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結核性盆腔炎

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結核性盆腔炎又稱之為生殖器結核,是全身結核的一個表現。以血行傳播最多見。上行感染者極為罕見。

1 結核性盆腔炎 -概述

由結核桿菌引起女性生殖器炎症稱為生殖器結核,又稱結核性盆腔炎。多發現於20~40歲婦女,也可見於絕經后的老年婦女。以輸卵管結核最常見,約佔女性生殖器結核的85%~95%,其次為子宮內膜結核,其他類型發病少。絕大多數生殖器結核為繼發感染,常繼發於肺結核、腸結核、腹膜結核、腸系膜淋巴結的結核病灶也可繼發於骨結核或泌尿系統結核。原發女性生殖系統結核罕見。

2 結核性盆腔炎 -傳染途徑

常繼發於身體其它部位結核如肺結核、腸結核、腹膜結核、腸系膜淋巴結核的結核病灶,亦可繼發於骨結核或泌尿系統結核,生殖器結核是全身結核的一個表現。以血行傳播最多見。上行感染者極為罕見。青春期時,正值生殖器發育,血供豐富,結核菌易借血行傳播,使生殖器受累,多數患者在日後發現生殖器結核時,其原發病灶己愈。

3 結核性盆腔炎 -易發人群

多發現於20~40歲婦女,也可見於絕經后的老年婦女。以輸卵管結核最常見,約佔女性生殖器結核的85%~95%,其次為子宮內膜結核,其他類型發病少。

4 結核性盆腔炎 -病理

輸卵管結核

結核性盆腔炎 
結核性盆腔炎

約佔女性生殖器結核的85%~95%,多為雙側性,外觀可有不同的表現:少數在其漿膜面可見粟粒結節,有時盆腔腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結節,或併發腹水型結核性腹膜炎;有的輸卵管增粗肥大,其傘端外翻如煙鬥嘴狀,管腔內有時露出乾酪樣物質,有時傘端封閉,管腔內充滿乾酪樣物質;有的輸卵管增粗,管壁內有結核結節;有的輸卵管僵直變粗,峽部有多個結節隆起。在輸卵管管腔內見到乾酪樣物質,有助於與非結核性炎症鑒別。輸卵管常與其鄰近器官如卵巢、子宮、腸曲粘連。

子宮內膜結核

常由輸卵管結核蔓延而來。半數輸卵管結核患者同時有子宮內膜結核。由於子宮內膜受到不同程度的破壞,最後代以瘢痕組織,可使宮腔粘連變形、縮小。

宮頸結核

較少見,常由於宮內膜結核蔓延而來或經淋巴或血循環傳播。病變可表現為乳頭狀增生或為潰瘍,這時外觀不易與宮頸癌區別。

卵巢結核

亦由輸卵管結核蔓延而來,通常僅有卵巢周圍炎,侵犯卵巢深層較少。但由血循環傳播的感染,則可在卵巢深部形成結節及乾酪樣壞死性膿腫。

盆腔腹膜結核

多合併輸卵管結核。分兩型,滲出型腹膜炎以滲出為主,在腹膜上散在無數大小不等的灰黃色結節,滲出物為漿液性草黃色澄清液體,積聚於盆腔,有時因粘連可形成多個包裹性囊腫;粘連型腹膜炎以粘連為主,特點為腹膜增厚,與鄰近臟器之間發生緊密粘連,粘連間的組織常發生乾酪樣壞死,易形成瘺管。

5 結核性盆腔炎 -西醫理論

現代醫學認為,結核性盆腔炎的發病原因是由於肺結核經血液傳播,腹膜結核遷延不愈蔓延至輸卵管,子宮內膜結核進而形成盆腔結核。

6 結核性盆腔炎 -中醫理論

中醫學認為,因盆腔外結核病日久失治,氣血兩虛,抗病能力減弱,毒邪流注胞宮,沖任受損,血凝氣滯所致。

7 結核性盆腔炎 -臨床表現

  1、月經失調早期因子宮內膜充血及潰瘍,可有月經過多。多數患者就診時患病已久,子宮內膜已遭受不同程度破壞,而表現為月經稀少或閉經。

  2、下腹墜痛由於盆腔炎症和粘連,可有不同程度的下腹墜痛,經期加重。

  3、全身癥狀若為活動期,可有結核病的一般癥狀,如發熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等,有時僅有經期發熱。

  4、不孕由於輸卵管粘膜破壞與粘連,常使管腔阻塞;或由於輸卵管周圍粘連,有時管腔尚保持部分通暢。但粘膜纖毛被破壞,輸卵管僵硬、蠕動受限,喪失其運輸功能,也不能受孕,故絕大多數患者為不孕。在原發性不孕患者中生殖器結核常為主要原因之一。

  5、全身及婦科檢查:由於病變程度與範圍的不同而有較大差異較多患者因不孕行診斷性刮宮才發現患有子宮內膜結核,而無明顯體征和其他自覺癥狀。較嚴重患者若有腹膜結核,檢查時腹部有柔韌感或腹水征,形成包裹性積液時,可觸及囊性腫塊,邊界不清,不活動,表面因有腸管粘連,叩診空響。子宮一般發育較差,往往因周圍有粘連使活動受限。若附件受累,在子宮兩側可觸及大小不等及形狀不規則的腫塊,質硬、表面不平、呈結節或乳頭狀突起,或可觸及鈣化結節。

8 結核性盆腔炎 -癥狀

典型癥狀是腹痛,月經失調,低熱盜汗,全身乏力,體重減輕,食欲不振,大多數不能受孕。

不同證型的表現是:

陰虛火旺型

面黃顴赤,心煩易燥,潮熱盜汗,口苦咽干,形體消瘦,大便燥結,帶下量多,月經失調,量少或閉經。

氣滯血瘀型

表現是腹痛拘急,可捫及腫塊、結節、腰部酸痛,閉經。

陰陽兩虛型

腰酸如折,精疲力乏,頭暈目眩,面色蒼白,白帶清稀,久下不止。

急性期表現

結核性盆腔炎在急性期表現為局部充血、紅腫、高熱、腰腹疼痛等。處於慢性期時,則會出現輕度腰酸、腹痛等。對月經影響不是很大。

9 結核性盆腔炎 -檢查

子宮內膜病理檢查

子宮內膜病理檢查是診斷子宮內膜結核最可靠的依據。於經前1周或月經來潮12小時內作刮宮術。在術前3日及術后4日應每日肌注鏈黴素0.75g,以預防刮宮引起結核病灶擴散。

由於子宮內膜結核多由輸卵管蔓延而來,故刮宮時應注意刮取子宮角部內膜,並將全部刮出物送病理檢查,在病理切片上找到典型結核結節,診斷即可成立,但陰性結果並不能排除結核的可能。遇有子宮腔小而堅硬,無組織物刮出,結合臨床病史及癥狀,也應考慮子宮內膜結核,並作進一步檢查。若宮頸有結核可疑,作活組織檢查,可明確診斷。

X線檢查

1)胸部X線拍片,必要時作消化道或泌尿系統X線檢查,以便發現原發病灶。

2)盆腔調線平片檢查,發現孤立的鈣化點,提示曾有盆腔淋巴結核病灶。

3)子宮輸卵管碘油造影可能見到下列特徵:①子宮腔呈不同形態和不同程度狹窄或畸形,邊緣呈鋸齒狀;②輸卵管腔有多個狹窄部分,呈典型串珠狀或顯示管腔細小而僵直;③在相當於盆腔淋巴結、輸卵管、卵巢的部位有鈣化灶;④若碘油進入子宮一側或兩側的靜脈叢,應考慮有子宮內膜結核的可能。

子宮輸卵管碘油造影對生殖器結核的診斷幫助較大,但也有可能將輸卵管腔中的乾酪樣物質及結核菌帶到腹腔,故造影前後應使用鏈黴素及異煙肼等抗結核藥物。

腹腔鏡檢查

腹腔鏡能直接觀察盆腔情況,並可取液作結核菌培養,或在病變處作活檢。

結核菌培養

若有條件,將月經血或刮出的子宮內膜作結核菌培養或動物接種,但一般陽性率不高,急性活動期可能高些。

其他

白細胞計數不高,分類中淋巴細胞可能增多,不同於一般化膿性盆腔炎;活動期血沉增快,但血沉正常不能除外結核病變;舊結核菌素試驗若為陽性說明體內曾有結核感染;若為強陽性說明目前仍有活動性病灶,但不能說明病灶部位;若為陰性表示未有過結核感染。這些化驗檢查均非特異性,只能作為診斷的參考。

10 結核性盆腔炎 -診斷

多數患者缺乏明顯癥狀,陽性體征不多,故診斷時易被忽略。為提高確診率,應詳細詢問病史,患者有原發不孕,月經稀少或閉經時;未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時;慢性盆腔炎久治不愈時;既往有結核病接觸史或本人曾患肺結核、胸膜炎、腸結核時,均應考慮有生殖器結核的可能。

11 結核性盆腔炎 -鑒別診斷

慢性盆腔炎(非特異性)

慢性盆腔炎多有分娩、流產、急性盆腔炎病史,月經量一般較多,閉經極少見;而生殖器結核多為不孕、月經量減少甚至閉經,盆腔檢查時有時可觸及結節。

子宮內膜異位症

子宮內膜異位症與生殖器結核的臨床表現有很多相似之處,如低熱、痛經,盆腔有粘連、增厚及結節等。但子宮內膜異位症痛經明顯,月經量一般較多。經診斷性刮宮及子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡檢查可協助診斷。

卵巢腫瘤

結核性腹膜炎有包裹性積液時應和卵巢囊腫鑒別,可根據發病過程、有無結核病史、B型超聲檢查幫助鑒別;結核性附件炎形成的包塊表面不平,有結節感或乳頭狀突起,須和卵巢癌鑒別。

臨床上有時將卵巢癌誤認為盆腔腹膜和生殖器結核,長期採用抗癆治療,以致延誤病情,甚至危及患者生命,故診斷困難時,可作腹腔鏡檢查或剖腹探查以明確診斷。

宮頸癌

宮頸結核可有乳頭狀增生或潰瘍,與宮頸癌不易鑒別,應作宮頸刮片及宮頸活組織檢查。

12 結核性盆腔炎 -治療

盆腔局部變化是主要有發炎又有粘連、長瘡后結疤。粘連造成輸卵管內腔皺褶粘連、閉鎖。管外的粘連、輸卵管彎曲、勒緊、團縮、壓迫而使得管腔梗阻。輸卵管兩端閉鎖而致積水,如果炎症侵及卵巢,積水範圍大而量多,可形成輸卵管卵巢囊腫。這些都是導致女性不孕的重要因素。因此,對於結核盆腔炎要及時治療,以免造成不孕的嚴重後果。

13 結核性盆腔炎 -預后

女性生殖器結核多由身體其他部位的結核病灶通過血流播散而來;也可由鄰近的臟器如腹膜結核、腸結核的病灶直接蔓延所致。

感染首先累及輸卵管使之發炎、粘連狹窄;其次是子宮內膜,最初感染是在兩側子宮角的內膜,使之發炎、充血或破潰,其表現最初是月經量過多或出血淋漓不斷,以後結核破壞了整個內膜而發生閉經,俗稱「干血癆」。

生殖器結核到了後期還表現出結核病的全身癥狀,如低燒、盜汗,消瘦,乏力,不孕。過去有腹膜炎或腸結核病的患者,常伴有盆腔結核,臨床上對經久不愈的盆腔炎應首先考慮此病。外生殖器結核與皮膚結核類似;宮頸結核多由性交感染。有部分生殖繫結核患者,其他癥狀往往不甚明顯,直到影響了生育,如婚後4~5年仍不孕,病人才向醫生求治,始被發現。因此,不孕很可能是生殖器官結核的第一癥狀。

生殖器結核可通過檢查經期子宮內膜、子宮輸卵管碘油造影或盆腔X線檢查,以及測血沉和結核菌素試驗等手段予以確診。生殖器結核的治療與全身結核病的治療方法相同,首先要增強營養,注意休息,慢性期應注意避免勞累。在現代治療條件下結核病變的病理學治癒並非困難,然而生殖系統一旦被結核破壞,恢復生育能力則較困難。

生殖器結核的治療主要是支持療法和抗結核治療,一般經治療后可以治癒,但療程較長,且需定期複查,如果病情有變化,建議及時手術處理。

1)支持療法急性患者至少應休息3個月,慢性患者可以從事部分工作和學習,但要注意勞逸結合,加強營養,適當參加體育鍛煉,增強體質。

2)抗結核治療對女性生殖器結核90%有效。既往將鏈黴素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉作為一線基本藥物,療程長需要1.5~2年。

有的患者癥狀好轉或消失即不願再堅持而使治療中斷,複發時再行治療往往產生耐葯而影響療效,近年採用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈黴素及胺等抗結核藥物聯合治療,可將療程縮短為6~9個月,取得同樣療效。

盆腔結核往往發生輸卵管積水,炎症粘連嚴重者形成盆腔包塊。若經上述藥物治療半年不能減輕,可行開腹探查手術,分離粘連,清除粘連的所有結核病灶,勿傷及其他臟器,保留卵巢功能維持女性的性徵,輸卵管盲端者可切開行造口術;術后需按具體病情給予對症治療,以促進管腔的通暢,爭取懷孕。

預防生殖器結核關鍵在於對整個結核病的預防,對於生殖器結核,最關鍵的問題是早期發現和及時進行正規的抗結核治療,主要在於增強體質,做好卡介苗接種,積極防治肺結核、淋巴結核和腸結核等。此外,需提醒的是,生殖器結核患者在治療中切不可時斷時續,三天打魚,兩天晒網。對於病情較輕者如能早期予以治療,少數患者可保留一定的生育能力,如果病變廣泛、破壞嚴重,雖經積極治療,病情雖可穩定下來,但病理性破壞已經形成,生育能力難以恢復。

14 結核性盆腔炎 -注意事項

1.結核性盆腔炎多為繼發性感染,而肺結核常為原發病灶,故預防肺結核是預防生殖器結核的一個重要前提,對兒童應普遍做好卡介苗接種,對青春期少女結核菌素試驗陰性者,應行結核菌苗接種。

2、預防再次感染:月經期、人流術后及上、取環等婦科手術后陰道有流血,一定要禁止活,禁止游泳、盆浴、洗桑那浴,要勤換衛生巾,因為此時機體抵抗力下降,致病菌易乘而入,造成感染。

3、別自行用藥:患上結核性盆腔炎不要陷入婦科感染性疾病的治療誤區。用藥不對症不但無益病情,反而會貽誤治療時機,把小病拖成大病;或者控制了表面癥狀,真實的病情卻被掩蓋了。

4、早發現早治療:該病不僅會導致嚴重的、痙攣性的下腹部疼痛和白帶增多的癥狀出現。而且患病後,假如輸卵管也受累,造成管腔粘連,完全阻塞,可影響日後的妊娠,引起不孕。如果女性要想保住做媽媽的權利,那麼就得早發現早治療。

15 結核性盆腔炎 -警示

信息僅供參考,不作為診斷及治療依據,就醫請遵照醫生診斷。

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