評論(0

老年消化道出血

標籤: 暫無標籤

疾病預防\n積極治療原有病變,避免飲酒,避免損傷消化道黏膜食物,藥物的攝入,必要時急躁應用黏膜保護劑或抗酸劑。食管靜脈曲張者,避免吞咽粗糙食物,口服藥須磨粉,可用萘洛爾加硝酸鹽類降低門脈壓。痔和大腸息肉患者注意保持大便質軟、通暢。

疾病名稱

老年消化道出血老年消化道出血

老年消化道出血
疾病分類
急診科,老年病科
疾病預防
積極治療原有病變,避免飲酒,避免損傷消化道黏膜食物,藥物的攝入,必要時急躁應用黏膜保護劑或抗酸劑。食管靜脈曲張者,避免吞咽粗糙食物,口服藥須磨粉,可用萘洛爾加硝酸鹽類降低門脈壓。痔和大腸息肉患者注意保持大便質軟、通暢。

1 老年消化道出血 -疾病概述

消化道出血是臨床常見嚴重的癥候。消化道是指從食管到肛門的管道,包括胃、十二指腸、空腸、迴腸、盲腸、結腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。 臨床表現: 消化道大量出血出現頭昏、心悸、噁心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由於血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床后呈現蒼白,且經久不見恢復。靜脈充盈差,體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力,進一步可出現精神萎糜、煩躁不安,甚至反應遲鈍、意識模糊。上消化道大量出血出現嘔血和黑糞。 下消化道大量出血急性大量出血多數表現為嘔血;慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現.治療:(一)一般治療:卧床休息(二)補充血容量 (三)上消化道大量出血的止血處理:1.胃內降溫 2.口服止血劑 3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜 4.內鏡直視下止血5.食管靜脈曲張出血的非外科手術治療。(四)下消化道大量出血的處理 基本措施是輸血,輸液,糾正血容量不足引起的休克。內鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法。(五)手術處理。

2 老年消化道出血 -癥狀體征

 (一)出血 
 1、 嘔血
(1)可見於食管出血、胃出血、十二指腸出血、胃—空腸吻合術后的空腸出血。以上部位出血伴嘔吐、反流或梗阻等因素時會嘔血。(2)顏色:食管靜脈屈張破裂出血常呈暗紅色,若與胃液混合再嘔出則呈咖啡色,胃或十二指腸出血嘔出者呈咖啡色,若量大未及與胃液充分混合則為暗紅或鮮紅色。 
2、 便血
 (1)黑便:①可見於上消化道出血,空腸、迴腸、或右半結腸出血排出慢者。②性狀:典型者色黑、發亮、粘稠、呈柏油樣、若出血量少與糞便混合,可呈不同程度的黑褐色便。糞便集中時呈柏油樣,水衝散后呈暗紅色,這種情況可見於上消化道出血量大者,也可見於下消化道出血。
(2)暗紅血便:多見於結腸或空、迴腸出血,也可見於上消化道出血量大、排出快時。
(3)鮮紅血便:①便后滴血或噴血,見於肛門直腸出血②少量鮮紅血便、或糞便表面附著少量鮮紅血、見於肛門直腸或右半結腸出血③大量鮮紅血便、除見於肛門、直腸、左半結腸出血外,也可見於右半結腸甚至小腸出血、量大、排出快時。

老年消化道出血老年消化道出血

(4)混合血便:①果醬樣便,糞便與血混合均勻,多見於右半結腸出血,如阿米巴痢疾;②黏液血便或黏液膿血便,多見於左半結腸出血,如潰瘍性結腸炎、細菌性痢疾等。
(5)糞隱血試驗陽性:緩慢、少量出血,糞便外觀可無明顯變化,僅隱血試驗陽性。 此外,有時即使大量出血,也可能在消化道停留數小時而未排出,不出現嘔血和便血、此時易誤診。
(二)循環系統表現
1、循環系統代償表現       可有心動過速等表現,血未排出時,易誤以為原有心臟病的表現而延誤。
2、重要器官供血不足表現        老年人常有腦動脈硬化、冠心病等基礎病變,出血引起心、腦、腎等重要器官供血不足,可出現心絞痛、心律不齊、心音低鈍、頭昏、黑朦、昏厥、神志淡漠、意識不清、尿量減少等,在血未排出時易導致誤診。 
3、周圍循環衰竭表現        消化道大量出血引起循環血容量迅速減少,可導致周圍循環衰竭,出現頭昏、心悸、口渴、黑朦、皮膚濕冷體表靜脈癟陷、疲乏無力、精神萎靡、煩躁不安、反應遲鈍、心動過速、血壓下該等休克表現。 
4、貧血性心臟改變      長期反覆消化道出血引起嚴重而持久的貧血,可引起心臟的相應改變,如心臟增大等。 
(三)血象 
1、失血后貧血      ①可見於急性較大量出血或長期反覆出血②急性出血后,一般經3—4h以上才出現貧血③大為正細胞正色素性貧血,可暫時出現大細胞性貧血④出血24h內網織細胞即可升高,至出血后4—7d可高達5%—15%以後逐漸降至正常。 
  2、白細胞升高      大量出血后2-5h,白細胞計數可超過10×109/L,血止后2—3d才恢復正常。
(四)其他
1、氮質血症       ①腸原性,由血液蛋白分解產物吸收引起,出血后數小時血尿素氮升高,24—48h達高峰,大多不超過6.7mmoI/L,3—4d后才降至正常,②腎前性,由腎血流量暫時下降引起,休克糾正後可迅速降至正常,③腎性,由腎衰竭引起伴有少尿或無尿,在腎衰糾正前難以降至正常。
2、發熱        大量出血后,多數病人可在24h內出現低熱。
3、依病因和出血程度等不同,可有急性腎衰竭、感染、肝性腦病等併發症。出血又可使心腦、腎等各器官的原有病變加重,出現相應臨床表現。

3 老年消化道出血 -疾病病因

 (一)常見病因:上消化道出血的病因序列在老年人中以胃潰瘍、賁門撕裂症、胃炎、食管炎、癌腫、膽道出血、胰源性常見。其中消化道潰瘍並出血者佔40%。下消化道出血的病因中,老天人常見的是癌腫、憩室、缺血性結腸炎,其中80歲以上老年結腸憩室炎所致佔50%。 
1、胃潰瘍      消化性潰瘍是上消化道出血的首要病因,在老年足以胃潰瘍多見,而且胃潰瘍保守治療控制出血的效果比十二指腸球部潰瘍差。老年胃潰瘍患病率高可能與下述因素有關:①胃血管硬化和胃黏膜萎縮導致胃黏膜屏障功能受損。②胃蠕動減慢,胃內容物瀦留時間長,③幽門括約肌老化,不能有效阻止膽汁和腸液反流。
2、急性胃黏膜病變      老年人由於胃黏膜屏障功能減退和胃黏膜下血管硬化,易出現以胃黏膜糜爛、出血之急性淺表性潰瘍形成為特徵的急性胃黏膜損傷病變。在老年患者中,藥物是引起本病的最常見原因,其中以抗凝劑、非甾體抗炎葯、潑尼松多見。即使應用小劑量(50mg/d)腸溶阿司匹林,43—482d(平均171 d)后也可發生上消化道出血,因此,心腦缺血性疾病的老年患者如有消化性潰瘍等疾病,不宜長期應用小劑量腸溶阿司匹林作為抗凝藥物治療。此外,老年人各種應激如感染、休克、燒傷、顱內病變、呼吸衰竭、尿毒症等疾病亦是引起急性胃黏膜病變的常見原因。
3、惡性腫瘤       在老年上消化道出血中,惡性腫瘤所致佔25%,以胃癌最多見,其次為食管癌、直腸癌、結腸癌。有報道,在600例老年胃癌中顯性失血為30.5%,大量出血佔38.8%,這與既往認為胃癌為持續少量出血的傳統觀點有所不同。
4、食管胃底靜脈曲張破裂       老年人由食管靜脈破裂所致的上消化道出血僅佔6.2%—11.5%,明顯低於中青年患者(16%—34%)。值得注意的是1/3食管靜脈曲張患者的上消化道出血是並存的消化道潰瘍或胃黏膜病變所致,而非曲張之靜脈破裂。 
5、Dieulafoy病       又稱胃黏膜下恆徑動脈出血,是老年特有疾病,亦是老年人急性上消化道出血的原因之一,平均發病年齡64歲,病死率為23%是近來頗受重視的老年性疾病之一。本病好發於胃賁門部小彎側食管與胃連接處的6cm內,偶爾位於十二指腸、空腸及降結腸。病灶微小,可呈2—5mm糜爛,中央可見直徑1—3mm的動脈突出,呈噴射狀出血,可富有血栓、如無出血、胃鏡或手術中不可能發現。其發病機理不明,有學者認為是黏膜下動脈先天發育異常伴有不同程度的動脈硬化,另有人認為是胃黏膜微小灶性缺損或糜爛累及恆徑動脈破裂出血,臨床上若遇到老年人原因不明的急性上消化道出血,尤其是動脈出血,應高度懷疑本病。確診主要靠胃鏡,但檢出率僅為37%,鏡下可見:①胃賁門區噴射性出血,②胃黏膜微小病灶因被鮮血覆蓋而難以發現③偶爾可見病灶中央搏動性小動脈。本病治療首選外科手術,但不能盲目探查或行胃大部分切除,以防遺漏賁門部出血灶,導致術后再出血。若沒有手術條件時,可試用鏡下硬化療法或電凝。
6、結腸憩室炎       隨著增齡,結腸帶和環狀肌增厚,老年便秘增加腸腔內壓力,均可誘髮結腸憩室炎症。多數患者可無癥狀,<5%有少許腹痛,便血可能是唯一的特點。而且可從糞便潛血試驗陽性中進一步檢查獲得確診。通過纖維結腸鏡可見左半結腸及乙狀結腸憩室內有出血。 
7、其他       慢性結腸炎、腸道息肉或息肉病、腸道血管畸形,痔或肛裂等亦是下消化道出血的常見原因。
(二)其他病因
1、食管       反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管異物損傷、食管放射性損傷。 
2、胃      慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃手術后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、複發性消化性潰瘍、殘胃癌等)、胃其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經纖維瘤、胃息肉等)和胃血管改變(胃竇部血管擴張、胃十二指腸動靜脈畸形等)。 
3、十二指腸       十二指腸炎、鉤蟲病、十二指腸憩室炎。 
4、肝膽腺        膽道結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。
5、小腸       急性出血壞死性腸炎、缺血性腸病。 
6、結腸       放射性腸炎,中毒性腸炎,其他腫瘤(肉瘤、淋巴瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等)及血管病變(腸系膜血管栓塞、血管瘤、血管發育不良等)腸套疊、腸扭轉等。 
7、直腸與肛管 
創傷、潰瘍、特發性潰瘍性直腸炎、直腸類癌。
8、全身性疾病     嚴重感染、腦血管意外、尿毒症、播散性血管內凝血、某些血液病、結締組織病、傳染病(流行性出血熱、胃腸道結核等)及急性應激狀態(燒傷、外商、大手術后、休克、缺氧、心力衰竭等)。

4 老年消化道出血 -病理生理

(一)引起出血和影響止血的因素 
1、機械損傷      如異物對食道的損傷、藥物片劑對屈張靜脈的擦傷、劇烈嘔吐引起食道賁門黏膜撕裂等。
2、胃酸或其他化學因素的作用       後者如攝入的酸鹼腐蝕劑、酸鹼性藥物等。
3、黏膜保護和修復功能的減退      阿司匹林、非甾體抗炎葯、類固醇激素、感染、應激等可使消化道黏膜的保護和修復功能受破壞。
4、血管破壞        炎症、潰瘍、惡性腫瘤等可破壞動靜脈血管,引起出血。
5、局部或全身的凝血障礙        胃液的酸性環境不利於血小板聚集和凝血塊形成,抗凝藥物、全身性的出血性疾病或凝血障礙疾病則易引起消化道和身體其他部位的出血。
(二)出血后的病理生理改變 
1、循環血容量減少       老年人多有心、腦、腎等重要器官的動脈硬化,不太嚴重的循環血容量減少即可引起這些重要器官明顯的缺血表現,甚至加重原有基礎病,引起一至多個重要器官的功能異常甚至衰竭,大量出血則更易導致周圍訊含衰竭和多器官功能衰竭。
2、血液蛋白分解產物吸收       含氮分解產物經腸道吸收可引起氮質學血症。以往認為血液分解產物吸收可引起「吸收熱」,現認為消化道出血后的發熱與循環學血容量減少引起體溫調節中樞功能障礙有關。
3、機體的代償與修復
(1)循環系統:心率加快,周圍循環阻力增加,以維持重要器官的血流灌注。(2)內分泌系統:醛固酮和垂體後葉素分泌增加,減少水分丟失以維持血容量。(3)造血系統:骨髓造血活躍,網織紅細胞增多,紅細胞和血紅蛋白量逐漸恢復。

5 老年消化道出血 -診斷檢查

 (一)有無出血的判斷 
1、出血嘔血、黑糞、血便、或嘔吐物、糞便隱血試驗陽性      對於其中任何一種情況,能排除來自口腔或呼吸道的出血,或飲食等因素的干擾,則可確定為消化道出血。僅糞隱血陽性,而無其他出血表現者,可素食三天後複查,以排除飲食干擾。鐵、鉍等可使糞便呈黑色、某些食物可使糞便呈紅色,均可由糞隱血試驗鑒別。注意某些蔬菜水果(小蘿蔔、菜花、黃瓜、胡蘿蔔、捲心菜、馬鈴薯、南瓜、葡萄、無花果等)有時可使糞隱血試驗呈假陽性。採用反向被動血凝法的糞隱血試驗不遺受干擾,特異性接近100%。
2、短時間內出現心悸、乏力、多汗、頭昏、黑朦、心動過速        即使以往未發現消化道疾病,診斷時也應考慮到急性消化道出血,特別是上消化道大量出血的可能性,給予仔細檢查和密切觀察,必要和可能時插胃管抽取胃液以助診斷。
3、貧血未找到其他原因       應反覆行糞隱血試驗以排除消化道出血以及其後隱藏的消化道病變。
(四)出血量的判斷
1、粗略估計       由於出血大部分積存在胃腸道,單憑嘔血或排出血量估計出血量可能相差甚遠。臨床經驗表明,以下指標對臨床估計出血量是可行的:出血在5ml(2—20ml)以上,便可產生糞隱血試驗陽性;(上消化道)出血約50ml以上可出現黑糞;300ml以上可致嘔血;400ml以下常無臨床表現;出血在500ml—1000ml時可產生循環代償現象(如心悸、脈快有力、血壓正常或收縮壓偏高);出血量在1000ml以上或喪失循環血量20%以上時,常有循環失代償的表現。出血約1500ml以上,周圍循環衰竭。此外,上消化道出血短期內超過約250ml,易出現嘔血。國內通常以短期內循環血量喪失20(100ml)以上為大出血,或以失血30ml(成人1500ml)以上為重度出血。國外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上為大出血。病史上如有暈倒、直立昏厥、嘔吐物含血凝塊、黑便頻繁或較暗紅者為大出血徵象。體征上如有四肢濕冷、蒼白、心率加速、血壓下降等休克或代償性休克表現亦為大出血表現。 
2、計算休克指數        休克指數=脈搏/收縮壓(mmHg),正常為0.5。1.0提示失血量為血容量的20%—30%;1.0—1.5血容量丟失30%—50%,其可靠性受到患者平時脈率、血壓值的影響。
3、改變體位的反應        若患者由平卧改為辦卧位時就出現脈搏增快、頭昏、出汗、甚至昏厥,則提示出血量較有緊急輸血的指征。
(三)出血部位和病因的判斷 
1、根據血的排出方式及性狀。
2、根據病史、癥狀和體征       注意有無消化性潰瘍、肝硬化等病史,注意近期有無食慾減退、體重減輕以及貧血;注意出血前有無飲酒、近期有無服用阿司匹林、非甾體抗炎葯、激素等;腹部及其具體部位有無壓痛、包塊。肛門指診對了解肛門直腸病及臨近轉移灶有重要意義。 
 3、抽吸消化液檢查        經鼻胃管抽吸胃液檢查有助於了解上消化道是否出血。有時須用帶氣囊的雙腔管,插管通過幽門后充盈氣囊,可由十二指腸隨腸蠕動進入空迴腸,逐段吸取腸液進行出血的定位診斷。 
 4、內鏡檢查       是了解消化道出血部位和病因的最重要方法,診斷準確率高達80%—94%。出血24h內行急診內鏡檢查,有利於檢出急性黏膜病變、淺潰瘍出血以及黏膜撕裂等病變。內鏡直視下取活組織檢查,可做出病理診斷。通過內鏡還可實施注射、電凝、激光等方面的止血治療。
5、X線鋇劑造影        包括胃腸鋇造影、小腸氣鋇雙重造影、結腸灌鋇造影等。適用於急性出血已停止,或對慢性出血要了解病因,又因各種原因不能行內鏡檢查時,X線鋇劑造影對黏膜淺表病變易漏診,對血管畸形難以診斷,僅對佔位性病變的診斷價值較大,故應注意其假陰性。
6、放射性核素顯象        核素顯象是將放射性核素標記在紅細胞或膠體顆粒上,經靜脈注入體內,隨血循環到達出血部位,漏出血管外,在局部呈現一個放射性濃聚區,從而可以定位診斷。能探測出血速度每分鐘僅0.05—0.1ml的出血。其敏感性是血管造影的10倍,能檢出3ml/h的出血量。非創傷性,須作活動性出血時進行,用於胃腸道出血的定位無診斷和尋找黑便或慢性貧血的病因。
7、選擇性內臟動脈造影        選擇性內臟動脈造影可準確獲得出血病灶的定位、定型和解剖學異常等診斷信息,同時也可採用藥物灌注或栓塞療法達到止血目的。或為內科及外科治療創造有利條件。目前,這一技術已成為嚴重下消化道出血尤其是小腸出血的首選。也是上消化道出血內鏡診斷的重要補充治療措施。活動性出血速率>0.5ml/min,是最佳適應證選擇。小腸急性大出血為首選檢查方法,陽性率40%—86%。選擇性內臟動脈造影對動脈出血和毛細血管出血的診斷較敏感,對靜脈出血則難以明確出血病灶,對門靜脈高壓並食道靜脈屈張出血雖不能確定出血部位,常用以排除動脈出血、並為以後門體靜脈分流手術提供解剖學信息。對於內鏡末能明確出血病灶的大出血患者,或不能明確出血病灶性質者或經內鏡治療出血仍然繼續者,或出血一度停止短期複發者,因影響儘早進行緊急動脈血管造影治療。上消化道出血首選腹腔動脈、胃左動脈或胃十二指腸動脈。小腸出血和左半結腸出血首選腸系膜上動脈。但選擇性腹腔臟動脈造影屬創傷性檢查,不宜長期適用或列為首選,出血靜止期。
        8、手術探查       各種其他方法均不能明確出血原因和部位,而情況緊迫時,可行手術探查。小腸出血內鏡進鏡困難,而其他方法又不能明確出血部位和原因時,可在探查術中行小腸鏡檢查,是確診小腸出血最有效的方法,成功率達83%—100%,可明確小腸出血的準確部位和原因。
        (四)出血是否停止的判斷
        1、周圍循環狀況        心悸、頭暈、乏力、等於癥狀減輕、脈率、血壓改善,提示出血減緩或停止,如患者表現為煩躁不安、出冷汗、脈搏增快,血壓波動,雖經輸液或輸血,儘快補充了血容量,但血壓和中心靜默壓仍低於正常水平,表明仍在出血。
        2、排血狀況        原頻繁嘔血、便血者,若嘔血便血停止,且周圍循環改善,提示出血減緩或停止,糞隱血試驗持續陰性,提示出血停止;如果出血量達1000ml左右,大便隱血試驗陽性可能持續1周左右,若出血量超過1000ml,大便隱血試驗陽性會持續更長時間,其轉陰時間與出血量及糞便排出速度有關。如患者持續有噁心、嘔吐的感覺,甚至不斷嘔血或者從胃管內抽出新鮮血,排出柏油樣黑糞的量與次數增加,也可能糞便呈暗紅或鮮紅色提示消化道出血還在繼續
        3、其他        ①腸鳴音亢進,排除腸道感染或藥物等因素往往提示繼續出血,②血尿素氮持續或再次升高,排除腎前性和腎性因素往往提示繼續出血③紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞比容繼續下降,提示繼續出血④胃液隱血試驗陰性,提示幽門以上消化道出血停止。

6 老年消化道出血 -治療方案

(一)一般處理 

老年消化道出血老年消化道出血

1、大量出血       加強護理、禁食、卧床休息,保持呼吸通常,吸氧、記錄尿量及排出血液量,嚴密觀察神志之體溫、脈搏、呼吸、血壓、膚色、靜脈充盈等情況,有條件者行心電血壓監護,必要時行中心靜脈壓測定。
2、中少量出血       根據出血量,年齡、伴隨病變等給以相應的護理,觀察和監護。嘔血、中等以上出血和靜脈曲張破裂出血者絕對卧床休息嚴格禁食,其餘患者一般可適當近食流質或半流質。
(二)補充血容量
老年人對缺血耐受力差補充血容量應更為積極,輸血指征應相對放寬。大量或較大量出血后,應儘快建立靜脈通路。首先應迅速滴入復方氯化鉀溶液或5%葡萄糖鹽水,嚴重休克時應輸入血漿、濃縮紅細胞。一般按75ml/kg體重推算正常血容量。對於中度休克,即收縮壓9.31—11.97kPa(70-90mmHg),脈率110-130次/min,伴有暈厥、蒼白、皮膚濕冷等低血容量癥狀時,其輸血量相當正常血容量的25%,嚴重休克,即收縮壓<9.3kPa(70m mHg)(如老年人原有高血壓者應注意原血壓的變化),其首次輸血量為正常血容量的40%-50%。老年人對連續大量輸血的耐受性很差,如可能應測定中心靜脈壓,有助於評估輸血(液)量,並可及早發現是否存在輸液過多和充血性心衰。若脈搏由細弱、快速轉為有力和正常速率,肢體由濕冷轉為溫暖,血壓和中心靜脈壓接近正常,每小時尿量超過30ml,提示血容量已補足。當病情處於平穩狀態時,應逐漸減慢輸液速度尤其要注意老年人心、肺、腎功能不全者,嚴防因輸液、輸血速度過快或總液量過多而導致急性肺水腫,在糾正失血性休克治療中,一般不主張先用升壓藥物,在血容量基本補足后仍有血壓低者可考慮升壓輔助糾正休克,改善血管活性。
(三)止血 
1、上消化道出血
(1)藥物治療: ①生長制素:可用奧曲肽(人工合成的生長抑素八肽),首次100μg皮下注射或靜脈注射,可根據部位的不同選擇劑量和給葯時間。本葯有抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶分泌,減少內臟血流,減低門靜脈壓力,減少食管胃底曲張靜脈的壓力和血流量,保護胃黏膜等多重作用,對消化性潰瘍和急性胃黏膜病變止血率為87%-100%,對食道靜脈曲張破裂出血止血率約為70%—87%。 ②垂體後葉素:也可減低門靜脈壓力而止血,以往為本病主要治療藥物。但不良反應多,可誘發心絞痛、心律失常等,於老年人不宜。僅在受經濟等條件限制,不得已時,謹慎使用。有心臟病、高血壓者禁用。與硝酸甘油聯用可使不良反應明顯下降,並可減少出血複發率。 ③血管收縮劑:去甲腎上腺素6—8mg,加生理鹽水30—100ml口服,1/6—8h生效快。吸收少,代謝快,故不影響心率、血壓、但要慎防消化道黏膜的缺血性損害。濃鹽水灌胃、孟氏液口服或內鏡下噴洒等方法作用相似。 ④止血劑:局部可用凝血酶、雲南白藥、白芨製劑、紫朱草製劑等。全身(靜注、肌注)可用巴曲酶。凍干凝血酶原複合物用於有凝血機制障礙者。其他止血藥如酚磺乙胺等形成不肯定。 ⑤抑酸劑:抑制胃酸分泌,抑制胃酸和胃蛋白酶對黏膜組織的自我消化,降低局部PH值有利於血小板的聚集和出血部位凝血塊的形成,是大部分上消化道出血最基本的治療手段。相當部分病人經抗酸治療即可止血。可用質子泵抑制奧美拉唑,40mg靜脈注射1—2/d,或40mg靜脈滴注,出血控制后改為口服。抑酸效強,不良反應少,對消化性潰瘍止血率達到90%以上。也可用H2受體拮抗劑如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等先靜滴、病情好轉后改為口服。
(2)三腔氣囊管壓迫止血:為以往治療食道靜脈曲張破裂出血的主要方法,短暫療效約80%,但短期內再度出血發生率高,且病人較痛苦應用中須慎防黏膜受壓壞死,氣囊滑出堵塞咽喉、吸入性肺炎等併發症,現多在酚磺乙胺未能滿意止血時配合使用。
(3)內鏡治療:具有針對性強,止血效果好等優點,但老年患者往往難以接受。①內鏡下噴葯:適宜於局限性病變,藥物有5%孟氏液、凝血酶、巴曲酶等,但應注意,孟氏液可引起強烈的平滑肌痙攣,患者可有強烈噁心有時甚至因強烈痙攣而無法拔鏡。可在直視下用少量孟氏液準確地噴洒在出血部位,一般用量2—5ml,最多不超過10ml。②內鏡下電灼、微波凝固、激光光凝或高頻電凝止血,③內鏡下金屬夾止血法:對食道靜脈曲張破裂出血的止血成功率為50%左右,④內鏡下血管結紮止血法,難度大,但療效較好,併發症少。⑤內鏡下血管收縮劑或硬化劑注射止血,止血總有效率為85.4%但可發生食管潰瘍、胃潰瘍、胸腔積液,縱隔炎等併發症,僅適用於其他方法無效而又不宜手術的高危病人。老年人上消化道出血,可因伴有血管硬化而持續或反覆不止,此時可考慮用高頻電凝或激光,但應嚴格掌握指征,慎防動脈出血、穿孔等並病症。
 (4)血管內介入治療: ①藥物灌注治療:是經動脈導管持續輸入生長抑素或血管加壓素等達到止血目的。但會加重高血壓,引起心動過緩,心肌缺血、腸缺血、周圍血管缺血導致相關性血栓形成等併發症。 ②栓塞療法:採用不同的栓塞劑如明膠海綿,金屬圈等,經動脈導管選擇性置放入出血部位的供血動脈,使其形成暫時性或永久性栓塞達到止血目的。
(5)手術治療:應根據病人的年齡、全身狀況、出血速度、出血原因及內科治療效果而定。如果失血量較大,出血速度較快
老年消化道出血老年消化道出血
,每小時輸血500ml左右仍不能維持血壓或反覆出血,血壓不穩定者或疑有腫瘤並消化道梗阻者應考慮外殼手術治療,但急診手術比擇期手術死亡率高,故原則上應通過非手術的綜合治療,力爭止血后病情平穩或恢復一段時間再擇期手術。而且手術後有發生殘胃癌等病變的危險性,故決定手術應慎重。 
2、下消化道出血
(1)下消化道出血一經查明原因多先行保守治療,可直接針對病因治療,如抗炎、抗阿米巴、息肉摘除等。對大腸良性出血病變還可採用冰鹽水灌腸,一般將8ml去甲腎上腺加入100—200ml生理鹽水中保留灌腸,使局部血管收縮而止血,絕大多數患者經此治療可達止血目的,然後做進一步病因治療。
(2)內鏡下止血:如局部噴洒或注射止血藥物、切除息肉等,為治療大腸出血的有效手段。當內鏡檢查發現出血系淺表病灶,可用5%孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶、醫用黏合膠噴洒,這些藥物有強烈的收斂、血液凝固作用。也可在出血灶周圍注射1/100腎臟先素液止血。但更多的是採用高頻電凝、激光、冷凍等方法止血。值得注意的是,當出血部位廣泛或局部出血顯示不清時,應避免用高頻電凝止血。
(3)血管介入治療: ①經導管注入垂體加壓素,注射速度為0.2—0.4U/min,值得注意的是腸缺血性疾病所致的出血,垂體加壓素滴注會加重病情,應為禁忌。還可選擇巴曲酶等止血藥。 ②選擇性動脈栓塞療法,分暫時性和永久性兩種,適用於有外科手術禁忌證、一般內科方法止血失敗的兵力。對於消化道出血嚴重,但又不能手術的患者,可先行栓塞,待病情穩定后擇期手術。
(4)其出血葯的應用:酚磺乙胺通過減少內臟血流而止血,可用於大出血,特別是小腸腫瘤或血管畸形出血,內鏡難以到達,其他內科方法難以奏效時,加壓素(神經垂體素)可用於大出血,但不良反應大,老年人應慎用,有心臟病、高血壓者禁止永遠。必要時還可用雲南白藥、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲環酸等。
(5)外科手術:一般應先查明出血部位和原因,再考慮是否需要手術治療。惡性腫瘤等出血宜行手術治療。 ①擇期手術:大部分下消化道出血的病例經保守治療,在出血停止或基本控制后,通過進一步檢查明確病變的部位和性質,如有手術適應證、應擇期手術。 ②急診手術:急診手術的適應證為:保守治療無效,24h內輸血量超過1500ml,血流動力學仍不穩定者,已查明出血原因和部位,仍繼續出血者,大出血合併腸梗阻、腸套疊、腸穿孔或急性腹膜炎者。
(四)其他治療 
1、處理繼發病變        急性腎衰竭,按休克引起的急性腎衰竭處理。對感人、肝性腦病等給以相應治療。對於失血后貧血,可補充鐵劑並適當增加蛋白營養,血止后一般恢復較快,多糖鐵複合物是一種呈螯合狀態的非離子鐵劑,用量小,吸收全,不良反應小,口服150mg,1/d,老年人嚴重貧血可能加重原有的心、腦腎等損害,必要時應輸紅細胞補充。
2、治療原發及伴隨病變        老年人往往有心臟等重要器官的基礎病,消化道出血后,這些伴隨病變可能失血性損害相互牽連而影響病情的演變。因此,在消化道出血的治療、搶救中,應兼顧並重視心臟病等伴隨病變的治療,這往往成為搶救能否成功的關鍵。

7 老年消化道出血 -用藥安全

1、忌食酒、煙、濃茶、咖啡。
2、禁忌辛辣及刺激性食物:辛辣、香燥、油煎等食品性熱動火,可損傷胃腸黏膜,引起出血。
3、經常喝牛奶可預防上消化道出血。潰瘍病所致的上消化道出血,多因酸性胃液銷蝕胃壁,損傷血管所致,為防止晚間胃酸分泌高峰期分泌過多胃酸,臨睡時喝杯熱牛奶,可保護胃黏膜並中和胃酸,並可有效地預防反覆發作的胃出血。
4、宜多吃新鮮蔬菜和水果。凡有出血傾向者,宜多吃含維生素C、維生素 K 食物,綠葉蔬菜中維生素中C含量很豐富。菠菜、捲心菜、花菜、油菜和植物油中維生素K的含量較高。多吃新鮮水果和蔬菜,能改善毛細血管的滲透性,降低血管的脆性,有利於止血。
5、消化道大量出血,尤其是上消化道出血時,應暫時禁食,迅速由靜脈輸液。嚴重休克時則應準備輸血。少量出血,以進流質飲食為宜。條件許可時,應在短期內以牛奶為主要食物。牛奶能中和胃酸,有利於止血。

上一篇[胃出血]    下一篇 [卡林西亞]

相關評論

同義詞:暫無同義詞