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結腸癌是指結腸粘膜上皮在環境或遺傳等多種致癌因素作用下發生的惡性病變。是常見的惡性腫瘤之一,以40歲~50歲年齡組發病率最高,全球每年新發病例約800萬人,占所有惡性腫瘤的10%~15%。

1發病原因

結腸癌在中國的發病率有增高的趨勢。發病原因與遺傳、結腸腺瘤、息肉病、慢性炎症性病變、少纖維、高脂肪飲食習慣等有一定關係。結腸癌起病隱匿,早期常無明顯的臨床表現,病情發展較慢,出現明顯的癥狀時大多已到了中晚期,死亡率僅次於肺癌和肝癌,佔中國惡性腫瘤第三位。結腸癌就是這樣一個嚴重危害人們健康的可怕殺手。

2病理生理

結腸癌的大體肉眼分型可分:腫塊型(菜花型、軟癌)、侵潤型(縮窄型、硬癌)和潰瘍型三種。其中潰瘍型最為常見,好發於左半結腸,易發生出血、感染,並易穿透腸壁,轉移較早。組織學分型包括:1、腺癌:約佔四分之三。2、粘液癌:分化低,預后較腺癌差。3、未分化癌:分化很低,預后最差。
臨床分期包括:Dukes A期:癌局限於腸壁內;Dukes B期:癌侵潤至腸壁外;Dukes C期:伴有淋巴腺轉移;Dukes D期:已有遠處轉移或廣泛侵及臨近臟器無法切除。
結腸癌轉移的方式包括:
1、直接浸潤:一般沿腸管橫軸呈環狀侵潤,並向腸壁深層發展,沿縱軸上下擴散較慢。癌侵及漿膜后,常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。
2、淋巴轉移:是結腸癌的主要轉移方式。一般由近而遠擴散,但也有不依順序的跨越轉移。癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉移的機率增多,如漿膜下淋巴管受侵,則淋巴轉移機會更大。
3、血行轉移 一般癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統先達肝臟,後到肺、腦、骨等其它組織臟器。
4、腹腔種植轉移:癌細胞脫落在腸腔內,可種植到別處粘膜上,脫落在腹腔內,可種植在腹膜上。

3發病機制

各地資料顯示隨著人民生活水平的提高,飲食結構的改變,其發病率呈逐年上各趨勢,儘管大腸癌的確切發病機理尚未完全闡明,對腫瘤發病機制的進一步研究,使人們已從過去單一的物理致癌、化學致癌、病毒致癌、突變致癌學說上升到多步驟、多因素綜合致癌理論。目前,人們已逐漸接受這種觀點,即大腸癌的發生是一個漸變的過程,涉及多個癌基因的激活和抑癌基因的失活。從流行病學的觀點看,結腸癌的發病和遺傳、環境、生活習慣、尤其是飲食方式有關。
1、環境因素:經研究證明,在各種環境因素中,以飲食因素最重要,大腸癌的發病率與食物中的高脂肪消耗量有正相關係。另外,也可能與微量元素缺乏、生活習慣改變有關。
2、遺傳因素:如果某人的一級親屬比如說父母得過結腸癌,他患此病危險性要比常人高8倍。大約1/4的新發病人有結腸癌家族史。家族性結腸息肉病是一種常染色體顯性遺傳病,家族中患病率可達50%,如不治療,10歲以後均有患結腸癌的可能。
3、大腸腺瘤:屍檢材料研究發現,大腸腺瘤的發病情況與大腸癌基本一致。據統計,單個腺瘤的病人其大腸癌的發生率比無腺瘤者高5倍,多個腺瘤者比單個腺瘤患者高出1倍。絨毛樣腺瘤樣息肉易發展成癌,惡變率約為25%,管狀腺瘤樣息肉惡變率為1-5%。
4、慢性大腸炎症:據報道,腸癌流行與血吸蟲病的流行區域呈正相關,一般認為,由於血吸蟲而導致腸道的炎性改變,其中一部分會發生癌變。腸道的其他慢性炎症也有癌變的可能,如克隆氏病或潰瘍性結腸炎患者發生結腸癌的危險性是常人的30倍。

4臨床表現

1、早期癥狀:最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀,其中右半結腸癌時,多為腹痛不適或隱痛。早期結腸癌的癥狀開始時可為間歇性,後轉為持續性。大便習慣的改變,也是屬於早期結腸癌的癥狀表現之一。當右半結腸癌時表現為早期糞便稀薄,有膿血,排便次數增多,當結腸癌的癌腫繼續增大影響到糞便的通過時還可出現交替出現的腹瀉與便秘,而左半結腸癌則多表現為排便困難,並隨結腸癌的病情發展而不斷加重。
2、腹部包塊:為瘤體或與網膜、周圍組織浸潤的腫塊,質硬,形體不規則,有的可隨腸管有一定的活動度,晚期時腫瘤浸潤嚴重,腫塊可固定。
3、腸梗阻表現:為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀,如腹脹,腹痛,便秘或便閉。結腸腫瘤的常見癥狀是體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛,並可聞及亢進的腸鳴音。左半結腸腸腔相對狹小,糞便至此已粘稠成形,且該部多為侵潤型癌,腸腔環狀狹窄,因此較早出現腸梗阻癥狀。
4、中毒癥狀:也是屬於結腸癌的臨床表現之一,由於結腸癌的腫瘤潰爛失血和毒素吸收,常可導致結腸癌患者出現貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀,其中尤以貧血、消瘦為著。右半結腸血運及淋巴豐富,吸收能力強,癌腫多為軟癌,易潰爛、壞死致出血感染,因此以中毒癥狀為主。
5、晚期癥狀:有黃疸、腹水、浮腫等肝轉移徵象,以及惡病質,直腸前凹腫塊,鎖骨上淋巴結腫大等腫瘤遠處擴散轉移的表現。

5診斷

結腸癌的早期癥狀多不為病人注意,就醫時也常以「痢疾」、「腸炎」等病處理,一旦出現中毒癥狀或梗阻癥狀以及觸及腹塊時已非早期,因此,如果病人出現無特殊誘因的大便習慣改變,持續性腹瀉或便秘;出現便頻、糞便伴膿血、粘液、血便;或出現持續性腹痛、脹氣、腹部不適,經一般治療無效者,均應作進一步檢查。
鑒別診斷
1、結腸良性腫物:病程較長,癥狀較輕,X線表現為局部充盈缺損,形態規則,表面光滑,邊緣銳利,腸腔無狹窄,未受累的結腸袋完整。
2、結腸炎性疾患(包括結核、血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結腸炎、痢疾等): 腸道炎症性病變病史方面各有其特點,大便鏡檢都可能有其特殊發現,如蟲卵、吞噬細胞等,痢疾可培養出致病菌。X線檢查病變受累腸管較長,而癌腫一般很少超過10cm。腸鏡及病理組織學檢查可進一步確診。
3、結腸痙攣:X線檢查為小段腸腔狹窄,為可復性。
4、闌尾膿腫:有腹部包塊,但X線檢查包塊位於盲腸外,病人有闌尾炎病史。

6治療

結腸癌治療原則是以手術切除為主的綜合治療,同時聯合化療、放療等降低手術后複發率,提高生存率。對於不能切除的結腸癌,可採取新輔助化療,一方面可以降低腫瘤的分期,使部分不能切除的腫瘤轉化為能夠切除的腫瘤;另一方面可延長患者的生存時間,提高患者的生存質量。現將結腸癌主要治療方法列舉如下:
其他治療
化療:結腸癌隨著生長發育逐漸向遠處轉移,有3/4的患者在診斷時就已經有轉移,能夠接受根治性手術切除者,也有半數患者最終發生遠處轉移。因此,根治術后的化療即輔助化療是結腸癌綜合治療的一個重要組成部分。輔助化療的機理在於用化療控制減滅根治術后體內的殘留病灶。術后機體荷瘤減輕,遠處微小轉移灶的增殖導致其對化療的敏感性增高,術后早期化療可以達到最大的消滅腫瘤的目的。
放療:對於不能切除的腫瘤或有遠處轉移病灶者,局部放療也是晚期結腸癌治療常用的方法之一,可以使腫瘤縮小,改善患者的癥狀,常和其它治療方案聯合應用。目前研究較多、效果較好的是外科和放射的綜合治療,包括術前放射、術中放射、術後放射、「三明治」放療等。
但放療對機體有較大的傷害,對身體機能差的晚期結腸癌患者應慎用,一定要防止毒副作用造成的人體免疫功能的損傷。
生物治療:免疫療法和基因療法均屬於生物治療,目前臨床上應用得較多的是免疫療法。主要是調動人體的天然抗癌能力,恢復機體內環境的平衡,相當於中醫的「扶正培本,調和陰陽」。生物治療能夠預防腫瘤的複發和轉移,還能提高放療、化療的療效,減少放療、放療的毒副作用。
靶向治療:所謂的分子靶向治療,是在細胞分子水平上,針對已經明確的致癌位點(該位點可以是腫瘤細胞內部的一個蛋白分子,也可以是一個基因片段),來設計相應的治療藥物,藥物進入體內會特異地選擇致癌位點來相結合發生作用,使腫瘤細胞特異性死亡,而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞,所以分子靶向治療又被稱為「生物導彈」。
2010年美國臨床腫瘤協會(ASCO)報告,分子靶向治療在結腸癌上帶來了許多令人鼓舞的研究結果,如單克隆抗體與化療聯合方案可使患者平均生存期延長24個月左右。
但是靶向治療的研究才剛起步,靶向治療的預測指標仍不明確,也就是說,我們難以在用藥前預測患者是否從治療中獲益。雖然一些靶向藥物對晚期結腸癌治療的療效已經獲得公認,但是這些藥物應用時間及應用方式仍存在很大的爭議。隨著靶向藥物的廣泛應用,耐葯問題也日益突出。目前結腸癌的藥物治療處於從單純細胞毒性治療逐漸過渡到分子靶向治療時代。結腸癌的靶向治療研究任然任重而道遠。
中藥治療:目前多數是配合手術或化療進行綜合治療。可以減少化療的副作用和增強機體的抗病能力。根據患者具體情況辯證論治。以清熱解毒、祛瘀散結,實則攻之,虛則補之為治療原則。
因此,結腸癌的治療原則是以手術為主的綜合治療。治療目的,一是延長生命;二是提高生存質量。

7疾病預后

結腸癌予后較好,根治術后總五年存活率可達50%以上,早期病人的五年存活率可達到80%以上,而晚期只有30%左右。
影響結腸癌的預后的因素有以下兩方面:
1、臨床因素:
(1)年齡:年齡小的大腸癌患者的預后較差,同時年輕患者腫瘤的分化較差,其中粘液腺癌較多。
(2)腫瘤的生物學表現:腫瘤直徑、腫瘤的浸潤固定、外侵程度均可影響預后。
(3)臨床分期:病期晚則預后差。
2、生物學特性:
(1)血癌胚抗原(CEA)濃度:結腸癌複發的可能性與術前CEA濃度有關,CEA的濃度與腫瘤分化程度成反比,CEA濃度越高,腫瘤分化程度越低,腫瘤越容易複發。
(2)腫瘤的倍體和染色體:癌細胞的惡性程度取決於癌細胞DNA含量、倍體的構成、增殖及染色體的畸變等不同程度的改變。

8疾病預防

世界衛生組織提出了預防結腸癌的十六字方針,即「合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡」。具體措施包括以下方面:
1、定期檢查:對大腸癌的高危人群,如40歲以上男性,家族性多發性腸息肉患者,潰瘍性結腸炎患者,慢性血吸蟲病患者及有大腸癌家族史的人應定期檢查,警惕大腸癌的信號及早期癥狀,如大便習慣改變,腹瀉、便秘交替,大便帶血或黑便,大便形狀變扁變細等。
2、改善飲食習慣:改變以肉類及高蛋白食物為主食的習慣。少吃高脂肪性食物,特別是要控制動物性脂肪的攝入。合理安排每日飲食,多吃新鮮水果、蔬菜等含有豐富的碳水化合物及粗纖維的食物,適當增加主食中粗糧、雜糧的比例,不宜過細過精。
3、防治腸道疾病:積極預防各種息肉、慢性腸炎(包括潰瘍性結腸炎)、血吸蟲病、慢性痢疾等,對於腸道息肉更應及早處理。大腸息肉分為五大類,即腺瘤性息肉、炎症性息肉、錯構瘤性息肉、生化性息肉及黏膜肥大贅生物等,其中腺瘤性息肉是真性腫瘤性息肉,是結腸癌的癌前病變,所以當發現結腸腺瘤時,應在良性腺瘤階段予以摘除,並進行病理學檢查。如果不早期治療,絕大多數會變成大腸癌。另外,應積極治療習慣性便秘,注意保持大便通暢。
4、化學藥物預防:目前用於結腸癌預防的藥物主要有:
(1)抗氧化劑:其作用機製為保護DNA免受自由基的損傷,它們包括維生素C和E、β2胡蘿蔔素、葉酸等。一項持續8年的研究顯示,50-69歲的男性吸煙者,服用維生素E組與安慰劑對照組比較,結直腸癌發生率減少16%。
(2)非甾體類抗炎葯:這類藥物已經被證實能夠抑制結腸癌的發生。有研究表明,阿司匹林和非甾體類抗炎葯具有減少結腸癌發病的作用。規則服用阿司匹林或非甾體類抗炎葯(每個月至少16日, 每年3個月以上) 的對象,結腸癌發病的危險度降低50%,死於結腸癌的危險度減少40%。
(3)其它正在研究的有關藥物有:過氧化酶增殖物活化受體配體、二甲亞碸(DFMO)、鈣劑(結合膽酸)、維生素D、表皮生長因子受體抑製劑、酪氨酸激酶抑製劑、血管內皮生長因子抑製劑、基質金屬蛋白酶抑製劑等。
5、積極鍛煉:尋找適合自己的鍛煉方式,增強體質,提高免疫力,自我放鬆,緩解壓力,保持良好的心態。

9飲食注意

研究證明,高脂肪膳食會促進腸道腫瘤的發生。美國不同移民人群的研究顯示, 亞洲本土的華人結腸癌發生率比較低, 而出生於美國的華裔後代的結腸癌發生率較高。脂肪攝入量與結腸癌發病呈正相關,但不同類型的脂肪對結腸癌發病的作用完全不一樣。動物來源的飽和脂肪與結腸癌發病的關係最為密切。植物油與結腸癌發病無關,而富含不飽和脂肪酸的魚油,則具有結腸癌的預防作用。因此,應合理安排每日飲食,多吃新鮮水果、蔬菜等含有豐富的碳水化合物及粗纖維的食物,適當增加主食中粗糧、雜糧的比例,不宜過細過精。
高脂肪、高蛋白、低纖維飲食所產生的致癌物質多,作用於大腸時間長,必然導致大腸癌的發生率增加。因此,少吃或不吃富含飽和脂肪和膽固醇的食物,包括:豬油、牛油、肥肉、動物內臟、魚子等。植物油限制於每人每日20-30克左右(約合2-3湯匙)。不吃或少吃油炸食品。適量食用含不飽和脂肪酸的食物,如橄欖油、金槍魚等。每日補充膳食纖維素35克以上。多吃富含膳食纖維素的食物:魔芋、大豆及其製品、新鮮蔬菜和水果、海藻類等。用部分粗糧替代細糧。多吃新鮮蔬菜和水果,以補充胡蘿蔔素和維生素C。適量食用核桃、花生、奶製品、海產品等,以補充維生素E。注意攝取麥芽、魚類、蘑菇等富含微量元素硒的食物。
腸癌病人禁忌辛辣食物,辣椒、胡椒等食物對肛門有刺激作用,一定不能吃。結腸癌術后的病人,手術后注意加強護理和飲食營養,促進病人身體恢復。初期不能正常進食時,應以靜脈補液為主。能夠進食后,飲食要以流食開始,逐漸過渡到半流食、軟食,待胃腸道逐步適應后再增加其它飲食。應注意不要吃過多的油脂,要合理搭配糖、脂肪、蛋白質、礦物質、維生素等食物,每天都要有穀類、瘦肉、魚、蛋、乳、各類蔬菜及豆製品,每一種的量不要過多。這樣才能補充體內所需的各種營養。

10專家觀點

1、中國結腸癌早期診斷率低:中國與歐美等發達國家早期結腸癌的診斷率有很大的差距。國外Ⅰ期大腸癌的比例佔25%左右,而國內Ⅰ期大腸癌一般小於10%。中國早期腫瘤診斷率較低的原因包括:(1)患者沒有進行身體檢查的習慣,不能及時就診;(2)中國醫療條件較差,不能對廣大中老年群體進行必要的普查和重點篩查。
2、以手術為主的綜合治療:外科手術仍然是最重要的腫瘤治療手段,外科切除的技術和規範化是療效的基礎。外科的技術仍然在發展,新的結腸癌根治術應該遵循全結腸系膜切除術的無瘤、無菌、無血、微創的理念。中晚期結腸癌僅依靠外科手術是困難,進一步提高生存還要配合化療、放療、免疫、生物治療等綜合治療。
3、早期結腸癌術后可不化療:Ⅰ期結腸癌的5年生存率達90-95%,化療對生存率的改善很小,而化療的副作用以及治療費用讓患者負擔很大。因此,目前普遍認為,Ⅰ期結腸癌術后輔助化療不必要。
II期結腸癌的術后輔助化療有爭議。有高危因素的II期患者可能從輔助治療中獲益。
高危因素具體包括:
(1)腫瘤已經穿透漿膜層,
(2)低分化腫瘤(腫瘤分化3~4級),
(3)淋巴管、血管、神經受到浸潤;
(4)手術切緣陽性或可疑陽性;
(5)合併腸梗阻或腸穿孔;
(6)術后病檢回報淋巴結檢測﹤12個。
Ⅲ期結腸癌術后輔助化療得到國際公認。患者的生存率可獲明顯提高。
4、腫瘤的個體化治療:個體化治療是根據患者個人各方面情況,而設計的治療方案,它具有量體裁衣的優點,最大化的適應該患者的情況,是腫瘤綜合治療的發展方向。個體化治療,是在規範化治療的指導下進行,即美國國家綜合癌症網路(NCCN)指南的範圍內。否則是自由化。
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