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肛腸脫垂肛腸脫垂
直腸脫垂是指直腸或乙狀結腸下段的粘膜層或全層腸壁經肛管向外突出於肛門外的一種病理狀態。臨床上並不常見。如脫出部份僅為直腸粘膜,稱部份性脫垂;如為全層腸壁,則稱完全性脫垂。擠出的直腸呈多個同心圓粘膜環,有不同長度。這與粘膜脫出有區別,後者較多見,呈放射型粘膜皺摺,從肛門脫出一較短距離。除以上分類外,尚有內脫垂,即近端較活動的乙狀結腸或直腸向遠端較固定的直腸套疊,而未脫出於肛管外,亦稱套疊性脫垂。

1 肛腸脫垂 -病理原因

直腸脫垂的病因迄今未能肯定,從廣泛應用的X線電影照相術中提示脫垂機制是由於開始在肛門緣以上6~7cm處直腸環狀套疊所致。大量病例資料提示本病與發育缺陷有關:如小兒骶骨曲發育不全,直腸正常平面位消失,直腸前陷凹腹膜返折過低,老年性肌肉鬆弛,生育過多或分娩致肛提肌分離或會陰撕裂等。故本病多見於小兒、老年及多產婦女。此外,長期腹瀉或便秘、排尿困難、慢性咳嗽、重體力勞動等引起腹內壓增加,也常為本病的誘因。近年來國外有人研究,直腸脫垂常伴有精神或神經系統疾患,如Goligher報告100例成人完全性直腸脫垂,3%肯定有精神疾患,33%可能有精神疾患。Wyllie報告100例小兒直腸脫垂,4%有智力障礙。Thomas認為有神經系統病變時,排便的控制力與調節功能障礙,直腸慢性擴張,對糞便等刺激的敏感度減弱,因而產生便秘與自制力的下降,有利於直腸脫垂的發生。長期以來,對直腸脫垂的形成機制存在著滑動疝和腸套疊兩種主要學說的爭論,而Goldberg認為兩者基本上是一回事只不過是程度上的不同,滑動性疝型也可以說是一種腸套疊,只是未影響到整圈腸壁。
  

2 肛腸脫垂 -臨床表現

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直腸脫垂可以發生在任何年齡,以小几和老年多見,高峰發生率在60~70歲。女性較多,男女比例為1:5。

病程發展緩慢,多數病人早期常有輕微癥狀,如肛門直腸痛、排便時不適、排便開始時困難、排便不凈感和不同程度的肛門失禁。脫出腫塊在便后可自行縮回。隨著病情發展,脫出腫塊須用手幫助回納。長期或晚期病例,大小便均可失禁。在少數病例,脫垂腸段未能及時複位可發生水腫、絞窄,甚至壞死。

3 肛腸脫垂 -診斷

檢查時可先發現病人內衣沾有粘液或糞漬,直腸指診常可發現括約肌鬆弛,粘膜光滑。令病人取蹲位,往下用力作排便動作,可使直腸脫出而便於診斷。如粘膜脫垂見到約長4~5cm呈淡紅色皺紋或放射狀粘膜,指檢捫診為雙層摺疊粘膜,質軟。如完全性脫垂,則見到長在5cm以上的粘膜皺襞,呈環狀溝,手指捫之甚厚,直腸腔位於脫垂端中心。脫垂複位后,以手指壓迫前壁,令病人增加腹壓,脫垂多不致發生;但如壓迫後壁,病人用力排便摒氣,脫垂即可重演。內脫垂病人常有便秘、排便不暢、排便未盡感,有時並有帶血粘液,檢查時見不到直腸脫出,因此使診斷髮生困難。應用X線電影照相技術作排便造影,可顯示脫垂和套疊部份得以確立診斷。 

4 肛腸脫垂 -治療

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兒童直腸脫垂大多為部份粘膜型,在積極改善體質,治療誘發因素后,多能自愈,故不必手術。如非手術治療失敗,可考慮硬化劑注射療法,即用5%酚甘油注入直腸粘膜下起到固定鬆弛的粘膜下層組織的作用。亦可注入95%酒精。Gabriel倡用肛周皮下金屬線埋入,3周后拆除,亦可用羊腸線埋入肛周皮下。只有極少數需作類似成人直腸脫垂的較大手術。

成人直腸脫垂以完全性全層脫出為主,故多需手術治療,手術方法較多,有人統計自1912年Moscho witz以後共有54種,大致可分下列幾類:①脫垂腸管切除術;②脫垂粘膜切除或折迭術;③肛門環縮小術;④骨盆底修補或加強術;⑤直腸懸吊和固定術;⑥提高或封閉直腸膀胱或直腸子宮陷凹手術;⑦腸管或腸系膜縮短術;⑧修補會陰部滑動性疝。手術的途徑有經腹部、經會陰部、經腹會陰及經骶部。以上這些手術各有其優缺點及複發率,應該根據病情決定手術方式,有時對同一患者用上幾種手術方法才能治癒,如Goligher對152例完全性直腸脫垂病例使用了10種手術方法,進行了173次手術。過去不少手術只注意修補盆底缺損,複發率較高;近年來注意到腸套疊是直腸脫垂的主要發病機制,手術方法也以針對直腸本身為主,常用的手術有下列幾種:

(一)直腸懸吊及固定術 常用的有以下幾種手術方法:

  1.Ripstein倡用Teflon懸吊術Ripstein認為完全性直腸脫垂是一種腸套疊,直腸失去其固定處,變成直型管道,就能發生腸套疊。因此,1969年他倡用Teflon懸吊術,經腹將直腸後壁遊離到尾骨尖,提高直腸,然後用闊Teflon帶子,包繞直腸上部,並固定在骶骨隆凸下的骶前筋膜上,手術簡單,不需切開腸管,複發率及死亡率較低。1972年Ripstein報告289例,僅1例死於肺栓塞。Gorden綜合文獻報道1111例,複發率2.3%,併發症為16.5%,目前美、澳、加拿大等國多使用此手術。

  2.Ivalon海綿植入手術1957年Well倡用Ivalon海綿植入,包繞直腸。方法是經腹遊離直腸至肛門直腸環的後壁,分開側韌帶部份,然後用不吸收縫線將半圓形的Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內,將直腸向上拉,並置於Ivalon薄片前面,縫合直腸側壁於薄片上,盲腸前壁保持拉開約2~3cm寬,以避免腸腔狹窄。盆底腹膜縫合於固定的直腸上,此法死亡率及複發率均較低。Hawley報道101例,無死亡,術后併發症為6%,複發率約4%左右。術前結腸應作充份準備,海綿薄片內放置抗生素粉劑,術後用預防性大劑量廣譜抗生素,術中止血徹底,以防止感染。術中如不慎將結腸弄破,就不宜植入。Penfold認為本手術的成功不在於直腸與骶骨的固定,而是由於直腸手術后變硬,防止了腸套疊形成。

  3.Nigro手術 Nigro認為由於恥骨直腸肌失去收縮作用,不能將直腸拉向前方,盆底缺陷處加大,肛管直腸角消失,直腸呈垂直位,以致直腸脫出。因此他主張重建直腸弔帶,倡用Teflon帶與下端直腸之後方及側方縫合固定,並將直腸拉向前方,最後將Teflon帶縫合於恥骨上,建立"肛管直腸角"。作者報告60餘例,經10年以上隨訪,均無複發。此手術難度較大,需較有經驗的醫師進行。

  4.直腸骶骨上懸吊術 Orr倡用闊筋膜直腸固定在骶骨上的方法治療直腸脫垂。術時從大腿取闊筋膜兩條,每條寬約2cm,長約10cm,經腹將直腸作適當遊離后,兩條闊筋膜帶的一端分別縫於抬高后的直腸前外側壁,另一端縫合固定於骶骨岬上,達到懸吊的目的。

(二)切除脫垂腸管 常用的方法有:

  1.直腸前切除 切除將脫垂的直腸段,不必廣泛剝離,靠近腸壁操作,避免損傷盆腔神經、切除至乙狀結腸直腸交界處即可。腸吻合時注意不要有張力,下端切除至腹膜反折處即夠,因此處是腸套疊的起始點。Goldbcrg主張同時切除冗長的乙狀結腸,效果較好。他報告84例,無死亡,隨訪結果8例有粘膜脫垂,經酚甘油注射治療后,效果良好。

  2.經會陰直腸乙狀結腸切除 對年老體弱患者尚能耐受經會陰切除脫垂腸管手術者,可在區域或局部麻醉下進行,能看清解剖變異,切除過長的直腸,修補滑動性疝,手術死亡率低,複發率約為5%。

  (三)肛門圈縮小術 一般可在局麻下進行,手術簡單,損傷小,適用於老年衰弱患者。但只是一種姑息性手術,縫合材料可用銀絲,亦可用硅橡膠。

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