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細菌性事物中毒

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細菌性食物中毒(bacterial food poisoning)系指由於進食被細菌或其細菌素所污染的食物而引起的急性中毒性疾病。其中前者亦稱感染性食物中毒,病原體有沙門氏菌、副溶血性弧菌(嗜鹽菌)、大腸桿菌、變形桿菌等;後者則稱毒素性食物中毒。

1 細菌性事物中毒 -簡介

細菌性食物中毒(bacterial food poisoning)系指由於進食被細菌或其細菌素所污染的食物而引起的急性中毒性疾病。其中前者亦稱感染性食物中毒,病原體有沙門氏菌、副溶血性弧菌(嗜鹽菌)、大腸桿菌、變形桿菌等;後者則稱毒素性食物中毒,由進食含有葡萄球菌、產氣莢膜桿菌及肉毒桿菌等細菌毒素的食物所致,

2 細菌性事物中毒 -臨床特徵

 

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細菌性食物中毒的特徵為:
①在集體用膳單位常呈爆發起病,發病者與食入同一污染食物有明顯關係;
②潛伏期短,突然發病,臨床表現以急性胃腸炎為主,肉毒中毒則以眼肌、咽肌癱瘓為主;
③病程較短,多數在2~3日內自愈;
④多發生於夏秋季;根據臨床表現的不同,分為胃腸型食物中毒和神經型食物中毒。
細菌性食物中毒主要常見原因分別是:
生熟交叉污染。如熟食品被生的食品原料污染,或被與生的食品原料接觸過的表面(如容器、手、操作台等)污染,或接觸熟食品的容器、手、操作台等被生的食品原料污染。食品貯存不當。如熟食品在10℃至60℃之間的溫度條件下存放時間應小於2小時,長時間存放就容易引起變質。另外把易腐原料、半成品食品在不適合的溫度下長時間貯存也可能導致食物中毒。食品未燒熟煮透。如食品燒制時間不足、烹調前未徹底解凍等原因,使食品加工時中心部位的溫度未達到70℃。從業人員帶菌污染食品。從業人員患有傳染病或是帶菌者,操作時通過手部接觸等方式污染食品。此外,經長時間貯存的食品食用前未徹底再加熱,中心部位溫度不到70℃以上及進食未經加熱處理的生食品也是細菌性食物中毒的常見原因。

3 細菌性事物中毒 -腸胃型食物中毒

胃腸型食物中毒較多見,以噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉為主要特徵。

【病原學】

 

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引起胃腸炎食物中毒的細菌很多,常見的有下列6種:
(一)沙門氏菌 為腸桿菌科沙門氏菌屬,據其抗原結構和生化試驗,目前已有2000餘種血清型,其中以鼠傷寒沙門氏菌、腸炎沙門氏菌和豬霍亂沙門氏菌較為多見。該菌為革蘭氏陰性桿菌,需氧,不產生芽胞,無莢膜,絕大多數有鞭毛,能運動。對外界的抵抗力較強,在水和土壤中能活數月,糞便中能活1~2個月,在冰凍土壤中能越冬。不耐熱,55℃、1h或60℃、10~20分鐘死亡,5%石炭酸或1:500升汞5分鐘內即可將其殺滅。
  多種家畜(豬、牛、馬、羊)、家禽(雞、鴨、鵝)、魚類、飛鳥、鼠類及野生動物的腸腔及內臟中能查到此類細菌。細菌由糞便排出,污染飲水、食物、餐具以及新鮮蛋品、冰蛋、蛋粉等,人進食后造成感染。致病食物以肉、血、內臟及蛋類為主,值得注意的是該類細菌在食品中繁殖后,並不影響食物的色、香、味。
(二)副溶血性弧菌(嗜鹽菌)為革蘭氏陰性、橢園形、莢膜球杆菌。菌體兩端濃染,一端有鞭毛,運動活潑。本菌廣泛存在於海水中,偶亦見淡水。在海水中能存活47日以上,淡水中生存1~2日。在37℃、pH7.7、含氯化鈉3~4%的環境中生長最好。對酸敏感,食醋中3分鐘即死。不耐熱,56℃、5分鐘即可殺死,90℃、1分鐘滅活。對低溫及高濃度氯代鈉抵抗力甚強。目前已發現本菌有12種菌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。從患者糞便分離出菌株屬於Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,自致病食物分離的菌株90%以上屬於Ⅳ、Ⅴ型。致病性菌株能溶解人及家兔紅細胞,稱為「神奈川」試驗(kanagawa test)陽性。其致病力與其溶血能力平行,這是由一種不耐熱的溶血素(分子量42000)所致。本菌能否產生腸毒素尚待證明。帶魚、黃魚、烏賊、梭子蟹等海產品帶菌率極高,被海水污染的食物、某些地區的淡水產品如鯽魚、鯉魚等及被污染其他含鹽量較高的食物如鹹菜、鹹肉、鹹蛋亦可帶菌。
(三)大腸桿菌為兩端鈍園的革蘭氏陰性短桿菌,多數菌株有周鞭毛,能運動,可有莢膜。體外抵抗力較強,在水和土壤中能存活數月,在陰涼處室內塵埃可存活1個月,含余氯0.2ppm的水中不能生存。本菌屬以菌體(O)抗原分群,以莢膜(K)抗原(A、B、L)和鞭毛(H)抗原分型,目前已發現170多個血清型。本菌為人和動物腸道正常寄居菌,特殊條件下可致病。在大腸桿菌中,能引起食物中毒的菌種有16個血清型,亦稱為致病性大腸桿菌(enteropathogenic E coli EPEC),其中常見的血清型為O111、O114、O128、O55、O20、O119、O86、O125、O127等。

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(四)變形桿菌 為革蘭氏陰性、兩端純園、無芽胞多形性小桿菌,有鞭毛與動力。其抗原結構有菌體(O)及鞭毛(H)抗原2種。依生化反應的不同,可分為普通、奇異、莫根、雷極及不定變形桿菌5種。前三種能引起食物中毒。本菌廣泛存在於水、土壤、腐敗的有機物及人和家禽、家禽的腸道中。此菌在食物中能產生腸毒素。莫根變形桿菌並可使蛋白質中的組氨酸脫羧成組織胺,從而引起過敏反應。致病食物以魚蟹類為多,尤其以赤身青皮魚最多見。近年來,變形桿菌食物中毒有相對增多趨勢。
(五)葡萄球菌 主要是由能產生血漿凝固酸的金黃色葡萄球菌引起,少數可由表皮(白色)葡萄球菌引起。該菌為革蘭氏陽性,不形成芽胞,無莢膜。在乳類、肉類食物中極易繁殖,在剩飯菜中亦易生長,在30℃經1小時后即可產生耐熱性很強的外毒素(腸毒素 enterotoxin),此種毒素屬於一種低分子量可溶性蛋白質,可分5個血清型(A、B、C、D、E),其中以A型引起食物中毒最多見,B、C型次之。此菌污染食物后,在37℃經6~12小時繁殖而產生腸毒素。此毒素對熱的抵抗力很強,經加熱煮沸30分鐘仍能致病。常因帶菌炊事人員的鼻咽部粘膜或手指污染食物致病。
(六)產氣莢膜桿菌(clostridium perfringens)又名魏氏桿菌(cl,wilchil)為厭氧革蘭氏陽性粗大芽胞桿菌,常單獨、成雙或短鏈狀排列,芽胞常位於次極端;在體內形成莢膜,無鞭毛,不活動。芽胞體外抵抗力極強,能在110℃存活1~4小時,能分泌強烈的外毒素,依毒素性質可分六型(A、B、C、D、E、F),引起食物中毒者主要是A型和F型,其中以A型(能產生腸毒素)為多,C及F型偶可引起出血壞死性腸炎。本病在自然界分佈較廣,污水、垃圾、土壤、人和動物的糞便、昆蟲以及食品等均可檢出。致病食物由於存放較久或加熱不足,細菌大量繁殖,產生毒素引起中毒。

【流行病學】

 

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(一)傳染源帶菌的動物如家畜、家禽及其蛋品、魚類及野生動物為本病主要傳染源,患者帶菌時間較短,做為傳染源意義不大。
(二)傳播途徑 被細菌及其毒素污染的食物經口進入消化道而得病。食品本身帶菌,或在加工、貯存過程中污染。蒼蠅、蟑螂亦可做為沙門氏菌、大腸桿菌污染食物的媒介。
(三)人群易感性 普遍易感,病後無明顯免疫力。
(四)流行因素 本病在5~10月較多,7~9月尤易發生,此與夏季氣溫高、細菌易於大量繁殖密切相關。常因食物採購疏忽(食物不新鮮、或病死性畜肉)、保存不好(各類食品混毀存放、或貯條件差)、烹調不當(肉塊過大、加熱不夠、或涼攔菜)、生熟刀板不分或剩餘物處理不當而引起。節日會餐時、飲食衛生監督不嚴,尤易發生食物中毒。
 

【發病機理與病理變化】

病原菌在污染的食物中大量繁殖,併產生腸毒素類物質,或菌體裂解釋放內毒素。進入體內的細菌和毒素,可引起人體劇烈的胃腸道反應。
(一)腸毒素上述細菌中大多數能產生腸毒素或類似的毒素,儘管其分子量、結構和生物學性狀不盡相同,但致病作用基本相似。由於腸毒素刺激腸壁上皮細胞,激活其腺苷酸環化酶,在活性腺苷酸環化酶的催化下,使細胞漿中的三磷酸腺苷脫去二個磷酸,而成為環磷酸腺苷(CAMP),CAMP濃度增高可促進胞漿內蛋白質磷酸化過程,並激活細胞有關酶系統,種進液體及氯離子的分泌,抑制腸壁上皮細胞對鈉和水份的吸收,導致腹瀉。耐熱腸毒素是通過激活腸粘膜細胞的鳥苷酸環化酶,提高環磷酸鳥苷(cGMP)水平,引起腸隱窩細胞分泌增強和絨毛頂部細胞吸收能力降低而引起腹瀉。
(二)侵襲性損害 沙門氏菌、副溶血弧菌、變形桿菌等,能侵襲腸粘膜上皮細胞,引起粘膜充血、水腫、上皮細胞變性、壞死、脫落並形成潰瘍。侵襲性細菌性食物中毒的潛伏期較毒素引起者稍長,大便可見粘液和膿血。
(三)內毒素 除鼠傷寒沙門氏菌可產生腸毒素外,沙門氏菌菌體裂解后釋放的內毒素致病性較強,能引起發熱、胃腸粘膜炎症、消化道蠕動併產生嘔吐、腹瀉等癥狀。
(四)過敏反應莫根變形桿菌能使蛋白質中的組氨酸脫羧而成組織胺,引起過敏反應。其病理改變輕微,由於細菌不侵入組織,故可無炎症改變。
潛伏期短,超過72小時的病例可基本排除食物中毒。金黃色葡萄球菌食物中毒由積蓄在食物中的腸毒素引起,潛伏期1~6小時。產氣莢膜桿菌進入人體后產生不耐熱腸毒素,潛伏期8~16小時。侵襲性細菌如沙門氏菌、副溶血弧菌、變形桿菌等引起的食物中毒,潛伏期一般為16~48小時。

【臨床表現】

 

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臨床表現以急性胃腸炎為主,如噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。葡萄球菌食物中毒嘔吐較明顯,嘔吐物含膽汁,有時帶血和粘液。腹痛以上腹部及臍周多見。腹瀉頻繁,多為黃色稀便和水樣便。侵襲性細菌引起的食物中毒,可有發熱、腹部陣發性絞痛和粘液膿血便。副溶血弧菌食物中毒的部分病例大便呈血水樣。產氣莢膜桿菌A型菌病情較輕,少數C型和F型可引起出血性壞死性腸炎。莫根變形桿菌還可發生顏面潮紅、頭痛、蕁麻疹等過敏癥狀。腹瀉嚴重者可導致脫水、酸中毒、甚至休克。 根據集體伙食單位短期內爆發大批急性胃腸炎患者,結合季節 及飲食情況(廚房衛生情況、食物質量、保管及烹調方法的缺點)即可作出臨床診斷。有條件時,應取患者吐瀉物及可疑的殘存食物進行細菌培養,重症患者血培養,留取早期及病後二周的雙份血清與培養分離所得可疑細菌進行血清凝集試驗,雙份血清凝集效價遞增者有診斷價值。可疑時,尤其是懷疑細菌毒素中毒者,可做動物試驗,以檢測細菌毒素的存在。近年來採用瓊脂擴散沉澱試驗檢測污染食物中毒的腸毒素,效果良好。動物試驗:葡萄球菌與條件致病菌培養陽性者,可取純培養濾液加熱后喂猴或小貓,或行腹腔注射。副溶血型弧菌可用鼠或貓作試驗,觀察是否發病。

【鑒別診斷】

(一)非細菌性食物中毒食用發芽馬鈴薯、蒼耳子、苦杏仁、河豚魚或毒蕈等中毒者,潛伏期僅數分鐘至數小時,一般不發熱,以多次嘔吐為主,腹痛、腹瀉較少,但神經癥狀較明顯,病死率較高。汞砷中毒者有咽痛、充血、吐瀉物中含血,經化學分析可確定病因。
(二)霍亂及副堆亂 為無痛性瀉吐,先瀉后吐為多,且不發熱,大便呈米泔水樣,因潛伏期可長達6天,故罕見短期內大批患者。大便塗片熒光抗體染色鏡檢及培養找到霍亂弧菌或受爾托弧菌,可確定診斷。
(三)急性菌痢偶見食物中毒型暴發。一般嘔吐較少,常有發熱、里急后重,糞便多混有膿血,下腹部及左下腹明顯壓痛,大便鏡檢有紅細胞、膿細胞及巨噬細胞,大便培養約半數有痢疾桿菌生長。
(四)病毒性胃腸炎 是由多種病毒引起,以急性小腸炎為特徵,潛伏期24~72h,主要表現有發熱,噁心、嘔吐,腹脹,腹痛及腹瀉,排水樣便可稀便,吐瀉嚴重者可發生水、電解質及酸鹼平衡紊亂。

【治療】

(一)暴發流行時的處理應做好思想工作和組織工作,將患者進行分類,輕者在原單位集中治療,重症患者送往醫院或衛生隊治療,即時收集資料,進行流行病學調查及細菌學的檢驗工作,以明確病因。
(二)對症治療 卧床休息,流食或半流食,宜清淡,多飲鹽糖水。吐瀉腹痛劇者暫禁食,給復方顛茄片口服或注射654-2,腹部放熱水袋。及時糾正水與電解質紊亂及酸中毒。血壓下降者予升壓葯。高熱者用物理降溫或退葯熱葯。變形桿菌食物中毒過敏型。以抗組織胺藥物治療為主,如苯海拉明等,必要時加用腎上腺皮質激素。精神緊張不安時應給鎮靜劑。
(三)抗菌治療通常毋須應用抗菌藥物,可以經對症療法治癒。癥狀較重考慮為感染性食物中毒或侵襲性腹瀉者,應及時選用抗菌藥物,如丙氟哌酸、呋喃唑酮、氯黴素、土霉素、慶大黴素等,葡萄球菌的食物中毒可用苯唑青霉素等治療。但抗菌藥物不能縮短排菌期。

【預防】

 

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做好飲食衛生監督,對炊事人員定期進行健康檢查及衛生宣傳教育,認真貫徹《食品衛生法》,應特別加強節日會餐的飲食衛生監督。(一)禁止食用病死禽畜。因傷致死,經檢驗肉質良好者,食用時應注意;棄去內臟,徹底洗凈,肉塊要小,煮熟、煮透;刀板用后洗凈消毒。已變質的肉堅決不食。肉類、乳類在食用前應注意冷藏(6℃以下)。 (二)肉要煮透,接觸熟食的一切用口要事先流水洗凈,切生魚生肉的刀板要經清洗消毒才能切熟食。蒸煮螃蟹要在沸水中充分煮透。吃剩的螃蟹存放超過6h者應再煮一次才能吃。醉、腌蟹不能殺菌,最好不吃;必要時加醋拌浸,可以殺菌。(三)生魚生肉和蔬菜應分開存放。剩餘飯、菜、粥等要攤開存放通風清涼處所,以防變餿,下餐食前須徹底加熱。(四)售賣食品時,切實做到貨款分開,以免食物污染。(五)飯菜按就餐人數做好計劃,現做現吃,避免剩飯剩菜。(六)消滅蒼蠅、鼠類、蟑螂和蚊類,不在食堂附近飼養家畜家禽。(七)沙門氏菌、葡萄球菌感染者及帶菌者,應暫時調離飲食工作單位,並予適當治療。

4 細菌性事物中毒 -神經型食物中毒

神經型食物中毒,又稱「肉毒中毒」。主要是由於進食被肉毒梭菌外毒素污染的食物而引起的中毒性疾病。臨床上出現腦神經支配的肌肉麻痹,如眼肌及咽肌甚至呼吸肌麻痹為主要特徵。若搶救不及時病死率較高。

【臨床表現】

潛伏期多為12~36小時,短者2小時,長者8~10日。潛伏期愈短,病情愈重。
起病突然,以神經系統癥狀為主,與一般食物中毒不同。胃腸炎癥狀很輕或完全缺如,初起時全身乏力、軟弱、頭痛、頭暈或眩暈,繼而出現視力模糊、復視、瞳孔散大或不等大、眼肌癱瘓。重症者可出現吞咽、咀嚼、發音等困難,甚至呼吸困難。咽肌麻痹時,咽喉部及氣管黏液及分泌物積聚於咽部,可引起上呼吸道阻塞及吸人性肺炎。肢體癱瘓少見。可出現腹脹或便秘,但腹痛、腹瀉則少見。患者體溫不高,神志始終清楚,感覺存在,腦脊液正常。病程長短不一,通常可於4~10天後逐漸恢復,但全身乏力、眼肌癱瘓可持續數月之久。重症或搶救不及時者,則可在2~3日內,因呼吸衰竭、心力衰竭或繼發肺炎而死亡。 嬰兒肉毒中毒者的首發癥狀是便秘,隨後迅速出現腦神經麻痹,很快因中樞性呼吸衰竭突然死亡,是嬰兒猝死的原因之一。

【診斷要點】

 

 

 

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(一)流行病學史 曾進食可疑被污染的變質罐頭、瓶裝食品、臘腸、發酵豆製品與面製品。同進食者可集體發病。
(二)臨床表現 有腦神經麻痹癥狀,如眼肌癱瘓、吞咽、發音、呼吸困難等,但神志清楚,體溫正常,感覺存在。
(三)實驗室檢查 對可疑食物作厭氧菌培養,可發現肉毒梭菌。以食物浸出液做動物實驗(口飼或腹腔內注射),如有外毒素存在,則動物發生典型的四肢癱瘓。
(四)鑒別診斷 應與河豚、毒蕈所致食物中毒或流行性乙性腦炎、脊髓灰質炎等鑒別。

【治療原則及方案】

(一)一般及對症治療
  1.在進食可疑食物4小時以內,應儘快用5%碳酸氫鈉溶液或1:4000高錳酸鉀溶液洗胃。並用50%硫酸鎂導瀉及清潔灌腸,儘可能清除胃腸道中的毒素。
  2.補充液體及營養對已有吞咽困難者,應予以鼻飼飲食或靜脈內補充每日必需的液體、電解質及其他營養。
  3.保持呼吸道通暢及氧的供給對呼吸道有分泌物不能自行排出者,應及時吸痰,必要時做氣管切開。呼吸困難應給予氧氣吸人。繼發肺炎時應用抗菌藥物。
  (二)病原治療
  大劑量青霉素治療可減少腸道內肉毒梭菌的數量,防止外毒素增加及吸收。早期多價抗毒血清治療有效。力爭起病後24小時內或肌肉癱瘓之前應用效果最佳。一次應用5萬~10萬U,由靜脈或肌內注射各半量,必要時6小時后重複注射。重症者,以上劑量加倍。用藥前先做皮膚過敏試驗,如試驗陽性,可採用脫敏注射給葯
 

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