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結核(Tuberculosis,簡稱TB)是常見並可致命的一種傳染病,由分枝桿菌又稱結核桿菌導致。結核通常感染並破壞肺以及淋巴系統,但其它器官如腦、中樞神經系統、循環系統、泌尿系統、骨骼、關節、甚至皮膚亦可受感染。其他的分枝桿菌,如牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、卡氏分枝桿菌、田鼠分枝桿菌亦可引起結核,但通常不感染健康成人。

1 結核病 -簡介

結核病結核病

結核病又稱為癆病和「白色瘟疫」,是一種古老的傳染病,自有人類以來就有結核病。在歷史上,它曾在全世界廣泛流行,曾經是危害人類的主要殺手,奪去了數億人的生命。結核病是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病。結核菌可能侵入人體全身各種器官,但主要侵犯肺臟,稱為肺結核病。結核病一年四季都可以發病,15歲到35歲的青少年是結核病的高發峰年齡。潛伏期4~8周。其中80%發生在肺部,其他部位(頸淋巴、腦膜、腹膜、腸、皮膚、骨骼)也可繼發感染。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。傳染源是接觸排菌的肺結核患者。

結核病可累及全身多個臟器;但以肺結核(pulmonary tuberculosis)最為常見。人體感染結核桿菌后不一定發病,僅於抵抗力低下時方始發病。本病病理特點是結核結節和乾酪樣壞死,易形成空洞。除少數可急起發病外,臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統表現。

1882年科霍發現了結核病的病原菌為結核桿菌,但由於沒有有效的治療藥物,仍然在全球廣泛流行。自五十年代以來,不斷發現有效的抗結核藥物,使流行得到了一定的控制。

2 結核病 -分類

結核病結核病菌

結核病分為五類:

原發性肺結核(代號--Ⅰ),包括原發綜合症及胸內淋巴結核;
血行播散型肺結核(代號--Ⅱ),包括急性粟粒性、亞急性及慢性血行播散型肺結核;
繼髮型肺結核(代號--Ⅲ),是肺結核病中的一個主要類型,病變可以含有增殖、浸潤、乾酪以及空洞等不同的病理改變;
結核性胸膜炎(代號--Ⅳ),包括結核性乾性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結核性膿胸;
其他肺外結核(代號--Ⅴ),按部位及臟器命名,如骨結核,結核性腦膜炎,腎結核等。

3 結核病 -病變

結核病結核病
結核菌侵入人體所引起的組織反應,基本上與一般細菌、化學或物理性刺激引起的炎性反應一樣,主要有滲出性和增生性病變;如機體抵抗力弱或感染大量毒性強的細菌時,病灶邊緣肉芽組織很少,以至產生原發性壞死(變質變化)。

1、以滲出為主病變:出現於結核性炎症的早期或機體抵抗力低下,菌量多,毒力強或變態反應強時,主要表現為漿液性或漿液纖維素性炎。病變早期以中性粒細胞侵潤,后被巨噬細胞取代。 
2、以增生為主病變:菌少,毒低或免疫反應強,以增生為主,形成結核結節。結核結節是由上皮樣細胞、朗格漢斯巨細胞加上外周局部集聚的淋巴細胞和少量反應性增生的成纖維細胞構成。典型者結節中央有乾酪樣壞死。 
3、以壞死為主的病變:菌多,毒強,以滲出或增生為主的病變柯繼發乾酪樣壞死(結核壞死灶由於含脂質多呈黃色、均勻細膩、質地較實、狀如乳酪)。

4 結核病 -病因及發病機制

結核病的病原菌是結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis),主要是人型和牛型。人型結核桿菌感染的發病率最高。臨床上所指的結核病多由上述兩型引起。結核病主要經呼吸道傳染,也可經消化道感染,少數經皮膚傷口感染。 呼吸道傳播是最常見和最重要的途徑。肺結核病人(主要是空洞型肺結核)從呼吸道排出大量帶菌微滴。吸入這些帶菌微滴即可造成感染。直徑小於5μm的微滴能到達肺泡,因此其致病性最強。到達肺泡的結核桿菌趨化和吸引巨噬細胞,並為巨噬細胞所吞噬。在有效細胞免疫建立以前,巨噬細胞將其殺滅的能力很有限,結核桿菌在細胞內繁殖,一方面可引起局部炎症,另一方面可發生全身性血源性播散,成為以後肺外結核病發生的根源。機體對結核桿菌產生特異的細胞免疫一般需30-50天時間。這種特異的細胞免疫在臨床上表現為皮膚結核菌素試驗陽性。

結核病的免疫反應和變態反應(Ⅳ型)常同時發生和相伴出現。變態反應的出現提示機體已獲得免疫力,對病原菌有抵抗力。然而變態反應同時伴隨乾酪樣壞死,試圖破壞和殺滅結核桿菌。已致敏的個體動員機體防禦反應較未致敏的個體快,但組織壞死也更明顯。因此機體對結核桿菌感染所呈現的臨床表現決定於不同的反應。如保護性反應為主,則病灶局限,結核桿菌被殺滅。如主要表現為組織破壞性反應,則機體呈現有結構和功能損害的結核病。

5 結核病 -癥狀

(一)全身癥狀
植物神經紊亂較局部癥狀出現的早,早期很輕微,不引起注意。嚴重的滲出性病灶,如乾酪樣肺炎或急性粟粒性結核,因其炎症反應較強、範圍較廣,中毒癥狀就非常顯著。全身癥狀有: 
1、全身不適、倦怠、乏力、不能堅持日常工作,容易煩躁,心悸、食慾減退、體重減輕、婦女月經不正常等輕度毒性和植物神經紊亂的癥狀。

2、發熱常是肺結核的早期癥狀之一,體溫的變化可以有以下幾種:
(1)體溫不穩定,輕微的體力勞動即引起發熱,經過30分鐘休息,也往往不能恢復正常。
(2)長期微熱,多見於下午和傍晚,次晨降到正常,伴隨倦怠不適感。
(3)病灶急劇進展和擴散時,發熱更顯著,可出現惡寒,發熱達到39-40攝氏度。
(4)女性病人在月經前體溫升高,延長至月經后體溫亦不恢復正常。

3、盜汗。多發生在重症患者,在入睡或睡醒時全身出汗,嚴重者衣服盡濕,伴隨衰竭感。

4、有時嬰幼兒肺結核以吼喘為首發癥狀。

(二)局部癥狀
局部癥狀主要由於肺部病灶損害所引起。

支氣管淋巴結核:
1、咳嗽、咳痰。早期咳嗽輕微,無痰或有少量黏液痰。病變擴大,有空洞形成時,則痰液呈膿性,量較多。若併發支氣管結核則咳嗽加劇;如有支氣管狹窄,則有局限性哮鳴。支氣管淋巴結核壓迫支氣管時,可引起嗆咳或喘鳴音。 
2、咯血。約1/3-1/2的病人有咯血。咯血量不等,病灶炎症使毛細血管通透性增高,可引起痰中代血或夾血。小血管損傷時可有中等量咯血,空洞壁上較大動脈瘤破裂,可以引起大量咯血。大量喀血后常伴發熱,幾天的低熱是小支氣管內血液的吸收所引起的;高熱則是病灶播散的表現。
3、胸痛。部位不定的隱痛常是神經發射作用引起的,不受呼吸影響。固定部位針刺樣疼痛、隨呼吸和咳嗽加重等,是因為炎症波及壁層胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激,疼痛可放射到肩部和上腹部。

(三)呼吸功能障礙引起的癥狀
由於肺臟功能儲備能力大、代償性高,輕度的組織損害不會引起氣急。當肺組織破壞嚴重,範圍廣泛,或併發肺萎縮,肺氣腫、廣泛胸膜增厚時,代償功能已經不能滿足生理需要,患者首先在體力活動后感到氣急。

6 結核病 -檢查

痰結核菌常用的細菌學檢查方法:
(1) 痰塗片鏡檢法是全世界的結核病實驗室外都在使用的最基本的細菌學檢查方法,其特點是簡單、快速和價廉,當天出結果,但無法辨別死菌活菌;敏感性低,通常需5000-10000條菌/ml才能夠得到陽性結果;特異性差,各種抗酸桿菌均可著色,需要通過進一步試驗才可確定是否為結核菌,有關這一方法的改進研究和評價很多,但由於檢測原理的限制,不可能出現突破性的進展。

(2) 痰結核菌常規培養法:是鑒定死菌活菌的可靠方法,被譽為「黃金標準」。缺點是時間長,需求周才能報出結果,且敏感性低,塗片陽性標本只有約80%培養陽性;特異性差,各種分枝桿菌均可生長,需結合藥物敏感性試驗和分枝桿菌菌種鑒定,才可確定是否為結核菌。

(3) 藥物敏感性試驗:用於鑒定結核菌對抗菌素結核藥物的敏感性水平。這項試驗通常是在痰結核菌培養的基礎上進行的,故需時更長。

(4) 分枝桿菌菌種鑒定:是根據不同分枝桿菌的理化特性,以生物化學的方法為主。可以精確地鑒定分枝桿菌的不同菌種,但操作複雜,且個別試驗使用的藥品,有一定的危險性。

(5) 痰結核菌快速培養系統:20世紀70年代發展的一種新的結核病細菌學檢查方法——痰結核菌快速培養、葯敏系統。該方法將陽性檢出時間較L-J法明顯縮短,從常規培養的8周縮短到3-14d,且具有操作簡便、自動化強、靈敏度高等優點,在結核病的細菌學診斷中起到了重要作用,促進了結核病細菌學診斷的發展。主要問題是儀器與試劑的價格昂貴,難以廣泛應用。

7 結核病 -傳染性

結核病的傳染性:不是所有類型的結核病都具有傳染性。也不是任何一個結核病人在其患病期間的住何時候都具有傳染性。

相對來看,肺結核病中的一些類型常常具有傳染性,而肺外結核病(如骨結核病、腦膜結核等)則不具有傳染性。由於肺臟與外界相通,在肺結核病發展、惡化或形成空洞時,病變中的結核菌大量繁殖,通過支氣管排出體外,造成結核菌傳播。這樣的肺結核病人才具有傳染性。但當病人治癒了,就不再成為傳染源。衡量和判斷病人是否具有傳染性最簡便和可靠的方法就是對病人的痰液作塗片染色,進行顯微鏡檢查。如塗片檢查發現抗酸桿菌陽性,則認為具有傳染性,或稱為'傳染源'。傳染性肺結核傳染性最強的時間是在發現及治療之前。所以應當重視早期發現和正確、及時治療傳染源。

8 結核病 -治療原則

結核病臨床上有初、復治之分,病人有排菌和不排菌之別,結核菌有處於繁殖生長期和休眠靜止期之別。抗癆藥物有作用於酸性環境和細胞內酸性環境的藥物,還有作用細菌外得鹼性或中性環境的藥物,一個合理正規的化療方案必然有二種或二種以上的殺菌葯,合理的劑量、科學的用藥方法,足夠的療程,還要規律、早期用藥,才能治癒結核病。缺少哪一個環節都能導致治療失敗。

一、早期:對任何疾病都強調早診斷、早治療,特別對結核病一定要早診斷、早治療、早期治療以免組織破壞,造成修復困難,肺結核早期、肺泡內有炎症細胞浸潤和纖維素滲出,肺泡結構尚保持完整、可逆性大。同時細菌繁殖旺盛,體內吞噬細胞活躍,抗癆藥物對代謝活躍生長繁殖,旺盛的細菌最能發揮抑制和殺滅作用。早期治療可利於病變吸收消散不留痕迹。如不及時治療小病拖成大病,大病導致不治癒,一害自己,二害周圍人。

二、聯合:無論初治還是復治患者均要聯合用藥、臨床上治療失敗的原因往往是單一用藥造成難治病人。聯合用藥必須要聯合二種或二種以上得藥物治療,這樣可避免或延緩耐藥性的產生,又能提高殺菌效果。既有細胞內殺菌藥物又有細胞外殺菌藥物,又有適合酸性環境內的殺菌葯,從而使化療方案取得最佳療效。並能縮短療程,減少不必要的經濟浪費。

三、適量:藥物對任何疾病治療都必須有一個適當的劑量。這樣才能達到治療的目的,又不給人體帶來毒付作用,幾乎所有的抗結核藥物都有毒付作用,如劑量過大,血液的藥物濃度過高,對消化系統、神經系統、泌尿系統、特別對肝肺可產生毒付反應,劑量不足,血液濃度過低,達不到折菌、殺菌的目的、易產生耐藥性。所以一定葯採用適當的劑量,在專科醫生的指導下用藥。

四、規律:一定要在專科醫生指導下規律用藥,因為結核菌是一種分裂周期長,生長繁殖緩慢殺滅困難大的頑固細菌。在治療上必須規律用藥,如果用藥不當,癥狀緩解就停停用,必然導致耐葯的發生,造成治療失敗。日後治療更加困難,對規律用藥必須做到一絲不苟,一頓不漏,決不可自以為是。

五、全程:所謂全程用藥就是醫生根據患者的病情判定化療方案,完成化療方案所需要的時間,一個療程三個月。全療程一年或一年半。短化不少於6個月或10個月。

要想徹底治療肺結核必須遵循以上五個原則、早期、聯合、適量、規律、全程、才能確保查出必治、治必徹底。 

9 結核病 -預防及預后

預防措施
結核病卡介苗接種
結核菌感染主要通過呼吸道吸入。因此,控制空氣的污染是防止結核病的關鍵。主要採取下列措施預防:

一、培養良好的衛生習慣。
結核病患者咳嗽時應該以手帕掩口,最好將痰液吐在紙上然後燒掉,痰杯應浸入2%煤酚皂或1%甲醛溶液中,約兩小時即可滅菌。結核菌對濕熱的抵抗力最差,煮沸15分鐘即可殺滅。患者的衣服,手帕、被單等經煮沸后在洗滌。主要應該防止痰液污染,日常消毒採用70%的酒精最為有效,結核菌接觸15-30秒后即被殺死。牛奶必須經過低溫滅菌才可引用。

1、做一次徹底的消毒。根據結核桿菌耐寒冷、耐乾熱、但不耐濕熱的特點,將患者使用過的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10~15分鐘;對書籍、棉被、化纖衣物等不能用水煮的物品,可在陽光下曝晒4~6小時,或用紫外線燈消毒兩小時。此外,也可用來蘇水等消毒液消毒。對患者居住的房間,可用紫外線燈進行空氣消毒。
2、定時開窗通風、保持室內空氣新鮮。據統計,每十分鐘通風換氣一次,4~5次后可以吹掉空氣中99%的結核桿菌。
3、培養良好的衛生習慣,如實行分食制、洗漱用具專人專用、勤洗手、勤換衣、定期消毒等。

二、定期的肺部健康檢查。
定期的肺部健康檢查可以發現早期病例,以便及時治療,防止播散。健康檢查應結合當地的結核病疫情1-2年進行一次。在農村還應根據個人病史、痰液檢查情況及自覺體征等配合肺部檢查,以便及時發現,儘早治療。

三、卡介苗接種。
卡介苗是牛型結核菌在特種(含牛膽汁)培養基中多代移種后,成對人體無害而能產生免疫力的活菌苗。為正確查明是否需要接種,一般均在接種前做結素試驗,陰性反應者才接種。但過敏反應對身體並無多大影響,在結核病感染率很低的地區,可以免做結核菌素試驗而直接接種卡介苗。接種6-8周后結素試驗抗體轉陽性,則表示人體已經產生免疫力;如試驗仍為陰性,則表示接種沒有成功,需要再次接種。

預后注意事項 1、要完全配合醫生,堅持規則全程使用抗結核葯,病人往往癥狀消失或減輕,此時如自行停葯,則將造成復治、難治,甚至導致長期慢性排菌而喪失了痊癒的機會。在治療滿2個月、5個月、6個月 (復治病人8個月)時要按期送痰複查,複查時最好於上午十點之前,並且空腹,便於及時檢查,同時帶好夜間痰和晨痰。醫生將根據複查結果判斷治療效果以便調整治療方案。

2、要定期複查,尤其是痰結核菌檢查,因為痰菌的多少、有無,直接關係到病情的轉歸,而其它檢查能反映病人的身體狀況,從而使醫生及時了解病情變化,改進治療措施,有利於病人康復。

3、服藥期間,注意休息,增添含蛋白質高的食物,增強自身體質。

4、個別病人在服用抗結核藥物后,可能出現一些副作用,如食慾減退、頭暈耳鳴、關節疼痛、皮膚搔癢或其它不良反應時,一旦出現要及時就診。

5、要安排好生活起居,早睡早起,不從事重體力勞動,防止過度疲勞,加強營養,多吃新鮮的魚、肉、雞蛋、牛奶、水果、蔬菜等,忌吸煙、酗酒、辛辣食品。

6、要樹立戰勝疾病的信心,消除焦慮、憂鬱、孤獨的心理,進行必要的文娛和消遣活動來分散以疾病的注意力,以消除不良心理。

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