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結腸損傷(Injury ofColon)是腹部鈍性損傷及穿透性損傷所致的較常見的空腔臟器損傷,也可因醫源性損傷如鋇劑灌腸、結腸鏡檢查灼切除腸息肉所引起的結腸穿孔等。因結腸內細菌較多,所以腹膜炎嚴重,全身中毒癥狀較重,常危及生命。結腸有一部分居腹膜外,損傷時,腹膜炎不明顯易漏診;腹部損傷往往是多臟器、多段腸管損傷,腹膜炎明顯,易掩蓋結腸損傷造成誤診或漏診,應提起注意。

【概述】

結腸損傷(Injury of Colon)是腹部鈍性損傷及穿透性損傷所致的較常見的空腔臟器損傷,也可因醫源性損傷如鋇劑灌腸、結腸鏡檢查灼切除腸息肉所引起的結腸穿孔等。因結腸內細菌較多,所以 腹膜炎 嚴重,全身 中毒 癥狀較重,常危及生命。結腸有一部分居腹膜外,損傷時,腹膜炎不明顯易漏診;腹部損傷往往是多臟器、多段腸管損傷,腹膜炎明顯,易掩蓋結腸損傷造成誤診或漏診,應提起注意。

根據有腹部外傷后出現腹痛、噁心、嘔吐及腹膜炎的體征,X線可見氣腹征和診斷性穿刺抽出糞便樣液體,即可確定結腸損傷。
 
預后取決於結腸損傷的部位、受傷程度、範圍及腹腔污染情況,與搶救及時、處理得當與否有很大的關係。其一期修補或吻合形成腸瘺及腹腔殘餘感染等併發症較多。


【診斷】

根據有腹部外傷后出現腹痛、噁心、嘔吐及腹膜炎的體征,X線可見氣腹征和診斷性穿刺抽出糞便樣液體,即可確定結腸損傷。

【治療措施】

診斷結腸損傷后,手術是治療的根本原則,但手術方法應視局部損傷情況而定,因手術是在血液循環較差,細菌繁殖較多的結腸進攻性行,再加結腸內壓力較高,做修補或腸吻合術極易形成結腸瘺或腹腔殘餘感染等併發症。故應提高手術技巧,並應用大量抗生素。具體處理方法如下:

一.結腸壁挫傷的處理

患者因腹部損傷行剖腹探查時,發現結腸局部的漿肌層損傷,可橫行縫合修補;對腸壁血腫及腸系膜血腫,可切開清除血腫、止血,無腸壁血運障礙,再行修補術;對腸壁一段或相近的腸管多段廣泛漿肌層損傷,腸系膜血腫或血管損傷影響相應腸管血運障礙時,則行相應的腸段切除吻合術;如患者病情危重或局部污染嚴重時,可行結腸損傷部位近端造瘺,遠端封閉或雙端造瘺。

二.結腸破裂及結腸橫斷性損傷

1.一期縫合修補術 對污染輕,或污染雖較重,但沖洗徹底的12h以內的結腸破裂,加以強有力的抗生素和手術技巧不斷提高,我們主張儘力行一期縫合修補手術或腸切除吻合手術,在手術中應徹底用生理鹽水沖洗腹腔及必要的腹腔引流術。

2.迴腸或結腸造瘺,延期關瘺 對於多臟器損傷, 休克 恢復不穩,全身情況不允許,或局部污染嚴重又超過12h的患者,可行雙端造瘺;也可行局部腸修補或切除吻合,近端造瘺,遠端封閉,待3月後延期關瘺。

【病因學】

結腸損傷的病因分3方面:

1.穿透性損傷

最常見,平時及戰時都較多見,如刀、剪及尖銳器的刺傷,爆炸及槍彈傷等所引起的確良腹部開放性損傷,可致結腸不同程度的損傷。

2.鈍器損傷

由於交通事故,地震及房屋倒塌等引起的腹部閉合性損傷時,作用力直接對脊柱,可致橫結腸斷裂傷;或因結腸壁薄、張力大、擠壓腸管破裂;或損傷累及結腸系膜的血管導致結腸壞死等等。

3.醫源性損傷

乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查時,可因的操作不當,而引起結腸穿孔破裂;或電灼息肉引起結腸穿孔破裂,在鋇劑灌腸或氣鋇雙重加壓造影使腸套迭複位時,可引起結腸破裂穿孔;也可因手術損傷腸壁及系膜造成結腸損傷。

結腸損傷平時占腹部損傷的10%~20%,戰時更多,結腸損傷手術后併發症多,死亡率相應也高。

【病理改變】

結腸損傷時,分漿膜層破裂、漿肌層破裂及腸壁全層破裂,甚至斷裂;腸壁挫傷又有漿膜下血腫及腸壁內血腫;如系膜損傷,有動靜脈斷裂,或血管血栓形成造成遲發性腸壞死。

當結腸壁完全破裂或壞死穿孔,結腸內容物(糞便)溢出到腹腔,發生瀰漫性腹膜炎,如有粘連可形成局限性腹膜炎,偶有因穿孔小,而糞便渣堵塞而癒合的。結腸內容物屬於中性對腹膜刺激較小,早期腹膜炎不明顯,容易誤診。後期則局部污染嚴重(糞便內細菌最多),再加結腸有回盲瓣及肛門括約肌兩端「封閉」,使腸腔壓力增高,腸內容物大量外溢,致使腹腔嚴重感染,全身中毒性癥狀也嚴重,甚至死亡。結腸壁薄,血液循環差故結腸破裂縫合后癒合能力也差,容易形成腸瘺,是本病常見的併發症。

【臨床表現】

有腹部外傷的病史,一般都有腹痛史,常伴有噁心,嘔吐及血便。結腸腹膜外損傷破裂及遲發性腸子壞死者,出現癥狀較晚。若有合併傷,可因傷情嚴重而掩蓋局部癥狀。

最突出的體征是全腹部壓痛、反跳痛與肌緊張,以病變部位最明顯。可因結腸破裂口的大小或橫斷時溢出物的多少,細菌的種類及就診時間,而引起腹膜刺激征的輕重也不同。移動性濁音可陽性,腸鳴音消失。

【輔助檢查】

1.X線檢查

腹部平片或透視發現膈下有遊離氣體或腹膜後有積氣,且腹部腸管普遍脹氣或有液氣平面,以確定有否空腔臟器損傷,根據部位以確定有否結腸破裂損傷。腹平片還可發現骨折及金屬異物等等。

2.腹腔診斷性穿刺(簡稱腹穿)

根據抽出的液體確定,如為糞便樣物質是腸損傷,有不凝固的血液可能是實質性臟器損傷。診斷性穿刺沖洗術:用套管針腹穿,抽出針芯,放入導管,吸出的液體檢驗。如抽不出液體,可經導管向腹腔內注入乳酸林格氏液或等滲鹽水(10~20ml/kg),灌洗液回收,根據肉眼觀察和化驗檢查,符合以下任何一項即屬於陽性:①沖洗液內含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內容物或尿液;②鏡檢紅細胞計數大於0.12×1012/L;③澱粉酶超過1000u/L(索氏法);④灌洗液鏡檢發現大量生產細菌。該法比診斷性穿刺術更為可靠,診斷正確率達到98.1%,併發症極少。

診斷性腹腔穿刺或灌洗的假陽性率約2%~3%,多見於:①骨盆或脊柱骨折,腹膜被骨尖刺破,血液流入腹腔內;②下腹部腹膜后大血腫,致使誤穿刺入血腫區,吸取教訓出不凝的血性液體。其相對禁忌症為:①重度腹脹或腸麻痹;②廣泛腸粘連史或多次腹部手術史;③妊娠中、後期患者。

3.腹腔鏡檢查

近年來纖維腹腔鏡逐漸廣泛應用,使腹部損傷的早期確診率不斷提高。

4.CT檢查和B型超聲檢查

對實體器官損傷有較高的確診率,對空腔臟器的損傷可提供參考。尤其對併發腹腔積液及膿腫的診斷較為準確。

【鑒別診斷】

根據患者腹部外傷後有否氣腹及出血徵象確定是空腔臟器還是實體臟器損傷;再根據腹穿液體的性質確定是否腸損傷。當然迴腸損傷有時不易與結腸損傷區別,需要剖腹探查解決問題,探查時應注意腹膜外部分的結腸損傷,以防遺漏。

【預后】

預后取決於結腸損傷的部位、受傷程度、範圍及腹腔污染情況,與搶救及時、處理得當與否有很大的關係。其一期修補或吻合形成腸瘺及腹腔殘餘感染等併發症較多。

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