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結核性腹膜炎

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結核性腹膜炎是由結核菌引起的一種慢性、瀰漫性腹膜感染。任何年齡均可發病,多見於年輕人,男女比為1∶1.77~1∶4.6。腹腔結核感染可由腸結核、腸系膜淋巴結結核、輸卵管結核直接蔓延或其他原髮結核感染灶內的結核菌隨淋巴、血行播散而來。

結核性腹膜炎結核性腹膜炎
結核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由結核桿菌引起的慢性瀰漫性腹膜感染,感染途徑以腹腔內結核病灶直接蔓延為主,少數由血行播散。以兒童、青壯年多見。女略多於男,為1.2~2.0:1。低熱、盜汗是本病的最常見癥狀,病人可出現頭昏、乏力,如病情惡化患者逐漸消瘦、營養不良性貧血等,育齡婦女、停經與不育亦較常見。約2/3的患者出現程度不同的腹痛,多位於臍周和下腹部。臨床表現主要為倦怠、發熱、腹痛與腹脹等,可引起腸梗阻、腸穿孔和形成瘺管等併發症。

1 結核性腹膜炎 -病因

結核性腹膜炎絕大多數繼發於其它器官的結核病變。本病的感染途徑可由腹腔內結核直接蔓延或血行播散而來。前者更為常見,如腸結核、腸系膜淋巴結核、輸卵管結核等,均可為本病的直接原發病灶。女性多於男性,可能由於盆腔結核逆行感染所致。

2 結核性腹膜炎 -病理

結核性腹膜炎結核性腹膜炎 病理
本病的病理特點可為三型,即滲出型、粘連型及乾酪型。以粘連型為最多見,滲出型次之,乾酪型最少。在疾病的發展過程中,可由一個類型轉變為另一類型,或二、三種類型同時存在。
1、滲出型 又稱腹水型。腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個腹膜包括大網膜、腸系膜,可見天數黃白色或灰白色的細小結核結節,並可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水,一般為草黃色,有時為血性。
2、粘連型 腹膜有大量纖維增生,明顯增厚,並和附近臟器形成廣泛粘連,致使腸曲受壓而引起梗阻。大網膜也因纖維化而增厚變硬,並捲縮成團塊,嚴重病例,腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收后形成,也可在開始時即為粘連型。
3、乾酪型 此型以乾酪壞死性病變為主。腸曲、大網膜、腸系膜或腹腔內其它臟器,相互間粘連並分隔成許多小房,房內滲出液多系混濁膿性,乾酪樣壞死的腸系膜淋巴結常參雜其中,形成結核性膿腫。久之,膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破,形成內瘺或外瘺。本型病變最為嚴重,多由另外兩型轉變而來。

3 結核性腹膜炎 -臨床表現

結核性腹膜炎臨床表現  口角炎
結核性腹膜炎的臨床表現隨原發病灶、感染途徑、病理類型及機體反應性的不同而異,本病的起病緩急不一。多數起病較緩,但急性發病者亦為數不鮮。起病時,主要癥狀為倦怠,發熱、腹脹和腹痛,亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開始呈隱襲狀態。
1、全身表現 發熱與盜汗最為常見,約佔67-95%,熱型以低熱與中等熱居多,約三分之一患者呈馳張熱,滲出型、乾酪型病例或合併有嚴重的腹外結核的患者可呈稽留熱,盜汗嚴重,後期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏症等營養不良的表現。在育齡婦女中,停經不育者較常見。
2、腹痛 約有三分之二的患者可出現不同程度的腹痛,多為持續性隱痛或鈍痛,疼痛多位於臍周、下腹、有時在全腹部。當患者出現急腹症時,應考慮是否因腸系膜淋巴結或腹腔其它結核乾酪樣壞死病灶潰破后,引起的急性腹膜炎,也可由腸結核急性腸穿孔等原因所致。
3、腹脹與腹水 多數患者有腹脹感,可因結核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可
結核性腹膜炎臨床表現 腹水
出現腹水,以小量、中等量為多見。腹水量超出1000ml時可發現移動性濁音。少量腹水需藉助B超檢查。
4、腹壁柔韌感 柔韌感是由於腹膜受到輕度刺激或慢性炎症所造成的,可見於本病的各型,但一般認為是粘連型結核性腹膜炎的臨床特徵。絕大多數患者均有不同程度的壓痛,一般較輕微,少數壓痛明顯並有反跳痛,後者多見於乾酪型。
5、腹部腫塊 粘連型及乾酪型患者的腹部常可觸及腫塊,多位於中下腹部。腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或乾酪樣壞死膿性物積聚而成,其大小不一,邊緣不齊,有時呈橫形塊狀物或有結節感,多有輕微觸痛。
6、其它 部分患者可出現腹瀉,通常是由於腹膜炎症刺激所致,也可因腸曲間瘺管形成所引起。一般每日3-4次。粘連型患者,便秘較為常見,有時腹瀉與便秘交替出現。肝腫大並不少見,可由營養不良所致脂肪肝或肝結核引起。如併發腸梗阻時,可見蠕動波,腸鳴音亢強。

4 結核性腹膜炎 -輔助檢查

結核性腹膜炎結核菌素試驗
1、血象、紅細胞沉降率和結核菌素試驗 部分患者有輕度至中度貧血,後者多見於病程較長而病變活動的患者,特別是乾酪型或有併發症者。白細胞計數多正常或稍偏高,少數偏低。腹腔結核病灶急性擴散者或乾酪型患者的白細胞計數可增高,紅細胞沉降率可作為病變活動的簡易指標,在本病活動期一般增快,病變趨於靜止時逐漸正常。結核菌素試驗呈強陽性者對診斷本病有幫助,但在粟粒型結核或重症病人反而可呈陰性。
2、腹水檢查 腹水為草黃色滲出液,靜置后自然凝固,少數呈血性。偶見乳糜性,比重一般超過1.016 ,蛋白含量在30g/L,白細胞計數超出5×108/L(500/ul),以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血症,腹水性質可接近漏出液,必須結合全面進行分析。近年主張對感染性腹水的判斷應增加實驗診斷指標,腹水葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35時,指示細菌感染,特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時,提示結核性腹膜炎。本病腹水的一般細菌培養陰性,濃縮找到結核桿菌的陽性機會很少,結核菌培養的陽性率也低,但腹水動物接種陽性率可達50%以上。
3、胃腸X線檢查 鋇餐檢查如發現腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等現象,對本病診斷有輔助價值。腹部平片有時可見到鈣化影,多系腸系膜淋巴結鈣化。
4、腹腔鏡檢查 有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用於有遊離腹水的患者,可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節,漿膜失去正常光澤,混濁粗糙,活組織檢查有確診價值。

5 結核性腹膜炎 -診斷

結核性腹膜炎結核性腹膜炎
典型病例診斷一般無困難,主要依據有:
1、青壯年患者有原因不明的發熱、持續兩周以上,伴有盜汗,經一般抗生素治療無效者;
2、有結核密切接觸史或本人有肺結核其它腸外結核者;
3、腹壁柔韌感,有腹水或可觸及腫塊者;
4、血沉增速,腹水為滲出液;
5、X線胃腸鋇餐檢查發現腸粘連等徵象。


6 結核性腹膜炎 -鑒別診斷

由於本病的臨床表現常不典型,往往給診斷帶來困難,誤診率較高,中國國內報告達14%,約有四分之一病人經

結核性腹膜炎蜘蛛痣
剖腹探查、腹腔鏡檢查或屍檢才確診,因此應認真進行鑒別診斷。
1、與有腹水的疾病鑒別 ①肝硬化失代償,患者有肝功異常、門脈高壓、脾功亢進、肝病面容及蜘蛛痣等表現。腹水為漏出液。典型病例不難鑒別,但需注意肝硬化腹水的病人有時可合併結核性腹膜炎;②癌性腹水多為血性腹水,反覆腹水檢查可找到瘤細胞;③其它縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征均可產生腹水,但二者均有相應的心包和肝臟體征,腹水頑固難消。
2、與發熱為主要表現的疾病鑒別 結核性腹膜炎有稽留熱時需與傷寒鑒別。傷寒常有表情淡漠、相對緩脈、血清widal及反應及血培養陽性。
3、與腹痛為主要癥狀的疾病鑒別 應注意與克隆病、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、消化性潰瘍、異位妊娠等疾病鑒別。合併有腸梗阻、穿孔及腹膜炎時,應與其它原因引起的急腹症鑒別。
4、與腹塊為主要體征的疾病鑒別 本病有時與卵巢囊腫、結腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤相混淆,應注意鑒別。

7 結核性腹膜炎 -治療

結核性腹膜炎治療 異煙肼
1、抗結核葯對本病的療效略低於腸結核。因此用藥及療程應予加強或適當延長。一般以鏈黴素、異煙肼及利福定聯合應用為佳,也可另加吡嗪醯胺或乙胺丁醇,病情控制后,可改為異菸肼與利福定或異菸肼口服加鏈黴素每周2次,療程應在12個月以上。
2、對腹水型患者,在放腹水后,於腹腔內注入鏈黴素、醋酸可的松等藥物,每周一次,可以加速腹水吸收並減少粘連。
3、對血行播散或結核毒血症嚴重的患者,在應用有效的抗結核藥物治療的基礎上,亦可加用腎上腺皮質激素,以減輕中毒癥狀,防止腸粘連及腸梗阻發生。
4、鑒於本病常繼發於體內其它結核病,多數患者已接受過抗結核藥物治療,因此,對這類患者,應選擇以往未用或少用的藥物,制訂聯合用藥方案。
5、在併發腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時,可行手術治療。與腹內腫瘤鑒別確有困難時,可行剖腹探查。

8 結核性腹膜炎 -相關詞條

急性腹膜炎    肺結核      結核性胸膜炎 虹膜睫狀體炎先天性巨結腸症
視神經炎結節性脂膜炎腸扭轉腹腔膿腫先天愚型


 

9 結核性腹膜炎 -參考資料

1、http://zhidao.baidu.com/question/13832212.html
2、http://www.yiyw.com/webs/files/A161/200505/20050513091239.html

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