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經皮放置靜脈濾器

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肺動脈栓塞起病急,易反覆發生,病死率高。反覆發生的小面積肺栓塞(累及肺血管床的30%以下),可引起或加重慢性肺動脈高壓等呼吸系統疾病;大面積的肺栓塞(超過肺血管床的50%以上),可以在很短時間內導致死亡,其病死率為30%。本病絕大部分繼發於周圍靜脈血栓形成。文獻報道,75%~90%的病例,肺動脈栓子來源於下肢和盆腔的深靜脈血栓形成。由於本病的救治成功率低,故長期以來,許多學者都堅持以預防為主,採用過許多預防措施。早在1868年Trousseau第一次用結紮下腔靜脈的方法來處理複發的肺栓塞。繼之有各種部分或完全阻斷下腔靜脈的方法應用於臨床,包括折襞術、過篩術等,皆因其不可避免的併發症而遭棄用。自1969年第1例經皮放置靜脈濾器置放成功以來,歷經濾器的不斷改進與完善及大量臨床實踐,經皮穿刺經皮放置靜脈濾器植入術,已被公認為簡單、安全、有效的方法而得到廣泛應用。

1 經皮放置靜脈濾器 -適應症

1.存在抗凝的禁忌在肺栓塞的預防、治療方面,抗凝是至關重要的環節。但有些情況下,抗凝可能會導致嚴重的大出血,如:有潰瘍病;凝血機制障礙;近期手術史、腦出血病史等。2.出現抗凝併發症而必須中止抗凝在抗凝治療過程中,如果患者出現抗凝併發症,如:消化道出血,顱內或腹腔內出血,或手術后切口大量滲血等,此時需要立即中止抗凝治療。那麼,放置經皮放置靜脈濾器來預防肺栓塞是十分必要的。3.反覆發生肺栓塞如果給予積極的抗凝治療后,患者仍有複發肺栓塞的可能,則需放置經皮放置靜脈濾器。4.擬行手術取栓為有效防止取栓過程中血栓團塊脫落,及術后遠端靜脈腔內未取盡的血栓脫落,進而形成肺梗塞,應於術前完成經皮放置靜脈濾器置入術。5.化膿性血栓栓塞症血栓或栓子被細菌侵入,形成「膿性栓子」。置濾器可有效阻止膿性栓子向心漂移,是全身抗感染的重要組成部分。6.預防性置濾器⑴某些繼發性肺部疾患因反覆發生小面積肺栓塞,進而導致慢性肺動脈高壓或肺水腫等呼吸系統疾病。這些患者需要預防性置濾器。⑵下腔靜脈或髂股靜脈內有附著很差的可漂移血栓。⑶大手術及重大創傷患者,因其循環的改變,血液粘稠度的增加,卧床及癱瘓,都增加了肺栓塞的危險。

2 經皮放置靜脈濾器 -基本步驟

(一)選擇濾器濾器種類繁多,各有其特點,選擇種類由病人的具體情況和操作者的經驗決定。常見的濾器有如下幾種(圖?—?)1.Greenfield濾器呈錐狀,由6個支腳構成,每個支腳的末端均有向上的倒鉤,以確保濾器本身固定於下腔靜脈壁上。其設計可使血栓「卡」在其頂部,受血流的衝擊而加速血栓的溶解。肺栓塞複發率為2%~3%。其中可通過導絲的Greenfield濾器,在釋放過程中不易發生偏移。所用的材料有鈦合金、不鏽鋼兩種,所需導鞘為12—15F。2.Bird』snest濾器呈不規則鳥巢狀,由四根長25cm、直徑0.05~0.06mm的可隨意彎曲的不鏽鋼絲構成,每根鋼絲的兩端均連接在直徑0.18mm的支撐桿上,支撐桿末端有小鉤,使濾器可以附著於下腔靜脈壁上。Bird』snest濾器可用於下腔靜脈寬度大於28mm的患者,甚至當下腔靜脈寬度達42mm時,亦可成功放置Bird』snest濾器。肺栓塞複發率為2.7%。由不鏽鋼製成,所需導管鞘為12—14F。3.Vena-Tech濾器呈圓錐形,並具垂直支撐桿。由6個支腳並垂直支撐桿構成,每個支撐桿均有一個小鉤,以確保濾器固定於下腔靜脈壁,保持其在中央位置。導送系統小巧,使其能更容易的被準確,快速釋放到指定地點。肺栓塞複發率為2%。由不鏽鋼製成,所需導管鞘為9—12F。4.SimonNitinol濾器 呈蘑菇狀,由「屋頂」狀的頭和角錐狀的尾兩部分構成。其導送系統細小,甚至可以經肘前靜脈釋放。因其特殊的外形,使其可以最大限度地阻擋血栓,並可適合各種不同管徑的下腔靜脈。其材料是鈦鎳記憶合金,所需導管鞘為9F。5.各種可回收濾器可回收濾器包括具有臨時性和永久性使用雙重功能的濾器和僅用作臨時性安放的濾器。臨時性安放經皮放置靜脈濾器,放置時間一般不超過1周。(二)選擇入路
常用的路徑有經右側股靜脈、左側股靜脈和經右側頸靜脈。其中經右側股靜脈是首選路徑。因為右股靜脈相對左側較平直,而且解剖變異較少。所以,選擇右側股靜脈入路,會減少操作中不必要的麻煩。只有在不得已的情況下,才選擇左側入路或頸靜脈入路。另外,選擇入路還要依據以下情況:l患者的個體性差異。l下腔靜脈造影結果。l操作者的經驗。l根據置入濾器技術的不同。(三)選擇放置濾器的部位理想的放置濾器應使其頂點在腎靜脈最低水平之下,因為此處血流速度及應力的緣故,可增加被「卡位」的血栓進一步溶解的可能性。更重要的是這樣的操作不會因置入濾器而影響腎臟的功能。特殊情況,可以考慮腎靜脈水平以上置濾器,如:腎靜脈水平發現血栓;腎靜脈以下已放置濾器,仍複發肺栓塞;妊娠或可能妊娠的女性發生周圍靜脈血栓形成等情況。(四)肺動脈造影將導管頂端先後置於左右肺動脈,進行選擇性肺動脈造影,以了解有無肺動脈栓塞及其部位、數目,並測肺動脈壓力。此項操作並不作為常規為每個患者實施。(五)下腔靜脈造影下腔靜脈造影應包括由雙側髂靜脈匯合處至右心房的整個下腔靜脈系統。適當稀釋造影劑會使血栓顯影更清晰。該項檢查意義在於:1.明確血栓是否存在及其位置。2.了解腔靜脈解剖情況(如寬度、有無變異)。3.明確腎靜脈的位置。(六)經皮穿刺放置經皮放置靜脈濾器(照片?—?)以可以通過導絲的Greenfield濾器為例——1.穿刺股靜脈並插入及上行導絲。2.沿超硬導絲預擴、復擴穿刺路徑后,置入管鞘。3.插入釋放器達腎靜脈水平下方,然後將其妥善連接到管鞘。4.在導絲引導下,回撤外鞘直到濾器完全釋放。5.退出導送系統。6.造影證實濾器位置。7.攝片留做放射線隨診資料。

3 經皮放置靜脈濾器 -注意事項


1.下腔靜脈的寬度通常下腔靜脈平均直徑為20mm,變化範圍為13~30mm。傘狀(或稱錐狀)濾器受其直徑限制,當腔靜脈直徑大於25mm時,易發生移位。所以,當下腔靜脈直徑大於28mm時,禁止使用Greenfield濾器、VenaTech濾器和SimonNitinol濾器等,必須使用鳥巢狀濾器。2.下腔靜脈的解剖變異正常下腔靜脈起始於第4、5腰椎水平,髂總靜脈匯合處,至第2腰椎水平行向前外至肝臟後方,直至右心房。下腔靜脈解剖的變異包括:雙支的下腔靜脈,先天性下腔靜脈狹窄或中斷,左邊下腔靜脈,環狀左腎靜脈,腹主動脈后左腎靜脈等。3.肝素鹽水的應用造影及釋放濾器過程中,管鞘內需要經常注入肝素鹽水,以避免管鞘內形成血栓,影響濾器的釋放。四.術后處理
1.撤出導送系統后,壓迫穿刺點10~15分鐘,平卧12~24小時。2.靜脈點滴廣譜抗菌藥物,以預防感染。3.嚴密觀察有無併發症發生。4.經下肢輸入低分子右旋糖酐500ml/日,連用3日。5.視病情選用抗凝藥物及用量。6.口服腸溶阿司匹林0.3g,每日1次,連用半年以上。7.定期隨診,注意了解濾器是否移位等。五.併發症
1.肺栓塞複發:多見於濾器功能失常或側支血管中有大的血栓所致。2.靜脈炎:可能是繼發於下腔靜脈血流郁滯,也可能是病人的自身基本病變。3.濾器位置錯誤:常規做下腔靜脈造影,可以減少發生率。4.濾器未展開或未完全展開。5.濾器移位:多因濾器直徑與下腔靜脈直徑不相匹配所致。6.濾器折斷。7.下腔靜脈壁穿透性損傷。對於以上的1,4,7條,可以考慮重新放置第二個濾器。

4 經皮放置靜脈濾器 -預后及評價

經皮放置靜脈濾器在預防肺栓塞方面的作用已得到廣大臨床醫生的認可。但目前仍缺乏臨床流行病學研究,其遠期效果及併發症尚需進一步研究。

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