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老年人短暫性大腦缺血性發作

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1 老年人短暫性大腦缺血性發作 -病因

 (一)發病原因
短暫性腦缺血發作是一種多病因的綜合征其主要病因是動脈粥樣硬化高血壓高脂血症;此外腦血流動力障礙頸椎病血液凝固障礙心臟病等均可引起TIA據統計動脈粥樣硬化所致者佔60%
(二)發病機制
TIA的病因尚不完全清楚其發病與動脈粥樣硬化動脈狹窄心臟病血液成分改變及血流動力學變化等多種病因及多種途徑有關
  1.微栓塞 微栓子可來源於顱外動脈或心臟以前者為多主動脈-腦動脈粥樣硬化斑塊的內容物及其發生潰瘍時的附壁血栓凝塊的碎屑這些由纖維素血小板白細胞及膽固醇結晶構成的微栓子循血流進入腦中形成微栓塞出現局部缺血癥狀栓子微小易破裂或經酶的作用而分解或因栓塞遠端血管缺血擴張使栓子向血管末梢移動致血供恢復癥狀消失動物實驗證明由於血管內血流呈分層流動故將同一來源的微栓子一次又一次地送入同一腦小動脈臨床出現反覆發作相應癥狀來源心臟的栓子相對較大栓塞持續時間較長大都超過1h因只有8%頸動脈造影有異常;而1h以內大都為動脈到動脈的栓塞因37%有動脈狹窄
  2.血流動力學改變 頸內動脈或椎-基底動脈嚴重狹窄或閉塞多由動脈硬化引起血管彈性差自身調節能力減弱平時靠側支循環尚可維持該處的血液供應一旦血壓降低腦血流量減少靠側支循環供血區即可發生缺血癥狀血壓回升側支循環恢復癥狀消失
  3.血管痙攣 常由於嚴重高血壓病和微栓子對附近小動脈的刺激所致但嚴重的動脈硬化時血管不容易出現痙攣故有爭議而越來越多的臨床和動物實驗均證實腦血管可以發生痙攣例如蛛網膜下腔出血腦血管造影外科手術腦栓塞時均可發生腦動脈粥樣硬化管腔狹窄管壁不平形成湍流如湍流加速即可刺激血管壁引起血管痙攣血流平穩湍流減慢痙攣消失用鈣拮抗劑治療TIA有效也支持血管痙攣學說
  4.頸部動脈受壓 主要出現椎-基底動脈供血不足椎動脈粥樣硬化時動脈扭曲狹窄合併頸椎病時尤其是突然轉頭或過伸即可壓迫椎動脈出現TIA此外某些先天畸形;如枕大孔附近畸形寰樞椎半脫位等亦可在頭部活動過度時出現腦供血不足癥狀
  5.血液成分改變 各種影響血氧血糖血脂血蛋白質的含量以及血液黏度和凝固性的血液成分改變和血液病理狀態如嚴重貧血紅細胞增多症白血病血小板增多症異常蛋白質血症高脂蛋白血症等均可能成為TIA發作的觸發因素
  6.其他 心功能障礙及各種心律失常心肌梗死心肌炎或感染性心內膜炎心血管手術操作所致空氣脂肪去沫劑等栓子心力衰竭導致肺淤血血栓形成栓子等均可導致TIA
  以上幾種學說無一能解釋所有TIA的發生不同病例有不同的發病機制尚不除外病變可能位於腦部微循環系統之中這一系統雖占腦血管床的80%~90%但在腦血管造影上卻不能顯示。

2 老年人短暫性大腦缺血性發作 -體征

1.癥狀 TIA好發於中老年人(50~70歲)男性多於女性發病突然迅速出現局限性神經功能或視網膜功能障礙多於5min左右達到高峰持續時間短恢復快不留後遺症可反覆發作癥狀相對恆定;通常不表現為癥狀僅持續數秒鐘即消失的閃擊樣發作常有高血壓糖尿病心臟和高脂血症病史
  (1)頸內動脈系統TIA:
  ①常見癥狀:以發作性偏側或單肢輕癱最為常見癱瘓通常以上肢面部較重系大腦中動脈供血區或大腦中動脈與大腦前動脈皮質支的分水嶺區缺血表現
  ②特徵性癥狀:
  A.短暫的單眼失明但不常見眼動脈交叉癱(病變側單眼一過性黑蒙或失明對側偏癱及感覺障礙)
  B.主側(通常為左側)頸動脈缺血可表現失語
  ③可能出現癥狀:
  A.對側單肢或半身感覺異常(大腦中動脈供血區的表現)
  B.對側同向偏盲較少見(大腦中動脈與大腦後動脈皮層支或大腦前動脈中動脈后動脈皮層支分水嶺區缺血而使頂枕顳交界區受累所致)短暫的精神癥狀和意識障礙亦可見
  (2)椎-基底動脈系統TIA:
  ①常見癥狀:眩暈平衡失調大多數不伴有耳鳴為腦幹前庭缺血表現少數可伴耳鳴系內聽動脈缺血導致內耳受累
  ②特徵性癥狀:
  A.跌倒發作(drop attack):表現病人轉頭或仰頭時下肢突然失去張力而跌倒無意識喪失系下部腦幹網狀結構缺血所致
  B.短暫性全面遺忘症(transient global amnesiaTGA):突然出現短暫性記憶喪失即刻記憶和遠記憶力保持良好自知力和人格保存談話書寫計算力保持良好發作持續數分鐘至數小時突然恢復能夠完全恢復記憶;僅對發作期的經歷不能回憶大都認為是大腦後動脈顳支缺血累及邊緣系統的顳葉海馬海馬旁回和穹隆所致
  C.雙眼視力障礙發作:是雙側大腦後動脈距狀支缺血所致枕葉視皮質受累引起短暫性皮盲
  ③可能出現的癥狀:
  A.吞咽障礙構音不清:為腦幹缺血所致延髓性麻痹或假性延髓性麻痹的表現
  B.共濟失調:小腦動脈支受累所致
  C.意識障礙伴有或不伴有瞳孔縮小:是高位腦幹網狀結構缺血累及網狀激活系統及交感神經下行纖維(由下丘腦交感區到脊髓睫狀中樞的聯繫纖維)所致
  D.一側或雙側面口周麻木或交叉性感覺障礙:是三叉神經脊束核及同側脊髓丘腦束缺血表現
  E.眼外肌麻痹和復視:為中腦或橋腦缺血表現
  2.體征 TIA發作時間短典型體征出現為一過性很快消失典型的體征:
  (1)頸內動脈系統:病變對側肢體痙攣性癱病理反射陽性Horner征交叉癱(病變側Horner征對側偏癱)
  (2)椎-基底動脈系統:交叉性癱瘓是一側腦幹缺血的典型表現可因腦幹缺血的部位不同而出現不同的綜合征及體征如一側動眼神經展神經和(或)面神經麻痹對側肢體癱瘓
  TIA發作的診斷要點如下:
  1.短暫的可逆的局部的腦血流循環障礙可反覆發作少則1~2次多至數十次多與動脈粥樣硬化有關也可以是腦梗死的前期發作
  2.可表現為頸內動脈系統和(或)椎-基底動脈系統的癥狀和體征
  3.每次發作持續時間通常在數分鐘至1h左右癥狀和體征應該在24h以內完全消失

3 老年人短暫性大腦缺血性發作 -檢查化驗

化驗室檢查:血常規血生化檢查一般正常如有糖尿病高脂血症者可有相應生化改變
1.影像室檢查
(1)CT和MRI檢查:TIA病人經CT或MRI檢查大都正常部分病例發現有腦梗死其中相當一部分梗死灶與癥狀不符合尚有陳舊病灶彌散加權MRI或PET可見片狀缺血區
(2)單光子發射型計算機斷層掃描(single photo emission computed tomographySPECT):該項檢查是利用注入人體內的放射性核素射出的單光子為射線源由於不同組織濃聚放射性核素的劑量不同而構成不同圖像一般SPECT在TIA發作及緩解期均可發現異常
  (3)腦血管造影(CAG)和數字血管造影(DSA):此項對於經B型多普勒斷層掃描或TCD等發現頸動脈系統顱外段有狹窄或阻塞且TIA發作頻繁考慮手術時可進行此項檢查 (4)頸椎X線檢查:用於明確頸椎病診斷可照頸雙斜位片
  2.電診室檢查
  (1)腦電圖(EEG):基本正常
  (2)經顱多普勒掃描(TCP)及B型實時多普勒斷層掃描:可以了解血管狹窄及動脈硬化程度TCD微栓子監測適合發作頻繁的TTA病人B型實時多普勒斷層掃描可檢出頸總動脈頸總動脈分叉處和頸內動脈等動脈硬化改變
編輯本段鑒別診斷
       1.部分性癲癇 感覺異常抽搐癥狀常按皮質功能區擴展腦電圖可有局限性異常癇性放電頭部CT或MRI可發現腦內局限性病灶抗癲癇治療有效
  2.梅尼埃綜合征 以眩暈發作為主易與椎-基底動脈系統TIA混淆但患者較年輕發作時間長多伴有耳鳴多次發作后聽力下降甚至耳聾不伴有腦幹定位體征
  3.偏頭痛 青年人多見以反覆發作的搏動性頭痛為特徵多伴有噁心嘔吐發作前可有視覺先兆有時可能有運動障礙和情緒改變發作持續時間可超過24h
  4.暈厥 多在直立位置水平位后發作時面色蒼白出冷汗意識喪失脈搏沉細血壓降下降當病人身體置水平位后脈搏即可有力面色轉紅意識恢複發生原因多與迷走神經興奮性增高體位性低血壓或強烈的情緒因素有關
  5.心臟病 腦動脈硬化病人合併有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常心肌梗死伴血壓過低心力衰竭等可與短暫性腦缺血發作相混淆但只要同時注意脈搏血壓心臟情況和心電圖檢查即很容易診斷

4 老年人短暫性大腦缺血性發作 -併發症

併發症少見但有一過性失語失明有發生完全性卒中的可能

5 老年人短暫性大腦缺血性發作 -預防保健

儘管TIA的病因尚不全清楚但大都病前存在高脂血症糖尿病心臟病高血壓及高黏血症且頸椎病各種心律失常心衰等老年病人易患TIA故一級預防應重點防治上述疾病定期複查防止過早出現TIA對已有TIA發作病人或發病傾向者應及時發現早期診斷早期治療即二級預防此項工作尤為重要TIA易發展為各種腦卒中據全軍腦血管病流行學協作組於1987年調查研究共檢出腦血管病患者15854例(含TIA)其中經頭部CT確診的腦梗死869例腦出血313例發現TIA是腦梗死的重要危險因素(OR=13)即有TIA病史的病人患腦梗死的機會是無TIA對照組的13倍同時也是腦出血的危險因素(OR=4.6)即有TIA病史的病人患腦出血的可能性是正常老年人的4.6倍故在防治急性腦血管病工作中及早診斷和正確處理TIA是防治腦卒中的關鍵性重要環節對已出現腦卒中的病人應及時就醫(詳見相關章節)針對輕度殘疾或缺陷發生后限制其發展成永久性及嚴重的殘障即三級預防在藥物治療同時採取康復治療來達到Ⅲ級預防目的康復治療的目標是通過物理療法作業療法為主的綜合措施最大限度地促進功能障礙恢復防止廢用和誤用綜合征減輕後遺症;充分強化和發揮殘餘功能通過代償和使用輔助工具以及生活環境的改造等以爭取病人達到生活自理回歸社會

6 老年人短暫性大腦缺血性發作 -治療用藥

(一)治療
無論何種因素引起的TIA都應按照完全性卒中的重要危險因素來對待尤其在短時間內反覆多次發作者應作為神經科急診來處置治療目的是消除病因減少及預防複發保護腦功能
1.常規治療
(1)病因治療:儘可能查找TIA的病因針對其病因進行治療如調整血壓使BP<18.62/11.97kPa(140/90mmHg)糖尿病病人伴高血壓者血壓宜控制在更低水平(BP<17.96/11.31 kPa或135/85mmHg)控制糖尿病高脂血症(使膽固醇<6.0mmol/LLDL<2.6mmol/L)治療心律失常或心肌病變糾正血液成分異常等
(2)藥物治療:
①抗血小板聚集劑:可減少微栓子發生減少TIA複發可選用阿司匹林治療長期應用可使缺血性卒中的發病減少22%其作用是抑制血小板內的環氧化酶活性減少血小板中的血栓烷A2的合成降低血小板聚集其最佳劑量50~325mg/d晚餐后服用;或噻氯匹定(Ticlopidine)125~250mg1~2次/d或氯吡格雷(Clopidogre)75mg/d可單獨應用或與雙嘧達莫(Dipyridamole)聯合應用這些藥物宜長期服用治療期間應監測臨床療效和不良反應噻氯匹定(Ticlopidine)副作用如皮炎和腹瀉較阿司匹林多特別是白細胞減少較重在治療的前3個月應定期檢查白細胞計數
  ②抗凝藥物:對頻繁發作的TIA無明顯抗凝治療禁忌者可及早進行特別是頸內動脈系統TIA較抗血小板藥物效果好;對某些進行性加重反覆發作和一過性黑蒙的TIA可起預防作用可用肝素100mg加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水500ml內以10~20滴/min的滴速靜脈滴注;若情況緊急可用肝素50mg靜脈推注;其餘靜脈滴注維持;近年來大都選用低分子肝素4000U2次/d腹壁皮下注射較安全也可選擇華法林(苄丙酮香豆素鈉)2~4mg/d口服
③鈣通道阻滯劑:能選擇性地作用於細胞膜的鈣通道阻滯鈣離子從細胞外流入細胞內有防止腦血管痙攣擴張血管維持紅細胞變形能力等作用常用的有:尼莫地平(nimodipine)20~40mg3次/d;尼卡地平(nicardipine)20~40mg/d3次/d;氟桂利嗪(西比靈,鹽酸氟桂嗪12mg)5mg睡前口服此葯更適用於椎-基底動脈供血不足
④其他:包括中成藥如蝶脈靈;中藥如丹參川芎紅花水蛭等單方或復方製劑;以及血管擴張葯(如腦栓通或尼可占替諾(煙酸占替諾)靜脈滴注罌粟鹼口服)擴容藥物(如低分子右旋糖酐)
(3)外科治療:針對頸部大動脈病變如動脈硬化斑塊致動脈明顯狹窄或閉塞引起TIA時對高度頸動脈狹窄(狹窄在70%~90%)可考慮動脈內膜剝離-修補術顱外-顱內血管吻合術等治療目的為恢復改善腦血管流量建立側支循環和消除微栓子來源各種手術都必須有充分的條件準備周密的神經-血管檢查根據一定的指征和禁忌證結合各個病人的具體情況慎重應用不可輕易施行
2.擇優方案 TIA病人的嚴重後果為急性腦卒中其中以缺血性腦卒中為主對既往糖尿病高脂血症心力衰竭心房纖顫TIA反覆發作除外其他致病原因者可在常規治療同時儘快溶栓治療以防止缺血性腦卒中應用溶栓葯首先需經頭部CT證實無出血灶病人無出血素質並至少1次/d監測出凝血時間凝血酶原時間等直至治療結束具體方法詳見腦梗死治療
3.康復治療 康復治療是康復醫學中最重要的內容之一其方法包括運動方法作業方法理療傳統方法(針灸按摩拳術氣功等)語言療法康復工程療法立體療法心理療法康復護理社會康復TIA的康復治療重點是其併發症(腦卒中)的康復治療中樞神經的康復治療目標是通過物理療法作業療法為主的綜合措施最大限度地促進功能障礙恢復防止廢用和誤用綜合征減輕後遺症;充分強化和發揮殘餘功能通過代償和使用輔助工具以及生活環境的改造等以爭取病人達到生活自理回歸社會腦卒中偏癱病人運動功能的恢復期在急性期主要考慮壞死組織出血吸收腦循環代謝改善和腦水腫減輕等所引起的自然恢復急性期后自然恢復開始減少腦可塑性方面的恢復逐漸佔優勢腦卒中所造成的功能障礙可得到不同程度的改善這種神經系統的「功能重組」或恢復潛能的開發可通過應用促通技術為中心的綜合治療技術而得以引導和促進故不易過早利用健側代償先著重患側恢復其次才是代償康復原則為:抑制異常的原始反射活動改善或重建正常運動模式提高隨意控制運動和能力其次才是肌力訓練僅僅注重患側功能改善忽視健側和全身功能的維持和強化往往也存在不同程度廢用故應從急性期開始儘早開始主動訓練早離床在不引起異常運動反應的前提下逐漸增加活動量以便儘可能地減輕廢用另外誤用綜合征也影響病人的預后甚至有些誤用一旦形成則很難糾正(如異常運動模式的構築化或定型化)故早期正確的訓練是非常重要的病情程度及預后影響因素不同其最終預后存在很大差異在充分進行預后預測及現有功能評價的基礎上適當地制定不同的康複目標並採取相應的康復措施是必要的臨床顯示中樞神經損傷的康復是終身性的應該定期評價和持續康復處置具體治療方法可從以下7個方面進行:①ROM訓練:包括關節主動被動訓練②肌張力調整:促進弛緩肌抑制痙攣肌注意早期保持良性體位③易化訓練:誘導和強化隨意運動④預防和處置廢用綜合征誤用綜合征失認失用的治療⑤平的作業訓練:功能性訓練如編織泥塑木工金工繪畫計算機操作等⑥ADL訓練:即日常生活自理能力訓練包括就餐整容排便入浴移乘階梯訓練生活關聯動作等⑦語言和心理矯治:包括語音語調鍛煉鼓勵為主樹立戰勝疾病決心消除自卑抑鬱心理等
  (二)預后FIA患者預后良好但發生完全性卒中的可能為30%左右

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