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老年人巨幼細胞性貧血

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1 老年人巨幼細胞性貧血 -概述

巨幼細胞性貧血是由於葉酸和(或)維生素B12缺乏或其他原因引起的細胞核DNA合成障礙所致的貧血,其特點是骨髓呈現典型的「巨幼變」。細胞核發育障礙,細胞分裂減慢,與胞質的發育不同步,即細胞的生長和分裂不平衡。細胞體積增大呈現形態與功能均不正常的巨幼改變,這種改變可涉及紅細胞,粒細胞及巨核細胞,且細胞未發育到成熟就在骨髓內破壞,為無效生成,除造血細胞外,在更新較快的細胞,如胃腸道上皮細胞中也有類似的改變,故在臨床上常表現為全血細胞減少及伴有胃腸道癥狀。維生素B12缺乏時,除上述表現外,神經系統和髓質也常發生改變,可出現神經系統癥狀。
根據本病的流行病學調查,西方人的巨幼細胞性貧血以缺維生素B12為主。中國的巨幼細胞性貧血以缺葉酸為主。可能與營養條件,飲食結構及烹調習慣有關。另外本病除主要表現外,神經系統癥狀表現明顯,主要為周圍神經病變。但有少數人發生精神方面改變,智力低下,定向力消失,稱為「巨幼性痴獃」,治療方法以先用維生素B12后加用葉酸為妥。

2 老年人巨幼細胞性貧血 -病因

(一)發病原因
巨幼細胞性貧血的病因主要是由於葉酸和(或)維生素B12缺乏。
1.葉酸缺乏的原因
(1)攝入量不足:如食物中缺少新鮮蔬菜,過度烹煮或腌制食物可使葉酸丟失,乙醇可干擾葉酸的代謝,酗酒者常會有葉酸缺乏,小腸(尤其是空腸段)炎症,腫瘤手術切除后,熱帶口炎性腹瀉均可導致葉酸的吸收不足。
(2)需要量增加:妊娠,哺乳,慢性反覆溶血,慢性炎症,感染,甲狀腺功能亢進症及白血病,惡性腫瘤等,葉酸的需要量都會增加,如補充不足就會發生葉酸缺乏。
(3)藥物:甲氨蝶呤,乙胺嘧啶,苯妥英鈉,苯巴比妥及柳氮磺吡啶等均可影響葉酸的吸收。
2.維生素B12缺乏的原因
 維生素B12的缺乏多與胃腸道疾病或功能紊亂有關。
①攝入減少:絕對素食者和老年人,萎縮性胃炎容易有維生素B12攝入減少,由於維生素B12每天的需要量極少且可由腸肝循環再吸收,維生素B12缺乏的發生常需若干年後才出現,故由於膳食中攝入不足而致貧血者較葉酸為少。
②內因子缺乏:主要見於惡性貧血患者和全胃切除術后,惡性貧血患者有特發性胃黏膜萎縮和內因子抗體存在,對食物中的維生素B12及膽汁中維生素B12的重吸收均有障礙,故易導致維生素B12缺乏。
③迴腸疾病或細菌,寄生蟲感染,外科手術后的盲襻綜合征等均可影響維生素B12的吸收。
④其他:如先天性轉鈷蛋白Ⅱ缺乏,長期接觸氧化亞氮(N2O)均可影響維生素B12的血漿轉運和細胞內的轉變,利用。
(二)發病機制
葉酸和維生素B12都有DNA合成過程中的重要輔酶,如果缺乏,會導致DNA合成障礙,在脫氧尿嘧啶核苷(Dump)轉變成脫氧胸腺嘧啶核苷(Dtmp)時,需要亞甲基四氫葉酸提供1個亞甲基和2個氫原子,如果葉酸缺乏,會影響上述生化反應的進行,影響DNA的合成。
維生素B12在使高半胱氨酸轉變成甲硫氨酸的過程中,促使甲基四氫葉酸去甲基,轉變成四氫葉酸,亞甲基四氫葉酸,還可促使甲基四氫葉酸進入細胞內,四氫葉酸是葉酸參與體內各種生化活動的主要形式,亞甲基四氫葉酸是DNA合成過程中的重要輔酶,故維生素B12缺乏直接影響葉酸進入細胞和各種生化反應。
維生素B12的第2個作用是:腺苷鈷胺能使甲基丙二醯輔酶A轉變成琥珀醯輔酶A,如果維生素B12缺乏,大量的丙二醯輔酶A堆積,影響神經髓鞘形成,出現神經系統癥狀,當葉酸或維生素B12缺乏時,細胞核中的DNA合成速度減慢,胞質內的RNA仍繼續成熟,RNA與DNA的比例失調,造成細胞核漿發育不平衡,細胞體積大而核發育較幼稚,這種巨幼變也可發生在粒細胞和巨核細胞,巨幼變的細胞大部分在骨髓內未成熟就被破壞,稱為無效造血。
1.葉酸的代謝
葉酸亦稱蝶醯谷氨酸,是由蝶啶,對氨基苯甲酸和谷氨酸組成,屬水溶性B族維生素,其性質極不穩定,容易被光及熱分解破壞,人體必須從食物中獲得所需的葉酸,食物中的葉酸為多谷氨酸鹽與蝶醯結合的化合物,溶解度較低,需先經小腸分泌的谷氨醯胺羧基肽酶分解為單谷氨酸鹽后,才能在空腸近端被吸收,人工合成的葉酸約80%可被吸收,葉酸在空腸吸收的過程中轉變為N5-甲基四氫葉酸,通過維生素B12的作用,去甲基后成為四氫葉酸進入細胞內,單谷氨酸的四氫葉酸通過ATP合成酶的作用,再形成多谷氨酸鹽,在肝細胞內貯存,人體內葉酸的貯存量為5~10mg,每天葉酸的需要量為200µg,故當食物中葉酸缺乏時,短時間極易導致葉酸缺乏,葉酸及其代謝產物主要是從尿中排泄,膽汁及糞便中可有少量葉酸排出,膽汁中的葉酸濃度為血液中的2~10倍,排出后大部分可由空腸再吸收。
2.維生素B12的代謝
維生素B12又名氰鈷胺,亦屬水溶性B族維生素,維生素B12在血液中的主要形式是甲基鈷胺,在肝臟及其他組織內主要以腺苷鈷胺的形式存在,人體維生素B12的來源亦靠食物,動物的肝,腎,心,肌肉組織及蛋類,乳製品中維生素B12含量豐富,食物中維生素B12在胃內先與R-蛋白結合,到十二指腸后,在胰蛋白酶的參與下,與胃壁細胞分泌的內因子結合成維生素B12-內因子複合體,在迴腸末端進入腸上皮細胞,由轉鈷蛋白Ⅱ轉送到各組織,大部分貯存在肝細胞內,成年人體內有4~5mg的維生素B12,每天的需要量僅為2~5µg,每天由尿中排除的維生素B12約為30ng,大量攝入維生素B12時,由尿中排出的量增多,在淚液,唾液及乳汁中會有少量維生素B12排出,少量維生素B12由膽汁排出,其中2/3由內因子自腸中再吸收,故除非是絕對的素食者或維生素B12吸收有障礙者,一般不容易發生維生素B12缺乏症。

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