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老年人心源性休克

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老年人心源性休克是指各種原因所致心臟泵功能衰竭,表現為動脈壓顯著降低。伴意識障礙,少尿出汗等休克徵象。大多由於心臟(主要是左心室)收縮成分減少或喪失,或由於心腔充盈障礙,從而導致心排量急劇減少,乃至出現休克。據國外統計急性心肌梗死病人併發心源性休克者佔10%~20%,國內資料為8.1%~23%。上海瑞金醫院統計10年住院心肌梗死370例,符合心肌梗死休克診斷標準的共31例(8.38%)。

1 老年人心源性休克 -病因

老年人心源性休克細胞圖
1.心源性休克  其中大部分是老年心肌梗死患者(80.64%)。這與老年病人心肌缺血損害較重及心肌退行性變有關。

2.其他病因  急性重症心肌炎可引起急性心衰或心源性休克,多見於兒童及青年,老年人則較少見。擴張性(充血性)心肌病和心瓣膜病人通常引起慢性充血性心衰。若這些病人出現急性併發症,如快速心律失常或肺栓塞,則心排量可急劇下降而導致心源性休克老年人心臟對心率的突然變化適應力較差,特別是當心室率明顯增快時,心室舒張期充盈量減少,心搏量及心臟指數明顯下降,由此引起全身組織及器官的灌注不足,故心房顫動、心房撲動、室性心動過速等快速心律失常是老年心臟病患者發生心源性休克的常見誘因。心臟手術如瓣膜置換、冠脈旁路手術的適應證已擴大到老年病人但與青年相比,老年患者手術期併發症及死亡率較高。低排量綜合征是術後主要併發症之一是心源性休克常見原因。

2 老年人心源性休克 -發病機制

老年人心源性休克發病原因分析圖
急性心肌梗死心源性休克可以分為原發性(心肌性)與繼發性兩類,而以前者較為多,佔總數2/3。

1.原發性休克  大多發生在心肌梗死後數小時至24h內主要由於大塊心肌梗死,心室收縮成分減少所致這不僅取決於不可逆性心肌壞死數量,也與可逆性心肌缺血範圍大小密切相關,了解這一病理生理特點。對心源性休克的防治至關重要,心肌梗死最初階段如能使缺血心肌得到挽救,免於坏死,就能限制及縮小梗死範圍。

病理解剖學觀察顯示死於心源性休克的心肌梗死,新鮮壞死灶及陳舊灶的總面積達左室總面積的40%以上。冠狀動脈病變嚴重而廣泛,前降支往往受累,大多呈完全性阻塞,2/3病例有3支病變,1/3病例中2支受累。

研究證實梗死區周圍有一缺血邊緣帶,含有壞死細胞和不同程度受損但仍存活的細胞,若缺血進一步加重則邊緣帶可完全或部分壞死,使梗死範圍擴大。Alonso等(1973)曾發現8

老年人心源性休克老年人心源性休克

0%心源性休克病例有梗死區擴大,其中1/3病例梗死區擴大發生在休克之前,1/3不能肯定發病時間,另1/3病例梗死區擴大發生在休克之後。這表明心源性休克過程中可能形成惡性循環,即休克時動脈壓下降,冠狀動脈灌注壓降低心肌缺血惡化梗死區擴大,這一系列變化使心泵功能進一步受損,最後發展為不可逆休克。

除梗死範圍大小外,還有其他因素可使左心室射血量降低:①心肌缺血時其能量主要依賴無氧代謝,心肌ATP含量減少乳酸增多,引起乳酸血症;②心動過速使心室充盈量減少;③乳頭肌缺血可引起二尖瓣反流;④病變部位室壁運動異常或有收縮期反常搏動。

心源性休克的病理生理可能涉及外周血管的調節障礙。一般,任何原因引起的心排量減低皆有反射性交感神經張力增高使外周阻力增加,但有些心源性休克病人其周圍阻力不增加,甚而低於正常,試驗性心肌缺血研究結果很不一致心源性休克模型中曾觀察到外周不發生縮血管反應,認為可能是心肌缺血區誘發一種反射的結果。何瑞榮等在阻斷犬冠狀動脈左前降支造成急性心肌梗死的實驗中,也發現有外周血管活動反射性抑制現象認為是通過激活心臟迷走神經傳入纖維抑制血管運動中樞的活動而引起的。

心肌梗死,主要累及左心室,但右心室可同時發生梗死,病理解剖資料顯示其發生率為5%~34%,主要見於左室下後壁有梗死者其中後壁梗死累及室間隔者合併右心室梗死可高達50%,併發右心室梗死的病人,病情較為嚴重,容易發生心源性休克。

2.繼發性休克  多發生在心肌梗死後24h至1~2周內,發生休克主要原因有乳頭肌梗死或斷裂導致急性二尖瓣反流;室間隔穿破發生左向右分流;心室壁瘤形成,室壁反常搏動;以及心室壁破裂等。休克產生的機制不同於原發性,主要是由於上述機械性併發症的存在,致使收縮期左心室射血量銳減乃至休克,故稱繼發性或機械性休克。

(1)乳頭肌斷裂:通常發生在起病後第一周內視斷裂的累及部位(乳頭肌身或頭部)可引起不同程度二尖瓣反流。

(2)室間隔破裂:發生在起病1~2周內,造成急性左向右分流。

(3)室壁瘤:主要引起慢性心力衰竭,室性心律失常,體循環栓塞等。但心梗急性期如室壁瘤形成較快,則可顯著影響左心室射血功能。左室收縮時,室壁瘤部位膨出,部分血液滯留在室壁瘤內,減少了搏出量。

(4)左室遊離壁穿破:多發生於心梗后3~5天,導致急性心包填塞,心源性休克,迅速致死。有時,血液流入心包速度較慢,形成心包血腫和假性室壁瘤。後者也可以穿破。

上述併發症的共同血流動力學後果是收縮期有較多的血液發生分流、反流或鬱積在室壁瘤中,導致心搏出量和射血分數比較顯著降低乃至休克。

3 老年人心源性休克 -臨床表現

老年人心源性休克休克是心臟反應情況
心源性休克早期臨床徵象是由於心泵衰竭,交感神經興奮,兒茶酚胺釋放增多和早期血灌注不足所致。表現有心率增快、室性心律失常、肺底濕性啰音、煩躁不安、面色蒼白、出汗等。此時動脈壓變化尚不明顯收縮壓正常或偏低,舒張壓略升高但休克早期徵象可因心肌梗死其他癥狀較明顯而不引起注意。

繼發性休克發生前,一般皆有機械性併發症的臨床表現,如室間隔穿破或乳頭肌斷裂引起的響亮全收縮期雜音和假性心衰癥狀,左室遊離壁穿破所致的心包填塞發展迅速,診斷不易,臨床上可有電機械分離現象即突然出現休克,血壓與心音消失。而心電活動仍存在,此時心電監測可發現心率突然減慢,有竇緩或房室連接處心律,或高度房室傳導阻滯,或QRS波逐漸增寬,最後停搏。依據上述表現可考慮有心室壁穿破可能。

休克發生後主要表現為動脈壓下降,收縮壓低於80mmHg,脈壓小,脈細速,組織與器官灌注不足。腦:表情淡漠反應遲鈍昏迷;腎:少尿或無尿。尿量低於20ml/h;皮膚:面色及皮膚蒼白,口唇及肢端發紺,肢體濕冷出冷汗;心臟:心率加快,可達110~140bpm,心音低沉,有室性奔馬律或有第四心音;肺:呼吸急促兩肺有濕啰音嚴重時可有急性肺水腫。老年人有明顯腦動脈硬化,當血壓下降,腦血流明顯減低。故容易伴發中樞神經系統癥狀,如腦血栓形成等。

右心室梗死表現為右心衰竭體征,肺淤血不明顯,動脈壓降低。可有三尖瓣反流體征(收縮期雜音,頸靜脈V波明顯),心電圖可見V4 R導聯ST段抬高,下壁和(或)後壁梗死圖形伴有不同程度的房室傳導阻滯或室上性心律失常如竇性靜止房性期前收縮、心房顫動等血清心肌酶譜顯著升高,超聲心動圖可示右心室增大,室間隔呈矛盾性運動。血流動力學檢查顯示右心室充盈壓即右心房平均壓升高,肺動脈楔壓或肺動脈舒張末期壓(代表左心室充盈壓)僅輕度增高二者間比值增加(RAP/PAEDP>0.8),右心室和肺動脈收縮壓不增高,以上壓力變化也可見於心臟壓塞及縮窄性心包炎須予以鑒別。肺栓塞也可影響右心室功能但可根據肺動脈收縮壓增高,以及因肺小動脈痙攣而引起的肺動脈舒張末期壓異常增高伴正常肺動脈楔壓加以鑒別。應當指出,右心室梗死血流動力學變化可因心源性休克時動脈壓下降而被掩蓋,此時進行血容量擴張后又可顯示出來。

4 老年人心源性休克 -併發症

主要併發症有心律失常,急性肺水腫、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂等。

5 老年人心源性休克 -診斷

老年人心源性休克診斷儀器
心源性休克的臨床診斷依據包括以下兩點:

1.動脈壓降低  收縮壓低於80mmHg或較心肌梗死前降低30mmHg以上,並持續至少30min。

2.組織器官血灌注不足現象  腦:煩躁不安或神志淡漠。腎:尿量少於20ml/h。皮膚:濕冷。

有作者還提出將心臟指數低於2.2L/(min·m2),LVFP>18mmHg列為診斷標準之一。老年心肌梗死病人癥狀往往不典型,可無胸痛,早期表現可僅有血壓下降、呼吸困難或神經系統癥狀。因此,老年人突然出現休克時應考慮有急性心梗心源性休克可能。

鑒別診斷:

急性心梗心源性休克發病最初24h內應與以下情況鑒別:

1.迷走神經興奮所致的低血壓和竇性心動過速  主要見於下壁心肌梗死,給予阿托品血壓可很快回升

2.室性心律失常  如室性心動過速可使血壓突然下降,電復律后血壓即可恢復正常。

3.低血容量 嘔吐出汗、飲食攝入過少均可引起,也可能與血液重新分佈有關,此種變化老年人更容易發生,此時作血流動力學檢查,左室充盈壓及心臟指數均降低。

6 老年人心源性休克 -檢查

老年人心源性休克診斷依據—心電圖
實驗室檢查: 

1.紅細胞計數、血紅蛋白和血細胞比容測定,了解有無血液濃縮或循環血容量降低。

2.動脈血氣體分析和pH 值測定,檢測低氧血症和酸中毒、觀察療效。

3.尿量測定 膀胱留置導尿管連續觀察尿量。維持尿量>30ml/h,若尿量<20mL/h 提示腎功能趨於衰竭。

4.其他 包括血電解質、乳酸濃度、腎功能等檢測。必要時測血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時間、血漿魚精蛋白副凝固試驗(3P 試驗)及纖維蛋白降解產物(FDP)試驗。血培養及細菌學檢查等。

其他輔助檢查

若有條件將病人收住加強治療病房(intensive care unit,ICU)。嚴密觀察體溫、呼吸及脈搏,並作必要的血流動力學及實驗檢查並監測。

1.動脈壓監測 除了休克早期,病人動脈壓均降低,倘若周圍血管收縮時用袖帶測血壓,測值常較實際偏低,若採用經動脈插管直接監測血壓,維持動脈收縮壓90mmHg,平均壓80mmHg 左右作為調整藥物依據,較切合實際。

2.中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)和肺動脈楔壓(pulmonarywedge pressure,PWP)監測 自周圍靜脈插管至近右心房鄰近腔靜脈處測定CVP,它反映右心室充盈壓,正常值為9~12cmH2O,低於正常為血容量不足,高於正常,提示右心功能不全或輸液量過多。協助鑒別心功能不全抑血容量不足休克。肺動脈楔壓(PWP)監測左室功能。用氣囊飄浮導管(swan-ganz)自周圍靜脈送至肺小動脈,楔嵌入測定PWP,正常值為6~12mmHg。通常PWP 與左室舒張末期壓(LVEDP)近似或相等。低於正常值提示血容量不足,>18mmHg 提示左心功能不全。監測PWP 可估計血容量和監測輸液速度,是防止發生肺水腫的一項有用指標。

3.心排血量(CO)和心臟指數(cardiac index,CI) CO 正常範圍3.5~5.5L/min,CI 為3.0~4.5L/(min/m2),同時監測PWP 和CI,目的是不使PWP>18mmHg 的前提下,指導臨床選擇用藥,盡量提高CO 水平。

4.心電圖監測心率和識別心律失常。

7 老年人心源性休克 -治療

老年人心源性休克藥物療法
由於藥理學與醫療技術的進步,心源性休克的治療也取得一些進展。許多病例通過正性肌力葯、升壓葯、擴血管葯、急性心肌梗死的早期溶栓以及輔助循環等治療,死亡率有所下降。但是,無可否認還是有相當多心源性休克病例,常規治療無能為力,預后很差,據統計心源性休克病死率仍高達70%~90%

1.升壓葯、正性肌力葯與擴血管藥物治療  心源性休克的常規治療中,兒茶酚胺類藥物仍然是最為常用的第一線藥物、應用最多的是多巴胺、多巴酚丁胺具有升壓及正性肌力作用,小劑量多巴胺尚有擴血管增加腎臟血流量的作用。間羥胺(阿拉明)也是常用升壓藥物。對嚴重低血壓而外周血管阻力不高者也可用去甲腎上腺素。為了正確合理使用升壓葯及擴血管藥物,應當注意以下幾點:

(1)必須首先糾正病人的低血容量狀態:否則升壓葯及擴血管葯難以發揮治療作用。判斷低血容量的可靠依據是測定左室充盈壓(LVFP)如LVFP<8mmHg(一般是通過Swan-Ganz導管測出肺動脈楔壓作為代表)則可定為低血容量,也可測定中心靜脈壓(CVP)來加以判斷,如<6cmH2O也提示血容量不足,擴容治療一般採用低分子右旋糖酐靜脈點滴使LVFP升至16~20mmHg,CVP升至8~12cmH2O。然後再給予升壓葯及擴血管葯,治療就能取得較好效果,但應注意老年病人對容量負荷耐受較差,輸液過多過快,容易發生肺水腫,當LVFP>20mmHg,CVP>5cmH2O時應停止輸液。

(2)兒茶酚胺類藥物:其藥理作用與劑量及用法有關採用衝擊劑量靜脈推注,α受體效應為主,外周效果阻力增加健康搜索,血壓升高,冠狀動脈灌注壓升高,但測定潮氣末二氧化碳則下降,如採用靜脈點滴給葯則β受體效應為主,冠狀動脈灌注壓不是升高而是有所下降測定潮氣末二氧化碳反而升高。

用藥過程中應注意個體差異多巴胺及多巴酚丁胺的明顯正性肌力作用的劑量為5~10µg/(kg·min),由於存在個體差異,有效劑量亦不完全一致正性肌力作用大小與病人心臟β1受體水平有關,如果由於某種原因心臟β1受體水平下調,則多巴胺及多巴酚丁胺的作用也下降長期使用大劑量外源性兒茶酚胺藥物會促使心臟β1受體水平下調,這一點應引起重視。

(3)擴血管藥物能減低心臟負荷,減低氧耗,增加心排量及心臟射血分數尤其當外周血管阻力較高時,更有必要選用。有的作者認為血管擴張劑使外周血管阻力降低。會降低舒張期灌注壓,減少冠狀動脈灌注可能加重心肌損害及休克。這些不同看法,還需要更多實驗及臨床研究加以闡明,但根據臨床實踐經驗,如能合理調整擴血管葯與正性肌力葯配伍劑量,有可能達到既降低外周血管阻力,又保持適當血壓及灌注壓。當然關鍵還取決於病情是否具有可逆性。例如急性心肌梗死併發室間隔穿孔,乳頭肌斷裂或左室遊離壁穿破所致之心源性休克,僅依賴藥物治療是難以奏效的。必須藉助輔助循環、恢復冠脈灌注及手術治療。

2.溶栓治療  急性心肌梗死的溶栓治療已在國內外廣泛開展較為一致的意見是早期有效的溶栓治療是治療急性心肌梗死的根本措施,但對伴有心源性休克的心梗溶栓效果尚不肯定。用於心梗溶栓藥物主要有3種即鏈激酶(SK)、國內多用尿激酶(UK)、阿替普酶(組織纖溶酶原激活劑,t-PA)、乙醯化纖溶酶原鏈激酶激活複合物(APSAC)。三者在清除率、纖維蛋白選擇性、纖溶酶原結合力及潛在的過敏反應等方面均不同。三者對血壓的影響也不一致。阿替普酶(t-PA)不會引起血壓下降,而尿激酶(SK)及APSAC引起低血壓的佔10%。故心源性休克的溶栓治療應首選阿替普酶(t-PA)。有許多臨床研究提示急性心梗併發心源性休克溶栓療效同心梗時心功能狀況(Killip分級)和再通情況直接相關,即KillipⅡ、Ⅲ級和溶栓再通成功者效果尚可,相反KillipⅣ級和溶栓失敗者,其效果同安慰劑對照組無明顯差別,此外溶栓總再通率尚不足50%,所以溶栓療效並不樂觀不及冠狀動脈成形術(PTCA)但是,溶栓治療的應用遠較PTCA廣,而且方便及時,如果病人沒有條件立即作PTCA,還是應該立即給予溶栓治療。

3.輔助循環  輔助循環是心源性休克治療的重要進展對生命垂危的休克病人可提供緊急生命支持,暫時維持血流動力學穩定,為重建冠脈循環創造有利條件。應用較多的輔助循環是主動脈內氣囊反搏(intro-aortic balloon pumping;IABP)。具體方法是採用1根柱形氣囊導管,經股動脈插入降主動脈胸段左鎖骨下動脈水平,使氣囊與心電圖同步,在主動脈瓣關閉時氣囊自動膨脹,通過突然增加主動脈內容量使主動脈壓力上升,冠狀動脈灌注增加心臟收縮前氣囊自動塌陷使主動脈容量突然減少而壓力下降,后負荷降低,促進左室排空。IABP不同於一般藥物治療,在氧供得到改善時並不增加心肌氧耗,只要正確掌握其指征(表2),及時應用,就能使病人較安全地接受冠狀動脈及左室造影,並為重建冠脈循環及其他手術創造條件。但是IABP也有其併發症,主要有:①插入氣囊側的下肢的缺血性損傷,主要由同側股動脈或髂動脈損傷及球囊本身阻斷血管引起;②主動脈損傷和主動脈撕裂發生率可達5%~10%。經大量臨床觀察,IABP對心梗心源性休克病人的存活率的提高仍很有限,關鍵還在於能否及時建立起受累冠脈的再灌注。

通過體外膜氧化系統(extracorporeal membrane oxygenation system)建立起來的經皮心肺旁路支持(Percutaneous cardiopulmonary bypass support;PCBS)或外科心肺旁路為心源性休克及心臟驟停患者提供了復甦及進一步治療的機會一組73例各種病因引起的心源性休克,經過PCBS或外科旁路其中有35例於復甦後接受了冠狀動脈旁路手術,心臟瓣膜修補手術以及心臟移植手術。表明經皮心肺旁路是一種很有效的輔助循環,值得引起重視

4.恢復冠狀動脈灌注  恢復冠狀動脈灌注主要有:

(1)急性心梗的溶栓治療,包括靜脈內及冠狀動脈內溶栓,如前所述效果不甚理想,而且嚴重的出血等併發症也使其在老年病人中的應用受到一定的限制。

(2)經皮冠狀動脈成形術(Percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)。通過帶有氣囊的導管插入冠狀動脈狹窄部位,通過氣囊充氣擴張狹窄的冠狀動脈,以恢復受累血管的再灌注據一些國外報道,對急性心梗心源性休克病人行PTCA術,阻塞血管再通成功者住院期存活率可達69.3%,然而對再通失敗者,生存率仍低於30%,故總生存率為55.6%,這同保守治療的35.5%的生存率來比,已有明顯的提高。經一些臨床實踐發現,PTCA與溶栓療法相比可以取得較高的生存率。對於心梗治療較遠期的效果,一項6個月隨訪研究顯示經PTCA治療的病人,其主要最終臨床事件(包括死亡、卒中、再梗死及再缺血)的發生率可以同溶栓治療相比,甚至更低由此看出,PTCA對於改善心梗(包括心源性休克)的預后具有較重要的意義,是搶救急性心梗心源性休克的主要手段。但是,術后的再狹窄問題仍有待於進一步解決。

5.外科治療  外科冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting;CABG)是恢復冠狀動脈灌注的重要手段。有學者提出冠狀動脈多支病變者預后差,而這些病人如及時或PTCA術後行外科旁路移植術,其生存率可得到提高。一般來說多支冠狀動脈嚴重狹窄,左側冠狀動脈主幹病變,以及PTCA失敗者是CABG的主要適應證。

其他外科手術治療:個別病例如條件許可,可以考慮作心臟移植。不過國內開展此項手術尚有一定困難乳頭肌斷裂及室間隔穿孔均主張早期手術,不宜拖延,以免喪失手術時機。左室遊離壁穿破則被認為是致死性併發症。

綜上所述心源性休克發生在老年心肌梗死病例,其治療更為困難,預后更為危險需要及時做出診斷,給予血流動力學監測,並給予早期溶栓、輔助循環、恢復冠狀動脈灌注,必要時亦可考慮手術治療。

8 老年人心源性休克 -診治分析

老年人心源性休克心源性休克
心源性休克的診斷並總結救治經驗。方法回顧性分析了資料完整的心源性休克病人32例。其中急性心肌梗死引起者22例,重症心肌炎引起者5例,多臟器功能不全併發的心源性休克5例。合併高血壓者17例,合併糖尿病者11例,合併慢性腎功能不全者7例,合併慢性阻塞性肺病4例。

結果32例心源性休克存活20例,死亡12例,搶救成功率62.5%。死於泵衰竭8例、腦血管意外2例、腎衰1例、消化道大出血1例。結論要提高心源性休克的搶救成功率,必須儘早明確診斷,鑒別病因,採取措施穩定血流動力學,應用血管活性葯、迅速恢復組織的血液灌注,對心肌梗死者進行溶栓或冠脈內放置支架,進行床邊血流動力學和中心靜脈壓監測,施行主動脈內氣囊反搏;注意消除誘因,糾正酸中毒、穩定內環境;還要強調嚴密觀察,動態分析,包括意識和表情、心跳、脈搏和血壓、呼吸和尿量及末梢循環。

9 老年人心源性休克 -預后

心源性休克是急性心梗最嚴重併發症,預后最差病死率高於70%。採用各種輔助循環恢復冠狀動脈灌注及其他手術治療,使心源性休克有所改觀積極開展急性心肌梗死早期溶栓治療及PTCA術可能降低心源性休克的發生率值得引起注意。

10 老年人心源性休克 -預防

老年心源性休克為極其危重的心臟急症,病死率很高。心源性休克大都發生在嚴重器質性心臟病的基礎上,為了預防心源性休克的發生,重點應放在原發病的治療及監護上。對從事心血管病的醫護人員,尤其是工作在CCU的人員,應該對心源性休克的診斷監護及緊急處理有一全面深入的了解。同時還應掌握與非心源性休克的鑒別診斷,以免貽誤治療。

11 老年人心源性休克 -注意事項

為了預防心源性休克的發生,重點應放在原發病的治療及監護上。對從事心血管病的醫護人員,尤其是工作在CCU 的人員,應該對心源性休克的診斷監護及緊急處理有一全面深入的了解。同時還應掌握與非心源性休克的鑒別診斷,以免貽誤治療。

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