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聲帶小結(vocal nodule)又稱歌唱者小結(singer nodule)或教師小結(teacher nodule),發生於兒童者稱喊叫小結,是一種特殊類型的慢性喉炎,由炎性病變形成。最主要的臨床癥狀為聲嘶。通過喉鏡檢查可以進行臨床診斷。治療包括適當聲帶休息、糾正發聲方法、手術治療等。

1發病原因

引起慢性喉炎的各種病因,均可引起聲帶小結。最常見的有:
上呼吸道感染
感冒,急、慢性喉炎,鼻炎、鼻竇炎、咽炎,肺、氣管、支氣管炎等均可成為該病發生的誘因。如果在有上呼吸道炎症存在的基礎上過度用聲,則更容易發生聲帶小結。
鼻、鼻竇及咽部感染可由於炎症直接向下蔓延,或者炎性分泌物流入喉部,而導致發聲共鳴作用出現障礙,從而引起發聲不當和增加喉肌的疲勞,導致本病。肺、氣管、支氣管感染時,通過咳嗽可使其產生的炎性分泌物與喉部長期接觸,也可繼發本病。
內分泌紊亂
聲帶小結在兒童與成人發病率均有性別差異,且50歲以上患此病者少見,故有學者認為內分泌因素與聲帶小結可能有某種關聯。
喉咽反流
喉咽反流疾病近些年來越來越受到重視,對該病的研究也不斷深入,有學者認為由於胃內容物反流刺激喉部黏膜引起的慢性炎症也是引起聲帶小結的原因之一。

2發病機制

1866年聲帶小結第一次被Turck所描述,1935年Tarmeaid在一個研究報道中解釋了聲帶小結的形成機制,確定聲帶小結是一種功能不良性嗓音疾病的概念。聲帶小結的形成一方面是聲帶功能低下,另一方面是過強呼氣氣流的影響,在Bernouilli效應的影響下,聲門區的負壓將隨著通過聲門氣流速度的增加而增大,吸引聲帶閉合的力量也隨著氣流量的增加而增強。在過大氣流的作用下,聲帶膜部黏膜呈現為向上向內的弓形突起,以聲帶最大振動部位,即聲帶前中1/3交界處的黏膜波最明顯。聲帶每次振動閉合時,聲帶前中1/3交界處的黏膜受到的Bernouilli效應最強。
在聲帶小結形成前,常可觀察到聲帶前中部,即聲帶小結形成處的黏膜發生炎性水腫,發聲時表面有分泌物附著,患者頻繁清嗓試圖清除分泌物。此時如果繼續用力發聲,Bernouilli效應的負壓吸引力將進一步加重聲帶黏膜損害,進而引起聲帶黏膜的慢性炎症反應。長期的強負壓作用將導致聲帶黏膜上皮的增厚,最終在聲帶前中1/3交界處形成小結樣突起。

3病理生理

聲帶小結是由於聲帶過度的振動致使組織破壞,表現為黏膜上皮層及基底膜的損傷。Wang(1996)等發現聲帶小結下表面的上皮要比上表面的上皮增生明顯,並認為這可能與發聲時下表面振動更激烈,且與聲門下高壓氣流直接衝擊有關。因此不可能是一次損傷即導致聲帶小結,而是反覆損傷形成的。
聲帶小結是由於反覆機械性損傷產生的炎性反應,按炎症發展過程形成不同質地的聲帶小結。初期或早期聲帶小結柔軟而呈紅色,覆以正常鱗狀上皮,基質呈水腫狀,並可有血管增生、血管擴張或出血;較成熟或中期的聲帶小結較堅實,有纖維化或透明樣變;而成熟或晚期的聲帶小結則呈蒼白色,有上皮增厚和角化。

4臨床表現

疾病癥狀
主要癥狀為聲嘶。早期程度較輕,聲音稍粗糙或基本正常,主要是發聲易疲勞,用聲多時發生,時好時壞,呈間歇性聲嘶;經常於發高音時出現聲嘶,並伴有發音延遲、音色改變等;有些患者可能日常交談中未見明顯聲音改變,但在唱歌時則可出現音域變窄、發聲受限等較明顯表現。病情繼續發展,聲嘶加重,可由間歇性發展為持續性,且在發較低聲音時也會出現。因為聲嘶而導致演員不能唱歌或教師無法講課。聲嘶程度與聲帶小結的大小及部位有關。
很多患者發病前有上呼吸道感染史,繼而發生聲帶小結,使得聲嘶在感染痊癒后仍不能完全緩解。整個過程有可能使患者誤以為聲嘶是感染所造成的,而忽視了日常用聲過度、用聲不當等行為對聲帶造成的不良影響。
聲帶息肉
聲帶息肉和聲帶小結之間主要靠臨床肉眼形態進行鑒別。多為聲帶邊緣前中1/3交界處柔軟、半透明的新生物,白色或粉紅色,表面光滑,可有蒂,也可廣基。
喉乳頭狀瘤
是喉部最常見的良性腫瘤,一般認為是病毒感染所致,可單發亦可多發。腫物呈蒼白、淡紅或暗紅色,表面常呈桑椹狀或僅粗糙不平如絨毛,帶蒂者常隨呼吸氣流上下活動,通過病理檢查可進行鑒別。
喉癌(聲門型)
多發生於老年男性,通常有長期吸煙史,聲嘶癥狀為進行性加重。喉鏡檢查可見位於聲帶的菜花樣或結節狀腫物,表面不光滑或粗糙不平,可附著偽膜或有潰瘍形成,觸之質脆,較易出現,可向周圍組織浸潤,繼續發展可有聲帶固定。晚期可發生呼吸困難、轉移性頸淋巴結腫大,終末可出現惡液質等全身癥狀。

5疾病治療

包括適當聲帶休息,糾正不良的發聲習慣,藥物及手術療法。
藥物治療
局部可給予理療和霧化吸入治療。
抑酸藥物治療:抑制胃酸分泌,減少因為喉咽反流造成的咽喉黏膜的慢性炎症,可以治療及預防聲帶小結。

手術治療

聲帶小結切除術:對於較大的聲帶小結,單純休息、用藥或者嗓音訓練不奏效者,可考慮手術切除。手術方法有多種,可視小結大小、部位等具體情況而定。較小的小結可在表面麻醉下通過纖維喉鏡或電子喉鏡下進行切除,但隨著喉顯微外科技術的發展,絕大多數聲帶小結患者採用全麻后在支撐喉鏡下顯微鏡輔助的激光切除手術及顯微器械微瓣技術手術。目前經口的喉內手術技術日趨成熟,各種類型激光、顯微器械、等離子刀等切除手段日新月異。[3-4]

6疾病預后

若經治療好轉后,患者仍暴露於用聲過度、用聲不當、吸煙等危險因素中,則聲帶小結可再次出現。術后要繼續避免和治療可能的致病因素,有條件的要進行嗓音訓練,改變不良的用聲習慣,防止聲帶小結複發。

7疾病預防

聲帶休息、發聲訓練均可一定程度上預防該病的發生。同時應避免吸煙、飲酒、食用辛辣食物以及接觸其他刺激性致病因子,還要注意預防感冒等上呼吸道感染,減少聲帶小結髮生的誘因。

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