動神經及感覺神經均有累及。臨床呈對稱性疼痛和感覺異常,下肢癥狀較上肢多見。感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發熱、觸電樣感覺,往往從遠端腳趾上行可達膝上,患者有穿襪子與戴手套樣感覺。感覺障礙嚴重的病例可出現下肢關節病及潰瘍。痛呈刺痛、灼痛、鑽鑿痛,似乎在骨髓深部作痛,有時劇疼如截肢痛呈晝輕夜重。有時有觸覺過敏,甚則不忍棉被之壓,須把被子支撐起來。當運動神經累及時,肌力常有不同程度的減退,晚期有營養不良性肌萎縮。周圍神經病變可雙側,可單側,可對稱,可不對稱,但以雙側對稱性者多見。 

  周圍神經病變在體征方面有:①跟腱反射、膝腱反射減弱或消失;②震動覺減弱或消失;③位置覺減弱或消失,尤以深感覺減退為明顯。

4 糖尿病神經病變 -糖尿病植物神經病變在心血管系有何表現?

(1)早期休息時心動過速,心率90~100次/分,有的達130次/分。此種心率增快較固定,且不受或少受呼吸、體位等植物神經調節。
(2)體位性低血壓,當病人從卧位起立時,收縮壓下降大於4.0kPa(30mmHg)和(或)舒張壓大於2.7kPa(20mmHg),為糖尿病植物神經病變中晚期表現,此時病人常感頭暈、軟弱、視力障礙,或易昏倒,甚則發生休克。體位性低血壓有時與其它植物神經病變並存,如下肢無汗,上身大汗淋漓,下肢寒冷,上肢多汗,病人常既惡寒又怕熱。
(3)無痛性心肌梗塞是心血管系植物神經病變最為嚴重症候群,由於植物神經損害,即使嚴重的心肌缺血而無心絞痛發作,約40%的糖尿病心臟病出現無疼痛性心肌梗塞,可導致嚴重心律紊亂、心力衰竭、心源性休克,甚則猝死。

5 糖尿病神經病變 -心血管系植物神經功能檢查常用的方法有哪些?

  (1)休息時心率。心血管系植物神經病變休息時心率多大於90次/分。
  (2)深呼吸時每分鐘心率差。病人平卧位,先訓練每分鐘深呼吸六次,記錄Ⅱ導聯心電圖上單次深吸及深呼時最大與最小的心搏間距(R—R間期),分別計算深呼及深吸時每分鐘心率的差(呼吸差),正常人50歲以下呼吸差大於15次/分,50~60歲大於10~15次/分,若小於10次 /分為異常。
  (3)乏氏動作反應指數。囑病人深吸氣后掩鼻閉口用力作呼氣動作,即乏氏動作15秒,然後放鬆自然呼氣10秒,同時記錄心電圖,測定在乏氏動作后最大的R—R間期與乏氏動作時最小的R—R間期的比值,為乏氏動作反應指數。正常人應大於或等於1.21,若小於或等於1.10為異常。
  (4)立卧位時每分鐘心率差。記錄平卧位Ⅱ導聯心電圖后,於5秒鐘內迅速立起,並繼續記錄心電圖。測定立位時與卧位時R—R間期,計算出立位與卧位時每分鐘心率之差(立卧差)。正常大於15次/分,若小於15次/分為異常。
  (5)站立后第30次與第15次心搏R—R間期比值(30/15比值)。正常人30/15比值大於或等於1.03,若小於1.03為異常。
  (6)體位性低血壓試驗。從卧位起立前後測血壓差,可反映心血管系交感神經功能,已如前述。
  上述指標中以呼吸差、立卧差,乏氏動作反應指數及30/15比值較敏感。凡60歲以下糖尿病患者,若靜息卧位心率大於90次/分、呼吸差小於10次/分,立卧差小於15次/分、乏氏動作反應指數小於1.21,30/15比值小於1.03,結合臨床可考慮糖尿病心血管植物神經功能損傷。

6 糖尿病神經病變 -糖尿病植物神經病變在泌尿生殖系有哪些表現?

  (1)陽痿。糖尿病性陽痿與骶髓植物神經障礙有關,其患病率國外報告約40%~50%,糖尿病性陽痿起病較緩,呈進行性,持續性加重,與精神性陽痿不同,臨床應加以鑒別。
  (2)不育症。由於膀胱內括約肌鬆弛而射精反回入膀胱,伴以陽痿,故常不育。40歲以下女性患者約38%出現月經紊亂,為發生不育症的另一原因。
  (3)神經源膀胱。由於糖尿病神經病變累及支配膀胱的副交感神經(骶髓2、3、4)及交感神經 (胸髓第11、12及腰髓第1、2對),故引起排尿反射異常,膀胱收縮肌力減弱,以致尿瀦留及膀胱擴大,有時被誤認為子宮腫瘤而行剖腹探查術。當膀胱容量超過1000mL以上可出現尿失禁,發生尿淋漓不盡,患者感少腹脹痛、尿頻、尿急、尿痛而無力排尿,十分痛苦。由於長期殘餘尿易致尿路感染,加重腎功能的損害,甚至發生腎功能衰竭。

7 糖尿病神經病變 -植物神經病變在胃腸系有什麼表現?

  目前有關胃腸植物神經病變的研究較少,其主要表現有以下幾個方面:
  (1)食道呈低張狀態,原發性蠕動減弱或消失,排空延遲,收縮力減退,一般無癥狀,嚴重時偶有吞咽困難。
  (2)胃張力低下,胃擴張及胃蠕動減弱,多數人無癥狀,少數病人因胃張力減低,胃內容物排空遲緩,以致胃擴張,出現上腹不適,食慾減退,食后腹脹,甚則噁心嘔吐。
  (3)膽囊張力低下,收縮力較低。
  (4)便秘與腹瀉,由於慢性失水,糖尿病人大多有便秘,但也有少數病人發生腹瀉,每日數次至20餘次,大便水樣,無膿血,培養等檢查無感染的證據。此種腹瀉尤以餐后、黎明前或半夜為多,嚴重者可呈大便失禁。病人極度消瘦,似惡病質。

8 糖尿病神經病變 -植物神經病變的其他臨床表現有哪些?

  (1)汗腺分泌異常。糖尿病植物神經病變患者往往感下肢寒冷,上半身、頸、頭部常呈代償性多汗,尤其運動后或在溫暖環境中易出汗,有時誤診為低血糖症。有的病人進食時頭頸等上身多汗,甚則大汗淋漓。
  (2)血管運動調節異常。由於植物神經功能紊亂,皮膚內血管對溫度反射性收縮與舒張的調節失常,此種病人受冷刺激時下肢及足感覺刺痛,受熱刺激時不易引起血管舒張而發汗。當交感神經完全損傷時,血管擴張,故腳趾常暖於手指,血管長期擴張,收縮張力低下時通透性增加,易發生水腫。
  (3)瞳孔調節失常。兩側常不對稱,不等大,有時一側或兩側呈不等的痙攣縮小。尤其在黑暗處,對光反射消失或減弱。

9 糖尿病神經病變 -糖尿病常見的顱神經病變有哪些?

  據報道12對顱神經中除嗅、舌下神經外,其餘10對神經均可受損,其中最常累及者為視神經、動眼神經及外展神經,一般為雙側對稱性,也有單側性,表現為視力障礙、復視等癥狀。眼底檢查呈乳頭炎或視神經乳頭萎縮。當第Ⅲ(動眼)神經累及時常影響交感神經而瞳孔調節失常,有痙攣性散瞳與對光反射消失,甚而發生阿羅瞳孔,上眼瞼常下垂,眼球外斜。

10 糖尿病神經病變 -糖尿病神經病變如何治療?

  由於糖尿病本身及神經病變的病因及發病機理不明,因此糖尿病神經病變至今缺乏特異性病因療法。目前治療措施有:
  (1)嚴格控制糖尿病是治療本症的基本原則。近年國外運用胰島素泵嚴格控制血糖對神經病變的防治已獲較好的療效。
  (2)藥物治療。以往多年試用大量多種B族維生素包括B1、B2、B6、B12及複合維生素B大都無效。近年多選用下列藥物治療:醛糖還原酶抑製劑、肌醇、甲基B12。
  (3)對症治療。包括:①物理療法。針對麻木及疼痛,可採用溫水浴、溫熱療法、按摩、針灸治療,可有一定療效。②鎮痛劑。常用的有醯胺咪嗪、苯妥英納、氟奮乃靜、阿密替林等。③止瀉劑。鞣酸蛋白、次碳酸鉍、中藥健脾溫腎止瀉劑。針灸治療對糖尿病性腹瀉療效較好。④神經源性膀胱。可試用恥骨上按摩,每3~4小時鼓勵自動小便;較重者給氨甲醯膽鹼 0.25mg,皮下注射,有一定療效;必要時應留置導尿、膀胱沖洗。⑤胃腸低張狀態可予胃復安5~10mg,每日3~4次。⑥體位性低血壓可予9α-氟氫化可的松0.1~0.3mg,每日一次,起床或起立時應緩慢進行。⑦陽痿。可肌注絨毛膜促性腺激素或睾酮,中藥補腎劑有一定療效。

11 糖尿病神經病變 -糖尿病性周圍神經病變中醫如何治療?

  (1)中醫辨證論治
  ①氣血虧虛
  【主症】四肢麻木疼痛,抬舉無力,可見肌肉瘦削,面色萎黃無華,唇甲淡白,多汗或少汗,神疲倦怠,少氣懶言,心慌氣短頭暈,舌質淡苔白,脈細弱。
  【治則】調補氣血
  【方葯】黃芪桂枝五物湯加減:黃芪30g,桂枝10g,白芍15g,當歸12g,秦艽10g,桑枝10g,牛膝15g。
  ②氣滯血瘀
  【主症】四肢麻木伴有郁脹疼痛,或痛如錐刺,按之則舒,肌膚甲錯,面色晦暗,口唇發紫,舌質可見紫色瘀斑、舌苔薄偏干,脈澀。
  【治則】行氣活血通絡
  【方葯】四逆散合桃紅四物湯加減:柴胡10g,枳殼實各10g,白芍15g,甘草6g,地黃15g,川芎15g,當歸12g,桃仁10g,紅花10g,丹參30g。
  ③肝腎虧虛
  【主症】四肢麻木或酸痛,或有肌肉瘦削,或有顫抖,筋惕肉,步履踉蹌,伴腰酸腿軟,頭目眩暈,爪甲枯脆,齒搖發脫,舌紅少苔,脈沉細。
  【治則】補肝益腎 宣痹和絡
  【方葯】虎潛丸加減:龜板10g,黃柏10g,知母10g,熟地12g,當歸10g,白芍15g,鎖陽10g,木瓜30g,虎骨12g,狗脊15g,牛膝15g。
  ④濕熱阻絡
  【主症】下肢麻木伴有灼熱疼痛感,或局部CA66紅腫脹,患肢捫之發熱,甚則兩足喜踏涼地,舌質黯、苔黃白而膩,脈弦數或濡數。
  【治則】清熱利濕活血
  【方葯】加味二妙散加減:蒼朮10g,黃柏10g,牛膝15g,當歸12g,防己10 g,薏仁30g,龜板10g,黃芩10g,茯苓15g,澤瀉10g,秦艽10g。
  (2)經驗方
  桂枝加術附湯加減:桂皮6g,芍藥10g,乾薑6g,白朮6g,甘草5g,大棗4枚,水煎服,日一劑。
  濟生腎氣丸:熟地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、炮附子、桂枝、牛膝、車前子。( 《濟生方》)
  據日本報道:運用桂枝加術附湯合八味丸、濟生腎氣丸治療糖尿病周圍神經病變,獲得較好的療效。動物試驗表明八味丸、濟生腎氣丸均有抑制大白鼠晶狀體醛糖還原酶活性的作用。
  經驗方:菟絲子15g,枸杞子10g,補骨脂10g,全蠍4g,元胡10g,桃仁10g,牛膝15 g,桂枝6g,白芍15g,白朮10g,荔枝核30g,水煎服,每日一劑。適用於腎虛血瘀型,症見小腿、足背疼痛麻木,雙足發涼舌胖暗。(《北京中醫》)
  止消活絡經驗方:太子參15g,狗脊、川斷、牛膝各12g,木瓜、白芍各30g,山萸肉、皂刺、祁蛇、川芎各10g,細生地、元參各20g,桃仁、全蠍各6g,水煎服,每日一劑。適用於肝腎氣陰兩虛,筋脈失養證型者。
  (3)針刺治療
  主穴:脾俞、腎俞、肺俞、足三里、三陰交。配穴:下肢麻木疼痛加承山、承筋、委中、陽陵泉等穴,上肢麻木疼痛加曲池、手三里。手法:平補平瀉,針刺得氣后留針20~30分鐘,每日或隔日一次。

  糖尿病脊髓神經病變中醫如何治療?
  (1)濕熱浸淫
  【主症】肢體拘急麻木,感覺異常,或有痿弱無力,身熱肢困,頭重如裹,胸脘痞悶,大便粘濁不爽,小便赤澀熱痛,舌質紅、舌體大苔黃膩,脈滑數。
  【治則】清熱燥濕
  【方葯】加味二妙散加減:蒼朮10g,黃柏10g,牛膝15g,當歸10g,龜板10 g,防己10g,萆15g。
  (2)瘀血阻滯
  【主症】四肢軟弱無力,或麻木不仁,或拘緊攣急,屈伸不利,肌膚甲錯,唇青舌紫或舌見瘀斑,脈遲而澀滯。
  【治則】活血化瘀
  【方葯】桃紅四物湯加減:桃仁10g,紅花10g,地黃、川芎各15g,當歸12g ,白芍15g,黃芪15g,牛膝15g。
  (3)肝腎虧虛
  【主症】雙側或單側下肢感覺障礙,或痛覺消失,或下肢屈伸不利,或痿廢不用,肌膚麻木,腰背痿軟,頭暈耳鳴,遺精滑泄,陽痿不育,或月經不調,舌淡紅少苔,脈沉細或細數。
  【治則】滋補肝腎
  【方葯】虎潛丸加減:龜板10g,黃柏10g,知母10g,熟地15g,當歸12g,白芍15g,鎖陽10g,虎骨10g,牛膝15g,鹿角膠12g。

  糖尿病心血管系植物神經病變中醫如何治療?
  1 心氣虛損
  【主症】心悸不寧,面色白,胸滿少氣,神疲乏力,口唇淡白,手足不溫,善欠或太息,自汗懶言,舌質淡紅,苔薄白,脈細弱。
  【治則】養心益氣 安神定志
  【方葯】五味子湯加減:五味子10g,麥冬10g,黃芪15g,人蔘10g,酸棗仁 12g,柏子仁10g,合歡皮15g,炙甘草6g。
  2 心陰不足型
  【主症】心悸煩躁,頭暈目眩,顴紅耳鳴,口乾咽癢,失眠多夢,低熱盜汗,舌紅少苔或光剝,脈細數。
  【治則】滋陰降火 寧心安神
  【方葯】天王補心丹。組成:人蔘6g,玄參15g,丹參30g,茯苓12g,五味子10g ,遠志10g,桔梗10g,當歸12g,天冬12g,麥冬12g,生地15g,柏子仁10g,酸棗仁12g。
  3 心血不足
  【主症】心悸怔忡,面色不華,心悸不寐,手足乏力,精神不振,唇淡爪白,舌質淡、苔薄白,脈細而弱。
  【治則】養心補血 安神定志
  【方葯】歸脾湯。組成:黃芪15g,茯神10g,白朮10g,龍眼肉12g,人蔘9g ,甘草6g,木香10g,當歸10g,遠志10g,酸棗仁12g。
  (4)痰濁阻滯
  【主症】心悸短氣,心胸痞悶脹滿,痰多,食少腹脹,或有噁心,舌苔白膩或滑膩,脈弦滑。
  【治則】理氣化痰 寧心安神
  【方葯】導痰湯加減。組成:半夏10g,橘紅10g,茯苓12g,南星6g,枳實殼各10g,甘草6g,酸棗仁12g,遠志10g,柏子仁10g,菖蒲10g,鬱金10g。
  (5)心血瘀阻型
  【主症】心悸氣短,胸悶脅痛,重則痛引肩臂,面唇紫暗,四肢逆冷,口乾咽燥,舌質青,或見瘀點,或紫絳,苔白或黃,脈澀或結代。
  【治則】行氣活血 化瘀通絡
  【方葯】血府逐瘀湯加減。組成:當歸12g,生地12g,桃仁10g,紅花10g,枳殼實各10g,赤芍15g,柴胡10g,甘草6g,桔梗6g,川芎12g,牛膝12g,丹參30g。

  糖尿病顱神經病變中醫如何辨證治療?
  (1)氣虛血瘀
  【主症】體倦乏力,面色白,視物昏蒙,或有復視,眼瞼下垂,舌胖暗,苔白,脈沉細。
  【治則】益氣活血
  【方葯】補陽還五湯加減:黃芪30g,赤芍15g,川芎15g,當歸尾12g,地龍 12g,僵蠶10g,菊花10g,谷精草10g。
  (2)肝腎虧虛
  【主症】視力下降,或視物模糊,或兩目乾澀,或復視,腰膝酸軟,眩暈耳鳴,舌淡暗,苔白,脈沉細。
  【治則】滋補肝腎 兼以活血
  【方葯】杞菊地黃丸加減:菊花10g,枸杞10g,山萸肉15g,澤瀉10g,山藥 15g,丹皮10g,熟地12g,丹參30g,當歸12g,川芎12g,茯苓10g。

12 糖尿病神經病變 -糖尿病腦病中醫如何辨證治療? 

  急性病變詳見糖尿病性腦血管病章,慢性病變可按以下辨證論治:
  (1)肝鬱氣滯
  【主症】情志不舒,終日思慮,或急躁易怒,不欲飲食,胃脘脹悶,舌質紅,苔薄白,脈沉弦。
  【治則】疏肝理氣
  【方葯】柴胡疏肝散加減:柴胡10g,陳皮10g,香附10g,枳殼實各10g,川芎10g,芍藥15g,佛手10g,木香10g,炙甘草6g。
  (2)濕痰阻竅
  【主症】精神抑鬱,表情獃滯,胸脅脹滿,健忘嗜睡,口流痰涎,舌苔白膩,脈沉滑。
  【治則】豁痰開竅
  【方葯】導痰湯加減:陳皮10g,半夏、茯苓、枳實各10g,膽南星6g,菖蒲 10g,遠志10g,甘草6g。
  (3)氣鬱血虛
  【主症】精神恍惚,或有幻覺、囈語,善驚或焦慮,胸悶急躁,虛煩不眠,舌質淡,脈弦細。
  【治則】理氣和血
  【方葯】逍遙散加減:當歸10g,白芍15g,柴胡10g,茯苓12g,白朮10g,丹皮10g,梔子10g,甘草6g,薄荷3g。
  (4)腎氣不足
  【主症】頭暈目眩,耳鳴耳聾,健忘,思想不集中,時有心煩易怒,腰膝軟,舌淡紅少苔,脈細。
  【治則】補腎益氣。
  【方葯】河車再造丸。組成:龜板10g,杜仲10g,牛膝12g,生地15g,人蔘 10g,天冬10g,麥冬10g,黃柏10g,紫河車15g。

13 糖尿病神經病變 -診斷鑒別

  (一)糖尿病神經病變的臨床診斷  
包括三個步驟:1.糖尿病的診斷。2.神經病變的診斷。3.神經病變與與糖尿病關係的確定。臨床上,不論糖尿病病程的長短,均應考慮糖尿病性神經病變可能。根據病史,典型的臨床表現,典型病例診斷較容易,必要時可行神經功能測定。在糖尿病患者發生的神經病變不能輕易地認為都是糖尿病神經病變,其他原因引起的神經病變也可以並存在糖尿病患者身上。由於糖尿病性神經病變的臨床表現、實驗室檢查與特殊檢查均缺乏特異性。所以,糖尿病神經病變的診斷必須有糖尿病證據;根據臨床表現及有關實驗室檢查有糖尿病神經病變的證據;除外其他原因引起的神經病變后才可確診,並根據病變累及的神經類型和部位進行分型。[3]
  (二)、鑒別診斷:  
1.對稱性周圍神經受損:應注意與中毒性末梢神經病變、感染性多發性神經根炎等鑒別。前者常有藥物中毒或農藥接觸史,疼痛癥狀較突出。後者常急性或亞急性起病,病前多有呼吸道或腸道感染史,表現為四肢對稱性弛緩性癱瘓,運動障礙重,感覺障礙輕,1~2周後有明顯的肌萎縮。腦脊液蛋白定量增高,細胞數正常或輕度增高。
  2.非對稱性周圍神經損傷:應注意與脊髓腫瘤,脊椎骨質增生壓迫神經等病變鑒別,相應節段脊椎照片或CT、MRI有助於診斷。
  3.腹瀉應注意與胃腸道炎症、腫瘤等鑒別:糖尿病腹瀉水樣便多見,無粘液膿血,腹瀉前可有痙攣性腹痛伴腸鳴增多,排便后癥狀可好轉,大便常規及培養無炎性成分及細菌生長。必要時腸鏡等檢查有助於鑒別。
  4.心臟自主神經功能紊亂應與其他心臟器質性病變鑒別,但後者無糖尿病史,血糖正常而常存相應病的病狀及體征。[4]

14 糖尿病神經病變 -治療與預防

  (一)糖尿病的控制:DCCT和UKPDS的研究已證實,嚴格控制血糖可預防和延緩糖尿病神經病變的發生,並防止其進一步進展惡化。控制血糖的同時也應注意注意血脂、血壓等達標,還要控制吸煙等。
  (二)針對糖尿病神經病變發病機理的治療:  
1.抗氧化藥物 此類藥物通過阻抑神經內氧化應激狀態,增加營養神經血管的血流量,加快神經傳導速度,增加神經Na+ - K+ - ATP酶活性等機制,改善糖尿病周圍神經病變的癥狀。α - 硫辛酸是丙酮酸脫氫酶系的輔助因子,也是目前較臨床常用一種抗氧化劑。
  2. 改善神經營養藥物 甲鈷胺為蛋氨酸合成酶輔酶,該酶促進髓鞘的主要成分卵磷脂的合成,與髓鞘、核糖核體膜、線粒體膜、突觸及受體等的功能有關,可促進核酸和蛋白質的合成,改善神經元和施旺氏細胞的代謝合成,促進軸索內輸送和軸索的再生,恢復神經鍵的傳達延遲。
  3. 改善神經微循環藥物 主要有血管擴張劑,如血管緊張素轉化酶抑製劑,己酮可可鹼; 抑制血小板聚集藥物如阿司匹林、西洛他唑;活血化瘀類中藥等;前列腺素E可擴血管,減輕血液粘稠度,10~20μg/d滴斗入,2周為一療程,對糖尿病神經病變的麻木、疼痛有一定緩解作用。
  4.醛糖還原酶抑製劑(ARIs) 從原理上講,醛糖還原酶抑製劑通過抑制醛糖還原酶活性,恢復Na+ - K+ -ATP酶活性,減少山梨醇和果糖在周圍神經組織的沉積,可以改善糖尿病神經病變。近20年來,此類藥物逐漸被研究和應用,但由於療效和安全性受到質疑,部分已停止使用或仍處於臨床研究階段。
  5.γ-亞麻酸 神經病變時存在必需脂肪酸代謝紊亂,補充γ-亞麻酸能增加神經內血流,改善神經傳導速度。
  6.其他 包括糖基化終末產物形成抑製藥:氨基胍, C肽、蛋白激酶C抑製劑等,目前尚未進入臨床使用階段。
  (三) 自主神經病變的治療  
1.直立性低血壓:首先,去除導致直立性低血壓的潛在原因。利尿劑、抗高血壓葯、抗心絞痛葯和抗抑鬱葯是最常見的誘因。應注意適當抬高床頭,緩慢起立,穿彈力襪。在癥狀較重的病例中,可能需要藥物治療,首選藥物是9-α-氟氫化可的松0.1~0.3mg/d。該葯因困難引起卧位高血壓而限制其應用。
  2.胃輕癱:少食多餐聯合藥物治療是治療糖尿病胃輕癱的標準方法。多潘立酮(嗎丁啉):多巴胺受體阻滯劑,10mg,3次/d,餐前30分服用。可引起泌乳等不良反應。西沙必利:為全消化道促胃腸動力學藥物,通過刺激腸肌層神經叢,增加乙醯膽鹼釋放而起作用,5mg,3~4次/d。氧氯普胺(胃復安):5~10mg,3次/d,此葯兼有膽鹼能和抗多巴胺能作用,易透過血腦屏障而出現錐體外系反應,不宜長用。紅霉素:通過刺激胃動素釋放和直接興奮胃動素受體,促進胃排空,劑量200~250mg,3次/d。
  3.糖尿病神經原性膀胱:對無力性膀胱可下腹按摩助膀胱排空,較重症尿瀦留可導尿或留置導尿。必要時膀胱造瘺。可應用促進膀胱收縮的藥物,如氨甲醯甲膽鹼,口服,10-30mg/次,2-3次/d。
  4.勃起功能障礙:陽痿患者可採取下列措施:育亨賓,由於價格貴,有效率不高,可以有選擇性地應用。雄激素只有在血液睾酮水平降低時才考慮。海綿體內注射血管活性藥物,真空負壓勃起系統、血管外科治療、陰莖假體插入等均可選用。而且應配合心理治療。
  (四)痛性神經病變的治療:痛性神經病變患者因疼痛嚴重影響生活質量,而且疼痛特點是夜晚加重,所以有效緩解疼痛為治療的關鍵之一。目前針對疼痛發生機制的治療仍被認為是緩解痛性神經病變疼痛癥狀的主要治療。
  1.三環類抗抑鬱葯仍是研究最多治療神經性疼痛的一線藥物。阿米替林(Amitrip tyline)和丙米嗪(Berkomine)應用最為廣泛。
  2.抗抑鬱葯:卡馬西平、苯妥英鈉試驗證實有效緩解痛性神經病變疼痛癥狀,但副作用大,目前少用於臨床。加巴噴丁( Gabapentin)是目前治療糖尿病周圍神經病變引起的疼痛的一線藥物。
  3.阿片類:阿片類麻醉鎮痛葯止痛的原理主要是作用於中樞痛覺傳導通路阿片受體,提高痛覺閾值,使疼痛緩解。最常見的副作用是鎮靜、便秘、噁心和嘔吐及成癮。
  4.局部治療藥物:有的患者疼痛部位相對比較局限,可以採取局部用藥。局部用藥有全身副作用小、與其他藥物相互作用少等優點,因此也是今後止痛藥物的研究方向。如已被FDA 批准上市的利多卡因貼皮劑,以及氯胺酮凝膠、辣椒素軟膏、消心痛噴劑、硝酸甘油貼膜劑等均可以緩解疼痛。 

15 糖尿病神經病變 -糖尿病周圍神經的病變表現

糖尿病會引發哪些神經的病變,病變表現又是什麼呢?彭國光主任認為,根據神經的分類,可集中在三方面。
首先是感覺神經的病變。此神經是糖尿病人中受累最早最多的神經。早期可無明顯癥狀,隨著病情進展,病人有戴手套、襪套樣感覺或有蟻走感、針刺感等。有的對冷、熱、痛的刺激毫無知覺,踩到釘子、玻璃片足受傷卻不覺疼痛,熱水洗腳燙傷后,卻不知道。也有病人感覺皮膚某處火燒火烤、刀割樣痛,但實際上皮膚完好。
運動神經病變后,會出現肌肉萎縮,肌無力,出現面癱、眼瞼下垂、復視甚至癱瘓等。
糖尿病還會引起自主神經的病變。不同的自主神經病變,在臨床上表現也不同,當支配心臟的自主神經病變后,會造成運動時供血不足,嚴重心慌、氣短、頭暈、低血壓,易心跳驟停而猝死。膀胱自主神經病變時,就會有腎臟方面的病症甚至尿毒症。病變蔓延到胃腸和汗腺時,各自又會引發相對部位的病變。在男性,自主神經病變還會引起男性功能障礙。

16 糖尿病神經病變 -糖尿病周圍神經病變治療建議

關於糖尿病周圍神經病變的常用藥物治療方面,彭國光主任給出了如下建議:
首先要控制血糖。積極控制血糖是最重要的,糖尿病病人一定要記住,光治療神經病變,不控制高血糖,就好像救火而不撲滅火源一樣無效。如病人的血糖控制不好時,要及時更改藥物,或儘早使用胰島素。胰島素不但可使血糖下降、代謝紊亂得以糾正,而且也是非常好的神經營養因子,對疼痛性神經病變有良好的治療作用。
其次要改善微循環。積極改善血液循環特別是微循環,提高組織特別是神經細胞的血供及氧供,可促使受損的神經細胞得以修復和再生。比如可用一些活血化瘀的中藥。神經營養藥品的補充也是非常重要的。如維生素B1、維生素B12、神經生長因子等。
當然,治療要對症。對疼痛、腹瀉、姿位性低血壓應採取相應的對症治療措施。

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