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細菌性陰道病

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細菌性陰道病主要是由陰道加特納菌引起的一種陰道炎,可通過性關係傳播。 細菌性陰道病是加特納菌、厭氧菌等增多,而乳酸桿菌減少,陰道內生態平衡系統改變而引起的疾病。其中,健康婦女陰道中也有加特納菌寄生。最常見的主訴為惡臭的排出物,往往有癢及刺激癥狀。當排泄物呈更鹼性時---性交及月經后,其胺(魚腥)氣常常更強。紅與腫則不常見。

1 細菌性陰道病 -疾病描述

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細菌性陰道病(BV)過去稱為非特異性陰道炎。1955年Gardner和Dukes首先從非特異性陰道炎患者中分離出陰道嗜血桿菌,因而稱此病為陰道嗜血桿菌性陰道炎。到80年代人們發現此菌和其它嗜血桿菌不同,定名為陰道加特納菌,改稱此病為加特納菌性陰道炎。1983年在斯德哥爾摩國際會議上選定了最為簡明的名稱 ——細菌性陰道病,理由是其病原體不僅是陰道加特納菌,而且還有其它厭氧菌;另外此病炎症不明顯,陰道分泌物中白細胞稀少,稱為陰道病比陰道炎更為恰當本病常見,國內最早關於此病的調查為1990年,全國性病防治研究中心在南京地區發現其患病率在成年健康婦女中為18.92%,在性罪錯婦女中為36.73%,在婦科門診有陰道異常分泌物的患者中為43.33%。

2 細菌性陰道病 -臨床表現

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此病的典型臨床癥狀為陰道異常分泌物明顯增多,呈稀薄均質狀或稀糊狀,為灰白色、灰黃色或乳黃色,帶有特殊的魚腥臭味。由於鹼性前列腺液可造成胺類釋放,故表現為性交時或性交后臭味加重。月經期陰道PH值升高,故經期時或經期后臭味也可加重。患者外陰有不適感,包括不同程度的外陰瘙癢,一般無明顯時間性,但在休息狀態及心情緊張狀態下癢感更加明顯。尚有不同程度的外服灼熱感,有的患者出現性交痛。極少數患者出現下腹疼痛、性交困難及排尿異常感。陰道粘膜上皮在發病時無明顯充血表現。

本病常可合併其它陰道性傳播疾病,故其臨床表現可受到合併症的影響而有所不同。如當合併淋球菌感染時,陰道分泌物可表現為明顯膿性狀,並可出現尿痛、排尿困難等尿路刺激癥狀;合併滴蟲感染時,可出現泡沫狀陰道分泌物,且瘙癢加劇,呈奇癢;合併念珠菌感染時,陰道分泌物可呈現為凝乳狀或豆腐渣樣。

3 細菌性陰道病 -鑒別診斷

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1、滴蟲性陰道炎:外陰瘙癢劇烈,外陰分泌物非糊狀而呈泡沫狀,且無魚腥臭味,鏡檢見白細胞增多,並可見活動滴蟲。

2、念珠菌性陰道炎:也可伴外陰明顯瘙癢,陰道分泌物為較稠的白色或黃白色凝乳狀或豆腐渣樣;陰道壁往往充血,鏡檢見白細胞增多,並可查到及培養到念珠菌孢子及菌絲。

3、淋球菌性宮頸炎:淋球菌性宮頸炎發生時,宮頸充血明顯,宮頸口及陰道可見多量黃色粘稠膿性分泌物,患者常伴尿路刺激征,鏡檢見上皮細胞內有革蘭氏染色陰性的雙球菌存在。

4、性心理異常或性病疑病症:患者常為有不潔性生活史或知配偶有傳播疾病史后,自覺外陰不適,如有不同程度的癢痛及蟲咬感,但陰道分泌物無異常、無線索細胞或偶見,且無其它病原菌檢出。

5、外陰瘙癢症:可有不潔性生活史,自覺外陰瘙癢,但無分泌物異常及無病原體檢出。該病主要與精神因素及個體素質有關,為一種皮膚病而非性傳播疾病。

4 細菌性陰道病 -癥狀體征

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患者突出的癥狀是魚腥氣味的陰道分泌物增多,有大量胺類揮發的氣味。特別是新患者,坐了一會兒,站起走路,發覺有此氣味,影響社交,造成精神負擔。性交時鹼性前列腺液引起胺類揮發,臭味加重體檢時,見陰道口分泌物流出,用窺器發現陰道壁炎症不明顯,有均勻一致的白色分泌物。 測定分泌物的pH值,最簡單的方法是用試紙條接觸陰道壁,或用不沾鹽水的棉拭子塗取分泌物點在試紙上。pH常>4.5。另外取分泌物加一滴10%氫氧化鉀溶液,可聞到胺味(胺試驗)陰道分泌物革蘭染色可見乳酸桿菌減少,而其它細菌增加。用放大1 000倍顯微鏡觀察3~5個視野,計算每視野乳酸桿菌和加特納菌等的平均數,可診斷本病另外,檢測細菌代謝產物,正常成年婦女陰道中有機酸主要為乳酸,患BV時會出現琥珀酸,採用氣液相分析儀檢測陰道液,以琥珀酸/乳酸>0.4作為診斷BV的臨界值,與臨床診斷比較,其敏感性達56%~89%,特異性達80%~96%,但需有氣相檢測儀器,因此臨床上採用不多。

5 細菌性陰道病 -疾病病因

本病患者陰道分泌物中加特納菌、厭氧菌如類桿菌、腖鏈球菌、Mobiluncus菌及人型支原體等增多,比正常增加100~1 000倍。由於厭氧菌的過度生長,抑制了正常能產生過氧化氫的乳酸桿菌,能殺滅細菌的過氧化氫減少后,厭氧菌更能增加,形成了惡性循環。乳酸桿菌減少,其所產生的乳酸也減少,影響陰道pH值的降低。厭氧菌可產生大量胺類(如屍胺、腐胺)和其它鹽類(如琥珀酸鹽),造成陰道分泌物化學成分的改變,可發生特殊氣味和pH值升高。目前對於陰道中微生物改變的原因仍未十分了解,雖然本病與多性伴有關,但是否由性傳播所致仍不清楚,所以有人將本病歸類為內源性疾病。 

6 細菌性陰道病 -診斷檢查

本病的診斷無需作加特納菌或其它厭氧菌的培養,因為相當一部分健康婦女及40% BV患者成功治療后培養加特納菌仍為陽性。厭氧菌培養也是非特異性的。因此主要是臨床診斷,其標準:①均勻一致的陰道分泌物;②分泌物pH>4.5;③分泌物加10%氫氧化鉀出現胺味;④陽性實驗室化驗結果(革蘭染色檢測分泌物細菌,或濕片查線索細胞)。符合以上標準中任何三項(但最後一項是必需的)即可診斷

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 滴蟲性陰道炎雖有泡沫樣有氣味的分泌物和升高的pH值,但在生理鹽水滴片中可見活動的滴蟲,且白細胞增多是和BV不同之處。白細胞多時還應考慮到有無宮頸炎的可能實驗室檢查:取分泌物作生理鹽水濕片,可見散在的上皮細胞及其間的細菌,上皮細胞多於白細胞,其表面有很多細菌,使其邊緣呈鋸齒狀而不清晰,形成所謂線索細胞(clue cell),如20%以上的上皮細胞有此表現,可作為診斷此病的指標。加0.1%美藍鹽水作濕片,細菌染成深藍色,易與乳酸桿菌區別。 

7 細菌性陰道病 -疾病特點

  細菌性陰道病的患者一般會出現白帶增多,呈白色或灰色,且有泡沫,有特殊的腥臭味,在月經期或性交時氣味更嚴重,部分患者可沒有癥狀,大多數來就診的患者是因為自覺外陰瘙癢、灼熱感,可是婦科檢查時陰道壁又無炎症可見,這也是細菌性陰道病的特點。

8 細菌性陰道病 -併發症

  1.盆腔炎 手術證實,患有盆腔炎女性的上生殖道分泌物中最常分離出的菌群與細菌性陰道病的菌群一致。盆腔炎患者合併細菌性陰道病者佔61.8%。
  2.異常子宮出血和子宮內膜炎 異常子宮出血常由子宮內膜炎所致。子宮內膜炎引起異常子宮出血與受感染的子宮內膜對卵巢激素的異常反應或子宮內膜受到感染或炎症的直接破壞有關。對細菌性陰道病患者口服甲硝唑治療,可以迅速地緩解子宮出血。
  3.婦科手術后感染 在手術終止妊娠的女性中,妊娠合併細菌性陰道病女性的盆腔炎發病率是未合併細菌性陰道病女性者的3.7倍。對手術流產女性口服甲硝唑治療細菌性陰道病可減少70%的術后盆腔炎發生率。合併細菌性陰道病患者子宮全切術后陰道斷端蜂窩織炎、盆腔膿腫或兩者並存的危險性增加。
  4.宮頸癌 細菌性陰道病、宮頸上皮內瘤樣病變以及生殖道人乳頭狀瘤病毒感染有相同的流行病學特徵,細菌性陰道病的厭氧菌代謝可產生胺及有致癌作用的亞硝基胺。細菌性陰道病患者陰道分泌物中存在高濃度磷脂酶C和A2,後者可增加了人乳頭狀瘤病毒感染的易感性,這些可能在宮頸上皮細胞轉變方面起一定的作用。
  5.HIV感染 細菌性陰道病可增加異性間HIV(人類免疫缺陷病毒)傳播的危險性。當pH值增加時,HIV的生存能力和黏附能力增加,並且可能使傳播更為容易。同時,細菌性陰道病可改變陰道分泌物的其他理化性質,這些變化可改變宿主的防禦機制,使HIV易感性增加。
  6.不育和流產 細菌性陰道病患者輸卵管因素不育症發生率增高。在助孕治療中,細菌性陰道病患者和非細菌性陰道病患者的胚胎種植率相似,但細菌性陰道病患者早孕期流產率高於非細菌性陰道病者。
  7.羊膜絨毛膜炎、胎膜早破、早產和低出生體重兒 細菌性陰道病患者陰道內細菌可通過胎膜進入羊膜腔,導致羊膜炎及羊膜絨毛膜炎,並可進一步發展為胎膜早破、早產和分娩低出生體重兒。
  8.產後子宮內膜炎及剖宮產後傷口感染 剖宮產分娩的細菌性陰道病患者手術后腹部傷口感染和子宮內膜炎發生率較非細菌性陰道病患者高。從這些患者產後子宮內膜炎部位常可培養出與細菌性陰道病相關的陰道菌。

9 細菌性陰道病 -治療方案

口服甲硝唑最為有效。有兩種方案:1次口服2g;或500mg,每日2次,共7d。後者療效可提高10%以上。約有30%患者複發,再用甲硝唑治療仍有效。甲硝唑對妊娠早期有致畸的可能,故妊娠時禁用。此葯有胃腸反應、頭痛、白細胞減少等副作用,應注意查血。服藥期間及服藥后3d禁酒,因此葯能使人對酒過敏而不能耐受氯潔黴素適用於孕婦,用法為300mg,每日2次,療程7d;或氨苄西林500 mg,每日4次,共7d,但療效不如甲硝唑。口服四環素、紅霉素無效 局部用2%氯潔黴素霜5g,每晚1次,睡前置人陰道,共7d;或每日2次,共5d。定期用50mL醋加到1 000mL溫開水中沖洗可緩解癥狀 對男性性伴的治療不一定能防止複發。另外,對無癥狀的BV可以不治療。陰道中細菌過度生長能引起其它的泌尿生殖道疾病發生盆腔炎,如衣原體、淋球菌性盆腔炎,以及繼發盆腔膿腫。BV能引起產後子宮內膜炎,BV患者不應作有關外科手術(如子宮切除術)BV和早產的關係也值得注意。在計劃生育和婦女保健工作中,如同對妊娠婦女應注意避免吸煙、飲酒和濫用各種藥物一樣,也應注意診治BV,以利於母嬰健康。對患有BV的婦女行流產術的同時給予甲硝唑治療可減少術后感染。

10 細菌性陰道病 -疾病治療

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口服甲硝唑250mg每日3次或500mg每日2次共7天有效,此作為標準療法已有數年了。然而,0.75%甲硝唑陰道膠凍,每天用1次,共5天,或2%氯潔黴素陰道霜,每天1次,共7天,對全身副作用較少,同樣有效。用氯潔黴素霜的婦女,不能用乳膠產品(陰莖套或隔膜)避孕,因為此葯使乳膠變弱,可能增加妊娠的可能性。疾病控制與預防中心不推薦治療其性伴侶。雖然細菌性陰道病常常認為是一個無關緊要的感染,但是它逐漸增多地伴隨著盆腔炎性疾病,流產後子宮內膜炎,子宮切除后陰道翻邊的感染,絨毛膜羊膜炎,產後子宮內膜炎,胎膜早破,早期發動分娩及早產。手術前預防則減少流產後子宮內膜炎的發病率,妊娠期治療未能證明可改善妊娠的結果。

西醫治療
1、內服藥療法
a、滅滴靈:目前較一致認為有可靠療效。用法為每次口服0.2~0.4克,每日2~3次。如劑量大或為避免胃腸道反應,可加用維生素B6,療程為7~10日。
b、甲帕黴素(克霉靈)每次2片,每日2次,共用3日。
c、甲碸黴素(喜黴素)對多種革蘭氏陽性及陽性菌有效,且對厭氧菌生長有良好療效,故也可選用。用法為每次10片頓服,或每次服1~2片,每日3次,共用3日。
此外,尚可選用氯潔黴素及氨苄青霉素。但不主張長期大量應用廣譜抗生素,以避免造成正常陰道菌叢失調。也有主張對無癥狀者不必治療的。

2、局部療法
可用醋及酸性溶液定期沖洗陰道,可改善癥狀,有利控制病性。尚可用滅滴靈栓放陰道內,每晚1個,共用1周。

3、合併症治療
有其它病原體檢出者,須針對其它病原體用藥,但須避免濫用抗生素。有生殖道或其它系統合併選葯時,須注意全身情況用藥,可同時應用支持及提高免疫力療法,並注意藥物系統不良反應。

4、性伴侶治療
有主張男性性伴侶同時有一療程藥物,也有報道此治療並不能阻止女性患者再複發。

11 細菌性陰道病 -飲食調養注意事項

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(1)忌辛辣食品。辛辣食品(辣椒、姜、蔥、蒜等)多食易生燥熱,使內臟熱毒蘊結,出現牙齦腫痛,口舌生瘡,小便短赤,肛門灼熱,前後陰癢痛等癥狀,從而使本病癥狀加重。

(2)忌海鮮發物。腥膻之品,如桂魚、黃魚、帶魚、黑魚、蝦、蟹等水產品可助長濕熱,食后能使外陰瘙癢加重,不利於炎症的消退,故應忌食。

(3)忌甜膩食物。油膩食物如豬油、肥豬肉、奶油、牛油、羊油等,高糖食物如巧克力、糖果、甜點心、奶油蛋糕等,這些食物有助濕增熱的作用,會增加白帶的分泌量,並影響治療效果。

(4)忌煙酒。吸煙能使本病加重,這是由於煙草中的尼古丁可使動脈血與氧的結合力減弱,酒能助長濕熱,故應當禁忌,同樣,含酒飲食如酒
釀、藥酒等均不宜飲用。

(5)注意飲食營養;宜多食新鮮蔬菜和水果,以保持大便通暢;宜多飲水;防止合併尿道感染。

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