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  概述:

  羊水栓塞症,在產科學上是一種非常嚴重的併發症。據統計,每2000~3000次生產中就可能發生1次,也有的醫院統計,數萬次生產中才可能碰到1次。 羊水栓塞一旦發生,產婦的死亡率非常高,甚至有些醫師認為,只要發生羊水栓塞症,產婦幾乎都難逃一死。雖然也有一些醫院認為,產婦發生羊水栓塞症,經過適當的處理之後,生命得以挽回,但這樣的個案,實際上無法證明是真的得了羊水栓塞症;反之,能證明有羊水栓塞症的病人,都是死後經過解剖才找到證據的。

  根據一些醫院的統計,產婦一旦發生羊水栓塞症,75%是因為心臟或肺臟發生併發症,心臟或肺臟的功能受損而造成死亡。所以,在臨床上討論羊水栓塞症的治療時,如何解決心臟或肺臟的問題是最重要的原則;另有25%的產婦是因血液無法凝固而死亡,可見發生凝血機能障礙的幾率也是相當高的。


病因病理 
病因學  
羊水中的有形物質進入母體血循環而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質包括:扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。其誘因如下:①經產婦居多;②多有胎膜早破或人工破膜史;③常見於宮縮過強或縮宮素(催產素)應用不當;④胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術產易發生羊水栓塞;⑤死胎不下可增加羊水栓塞的發病率。羊水進入母體循環的條件是胎膜已破;有較強的子宮收縮;血管開放。進入的途徑為子宮頸內膜靜脈及子宮下段靜脈;胎盤邊緣靜脈竇;損傷的子宮血竇,如子宮破裂、子宮頸裂傷。  

  病因:

  發生羊水栓塞症的原因,是生產的過程中,羊水裡的胎兒細胞、胎脂或胎便等,經由胎盤的靜脈進入母體的血液中而造成的。上述的胎兒細胞、胎脂或胎便進入母體的血液循環以後,常常會堵塞肺部的血管,使得肺臟無法得到血液的供應而造成肺臟功能失效。除了肺部的呼吸功能受到影響外,也會阻礙心臟機能,因此會引起胸痛、呼吸困難、面色發青、血壓下降、休克、心臟衰竭、四肢痙攣,甚至會出現血崩的現象。

  易發生羊水栓塞症的孕婦

  臨床上,下列孕婦較易發生羊水栓塞症,因此碰到這種情形時,必須特別小心。

  1.高齡產婦:也就是年齡超過35歲以上的產婦,發生的幾率比較高,年齡愈大,發生的可能性愈大。

  2.生產次數多的產婦:譬如生第三胎、第四胎甚至七八胎的產婦,生產的胎數愈多,發生羊水栓塞症的比率愈高。

  3.胎兒死在子宮內的孕婦:胎兒死在子宮內的時間愈久,發生羊水栓塞症的幾率愈高。

  4.胎盤早期剝離的病人:在生產的過程中,如果發生胎盤早期剝離,羊水裡的胎兒細胞、胎脂或胎便經由胎盤靜脈進入母體血液的可能性會增加。

  5.有胎兒窘迫的現象時:發生羊水栓塞的幾率也比較高。因為胎兒發生窘迫時,羊水內常有胎便,此時產痛通常都很強烈,較易發生羊水栓塞症。

  6.使用催生素催生而造成產痛非常強烈的產婦:也較易發生羊水栓塞症。

  預防

  (一)嚴格掌握剖宮產、剝膜、破膜、擴張宮頸等手術的指征。人工破膜要在宮縮間歇時進行。剖宮產應盡量吸盡羊水后再娩出胎頭。

  (二)合理使用宮縮劑,防止宮縮過強,對死胎及胎膜早破者更應謹慎。

  (三)急產或產力過強酌情用宮縮抑製劑。遇高張性宮縮時,在宮縮間歇時破膜,盡量放出羊水。

  (四)避免創傷性陰道手術,如高中位產鉗術、困難的毀胎術。

  (五)嚴格掌握羊膜腔穿刺術的指征,用細穿刺針,技術應熟練準確。避免反覆穿刺。

  處理

  原則抗過敏、抗休克;解除肺動脈高壓,改善心肺功能;糾正凝血障礙;防治腎衰及感染;正確處理產科問題。

  (一)抗過敏抗休克

  1.氣管插管,另壓給氧。

  2.腔靜脈插管監護中心靜脈壓,指導輸血輸液量及速度。

  3.及早使用大量抗過敏葯。氫化考地松200mg靜推,其後100~300mg加入液體中靜滴或地塞米松20mg靜推,繼用20mg靜滴。

  4.補充血容量,以低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理鹽水為宜。尤以前者,及早應用對防止和阻斷DIC的發展有效。

  5.升壓及擴血管藥物的應用

  (1)多巴胺20~80mg加於右旋糖酐或葡萄糖液中靜滴。

  (2)阿拉明20~80mg靜滴,常與多巴胺合用。

  (3)酚妥拉明3~5mg靜推,或20~40mg靜滴。若與快速利尿劑合用,有利於肺水腫消退。

  6.糾正酸中毒,可用4%碳酸氫納靜滴。

  (二)解除肺動脈高壓,改善心肺功能

  1.鹽酸罌粟鹼首量30~90mg緩慢靜推,必要時肌肉或靜脈重複注射,每日量300mg,對心、腦、肺動脈均有擴張作用。與阿托品合用可阻斷迷走神經反射,擴張肺動脈,為解除肺動脈高壓首選葯。

  2.阿托品1~2mg,每15~30分鐘靜脈注射一次,直至面部潮紅,癥狀好轉為止。

  3.氨茶鹼250~500mg靜脈注射。

  4.毒毛旋花子甙K0.25mg或西地蘭0.4mg靜脈注射。

  (三)糾正凝血功能障礙

  1.抗凝劑肝素可防止微血栓的形式。在DIC高凝階段應用效果好,在纖溶亢進期應用應與與抗纖溶劑及補充凝血因子的同時應用。分娩后應慎用。

  用量1mg/kg體重(1mg=125U),24小時總量為150~200mg.首量50mg加入100ml生理鹽水中,60分鐘滴完。為預防DIC,可用小量0.25~0.5mg/kg(12.5~25mg)每12小時一次,皮下注射。一旦DIC得到控制,促凝血因素解除,肝素用量應迅速減少,以防過量而致出血。如疑有肝素過量,可用1%魚精蛋白對抗,1mg可中和1mg肝素,效果迅速。抗血小板粘附和聚集藥物。除低分子右旋糖酐外,可用潘生丁450~600mg靜滴。

  3.抗纖溶藥物使用肝素后,纖溶活性過強而出血不止時可加用,如對羧基苄胺、6-氨基已酸等。

  4.新鮮血及纖維蛋白原輸入。在肝素保護下補充凝血因子。亦可輸入纖維蛋白原,一次4~6g,每1g可提高血漿纖維蛋白原0.5g/L.

  (四)防治腎衰及感染

  當休克糾正,循環血量補足時出現少尿,用利尿劑后尿量仍不增加者為腎功能衰竭,必須限水、限鹽,進食高糖、高脂肪、高維生素及低蛋白飲食。多尿期應注意電解質紊亂。選用對腎臟無損害的大劑量廣譜抗生素防治感染。

  (五)正確處理產科問題,及早除去病因

  1.第一產程發病,胎兒不能立即娩出者,應行剖宮產結束分娩。

  2.第二產程發病者,應及時助產娩出胎兒。

  3.對無法控制的陰道流血患者,即使在休克狀態下,亦應行全子宮切除術,以減少胎盤剝離面血竇大出血,且可阻斷羊水內容物繼續進入母血循環,進一步導致病情惡化。術后留置引流條。

  羊水栓塞的護理觀察重點

  (一)吸氧

  (二)抗過敏

  (三)解痙攣

  (四)糾正心衰,消除肺水腫

  (五)抗休克,糾正酸中毒

  (六)肝素的應用及凝血因子的補充

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