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細菌性肺炎占成人各類病原體肺炎的80%。進入抗生素時代以來,細菌性肺炎的預后一度顯著改善,但自60年代以後病死率居高不降。兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。由肺炎鏈球菌引起的急性肺部感染叫肺炎鏈球菌肺炎。該菌革蘭染色陽性,常為短鏈狀,細菌外面由多糖體組成的莢膜為致病的物質基礎。若3歲以下的嬰幼兒肺部受到感染,則引起支氣管肺炎;3歲以上年長兒受到感染,由於此時機體抵抗力逐漸增強,能使病變局限於一個肺葉或一個節段,以右上葉或左下葉最為多見,故肺炎鏈球菌肺炎又叫大葉性肺炎,近年來發病率較低。

1 細菌性肺炎 -概述

細菌性肺炎細菌性肺炎
目前細菌性肺炎出現一些新特點,包括病原譜變遷,特別是醫院內肺炎G-桿菌比率顯著上升,肺炎鏈球菌雖然在社區獲得性肺炎病原體中仍佔主導地位,但臨床表現多趨於不典型。細菌耐葯率增高,所謂「難治性」肺炎屢見不鮮,尤其在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。提高病原學診斷水平,合理應用抗生素,避免耐葯菌出現,以及改善支持治療是肺炎臨床處理方面迫切需要強調和解決的問題。

2 細菌性肺炎 -病因

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按解剖學分類肺炎可分為大葉性小葉性和間質性為便於治療現多按病因分類主要有感染性和理化性如放射線毒氣藥物以及變態反應性如過敏性肺炎等臨床所見絕大多數為細菌病毒衣原體支原體立克次體真菌和寄生蟲等引起的感染性肺炎其中以細菌最為常見 
肺炎的病原體因宿主年齡伴隨疾病與免疫功能狀態獲得方(社區獲得性肺炎或醫院內肺炎)而有較大差異社區獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌化膿性鏈球菌軍團菌厭氧菌以及病毒支原體和衣原體等而醫院內肺炎中則以綠膿桿菌與其他假單胞菌肺炎桿菌大腸桿菌陰溝與產生腸桿菌變形桿菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和真菌等常見吸入性肺炎大多數為厭氧菌感染

3 細菌性肺炎 -體征

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1.癥狀注意發熱、咳嗽、咳痰性狀及胸痛特點。典型者,肺炎鏈球菌肺炎咳鐵鏽色痰;金葡菌肺炎咳膿血痰;綠膿桿菌肺炎咳翠綠色膿痰;肺炎克雷伯桿菌肺炎咳磚紅色膠凍狀痰。
2.體檢注意濁音、呼吸音、濕噦音、語音傳導、口唇皰疹、出血性皮疹、皮膚膿癤、傷口感染等。要注意血壓變化,有休克者可有體溫不升、嘔吐、腹瀉、煩躁、血壓下降、四肢厥冷。部分血壓下降患者早期可無明顯休克表現,應予注意
3.健全的免疫防禦機制使氣管、支氣管和肺泡組織保持無菌狀態。免疫功能受損或進入下呼吸到的病原菌毒力較強或數量較多時,則易發生肺炎。

4 細菌性肺炎 -診斷

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1.檢驗作血白細胞計數及分類。漱口后咳深部痰直接塗片作細菌檢查。應盡量在抗生素應用前作痰、血細菌培養及藥物敏感試驗,培養應反覆多次。作痰培養細菌菌落計數,對於判斷是否是致病菌有一定幫助。疑為軍團菌肺炎者,需作痰或下呼吸道分泌物軍團菌分離,或以直接熒光抗體法,檢測病理標本中的軍團菌,或行血清抗體檢查。
2.胸部X線檢查注意陰影特點、部位和範圍。肺炎(鏈)球菌肺炎多呈段或葉大片狀模糊炎性浸潤;金葡菌肺炎系壞死性肺炎,可呈大片絮狀、濃淡不均影,常有一個或多個透亮區,也可為支氣管肺炎表現,血源性者為散在多發膿腫陰影;肺炎克雷伯桿菌肺炎亦呈壞死性表現,上葉多見,呈斑片狀或大葉性,易形成空洞,需與肺結核鑒別,或呈兩側支氣管肺炎改變;軍團菌肺炎早期為單側少量斑片狀實質浸潤,可迅速發展為多肺葉段,下葉多見。
3.注意有無休克、胸膜炎、膿胸、心包炎、骨髓炎、腦膜炎,局部膿腫、心肌炎及急性腎衰等併發症。

5 細菌性肺炎 -鑒別

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少數非感染性病症可有肺炎類似表現如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)充血性心力衰竭肺栓塞化學氣體吸入過敏性肺泡炎藥物性肺炎放射性肺炎結締組織疾病累及肺部肺結核白血病或其他惡性腫瘤肺內浸潤或轉移等應注意鑒別必要時可採用診斷性治療方法以明確診斷。
併發症近年來已很少見嚴重感染中毒症患者易發生感染性休克尤其是老年人表現為血壓降低四肢厥冷多汗發紺心動過速心律失常而高熱胸痛咳嗽等癥狀並不突出其他併發症有胸膜炎膿胸心包炎腦膜炎和關節炎等。

6 細菌性肺炎 -治療

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1.按一般呼吸系疾病診療常規。對症治療,如止咳、祛痰,有呼吸困難、發紺及休克者應吸氧。
2.病因治療
(1)輕症肺炎(鏈)球菌肺炎或病原未確診者,可予大環內酯類藥物,如紅霉素、克拉黴素、羅紅霉素、阿齊黴素口服或羥氨苄青霉素、頭孢拉定等口服。
(2)肺炎(鏈)球菌肺炎:一般病例,青霉素G80萬U,2/d,肌注;重症或年老者加大劑量至320萬~960萬U,加入5%~10%葡萄糖液250ml中分次靜滴;對青霉素過敏者,可選用紅霉素或第一、第二代頭孢菌素類藥物分次靜滴(需作皮膚過敏試驗),療程約7d。
(3)金葡菌肺炎:可選用苯唑西林或氯唑西林,6~12g/d,分次靜注或靜滴。如對青霉素過敏,可用紅霉素或第一、二代頭孢菌素(需作皮膚過敏試驗)或環丙沙星等。一般均可加用氨基糖甙類藥物。療程約3~4周。如系耐甲氧西林金葡菌感染,則首選萬古黴素,1.5~2g/d,(不超過4g),療程約7~10d,不超過14d,然後改用其他藥物,療程可適當延長。
(4)肺炎克雷伯桿菌肺炎:可選用頭孢菌素類藥物如頭孢唑林,2~4g/d,分
細菌性肺炎細菌性肺炎
次靜滴;頭孢呋辛,3.0~4.5g/d,分2~3次靜注或靜滴;也可用頭孢他定或頭孢三嗪等第三代頭孢菌素;氟喹諾酮類的環丙沙星,一般為200mg,靜滴,2/d。嚴重病例可加用氨基糖甙類藥物如慶大黴素、阿米卡星。
(5)綠膿桿菌肺炎:哌拉西林6~16g,分次靜滴,加慶大黴素8萬U,肌注,2/d,或用阿米卡星肌注或靜滴。嚴重病例可用第三代頭孢菌素如頭孢他定或頭孢哌酮,均2~4g/d,分次靜注或靜滴。
(6)軍團菌肺炎:輕症者可用紅霉素1.0~1.5g/d,分次口服,也可用其他大環內酯類藥物如克拉黴素、羅紅霉素、阿齊黴素等。嚴重者紅霉素1.5~2.0g/d,分次靜滴。

7 細菌性肺炎 -用藥

細菌性肺炎細菌性肺炎
(一)革蘭陽性球菌用青霉素頭孢唑啉紅霉素復方新諾明革蘭陰性菌或混合感染可用頭孢唑啉阿莫西林頭孢呋辛等病情較重選用三代頭孢菌素b內醯胺類+氨基糖甙類復方新諾明。
(二)院內感染:輕中度可用哌拉西林頭胞唑林加慶大黴素頭胞呋辛頭胞羥唑或頭胞噻肟頭胞唑肟環丙沙星氧氟沙星等也可用優立新等(β內醯胺類加酶抑製劑的抗生素)有誤吸史或胸腹大手術者應加用甲消唑或克林黴素金葡菌感染可用苯唑西林耐夫西林或萬古黴素.長期用激素抗菌素者應用三代頭孢菌素泰能環丙沙星等加用氨基糖甙類抗生素.合併黴菌感染加用氟康唑病原菌確定后應根據痰培養的葯敏試驗的結果調整抗菌藥物。

8 細菌性肺炎 -預防

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老年伴嚴重基礎疾病免疫功能抑制宿主肺炎預后較差抗菌藥物廣泛應用后肺炎鏈球菌肺炎病死率已從過去的30%下降至6%左右但革蘭陰性桿菌金葡菌特別是MRSA引起的肺炎病死率仍較高增強體質避免上呼吸道感染在高危患者選擇性應用疫苗對預防肺炎有一定意義。
1、忌用食物:肥肉、豬肉、油炸食品、酒、辣椒、芥末、洋蔥、魚、蝦;
2、宜多食生薑、杏仁、蘿蔔、蜂蜜、梨、藕、青果、絲瓜、桔子、冬瓜、青菜、枇杷、芝麻、柿餅、胡桃仁、薏米仁
細菌性肺炎相關藥品哌拉西林頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南頭孢曲松

9 細菌性肺炎 -相關詞條

肺炎抗生素肺炎鏈球菌金葡菌肺炎綠膿桿菌肺炎克雷伯桿菌

10 細菌性肺炎 -參考資料

1.http://www.yongyao.net/
2.http://www.xfujk.com/pic/bl/hx/9642666502638.html
3.http://eplat.imau.edu.cn/jpk/messageshtml/examples/disease/pages/chapter3.htm
4.http://yl.pps.tv/2007-04-19/y4092.html

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