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肝動脈瘤是一種少見的血管性病變,分為肝外或肝內型;其大小可自針尖至柚子樣不等。肝內型多破入膽管引起膽道出血肝外型破裂引起血腹。肝動脈瘤在沒有破裂時,由於無明顯臨床癥狀而不易被發現因此多數是破裂后才得到診斷。破裂引起膽道大出血的典型臨床表現包括消化道出血、上腹疼痛及阻塞性黃疸,但有此三聯征者僅約佔1/3的病例至1980年國外文獻收集300餘例,至1985年國內報告過2例肝外動脈瘤。

1 肝動脈瘤 -流行病學

(圖)肝動脈瘤肝動脈瘤

肝動脈瘤約佔內臟動脈瘤的20%,僅次於脾動脈瘤居第2位本病多見於中年以上的男性肝動脈瘤20%為肝內型,63%發生在肝總動脈和肝固有動脈,28%居於右肝動脈,5%位於左肝動脈,4%累及左、右肝動脈。肝動脈瘤破裂發生率為20%~40%,80%的肝動脈瘤破裂由內科首診。

2 肝動脈瘤 -病因

常見的原因為創傷、膽道感染、結節性多動脈炎、動脈硬化、膽石病侵蝕動脈壁等。因創傷、感染所致者,多為假性動脈瘤;血管壁退行性變或先天發育缺陷亦可能是發病原因。

3 肝動脈瘤 -發病機制

肝動脈瘤通常呈囊狀,直徑在2~10cm不等。大部分肝動脈瘤位於肝外,肝內真性動脈瘤比較少見,細菌感染引起的假性動脈瘤多見。肝動脈瘤壓迫膽總管、肝管和膽囊管,可引起肝內膽小管膽汁性壞死,肝外膽道梗阻,肝梗死等管壁多呈非特異性炎症改變,25%有動脈硬化或鈣化,也可見肉芽組織血栓及出血。

4 肝動脈瘤 -臨床表現

(圖)肝動脈瘤手術治療

病人中80%可出現右上腹或右季肋部的絞痛或鈍痛,半數以上可表現有嘔血或黑便,出血前有黃疸者,多可能是腫瘤破入膽管。動脈瘤所致的膽道出血,若量較大多表現為嘔血其色澤鮮紅;而膽道腫瘤所致出血一般量較小多表現為黑便。約有半數的病例肝動脈瘤破入腹腔常在一陣絞痛之後出現腹部卒中,未來得及救治而死亡。約60%的病例出現黃疸,多因肝動脈瘤壓迫膽總管、肝管或併發結石引起。發病早期,黃疸的深度常有波動性變化一旦出血后腫瘤縮小,黃疸隨之消退,對診斷有重要價值。少數病例,若在上腹部捫及搏動性腫塊或震顫,同時可聞及收縮期雜音,對診斷亦有意義。約1/3的病例可有發熱,多與膽道感染或肝動脈本身的炎症有關。

併發症:

肝動脈瘤破裂是最嚴重也是最常見的併發症破裂后多與膽道相通引起急性上消化道出血;若肝動脈瘤破裂與門靜脈相通,則可產生門脈高壓症少數也可破入腹腔引起血腹症及失血性休克。

5 肝動脈瘤 -診斷

根據腹痛、消化道出血、黃疸及右上腹搏動性腫塊等特徵性表現,結合病史的分析,最後借選擇性肝總動脈造影或腹腔動脈造影確立診斷。

鑒別診斷

外傷性肝動脈-膽道瘺、十二指腸潰瘍、膽道腫瘤以及門靜脈高壓症等所致的上消化道出血,在鑒別診斷時均應考慮。

6 肝動脈瘤 -檢查

實驗室檢查

血液和生化檢查一般無特殊意義,當伴有膽道感染時,可有白細胞增多。

其它輔助檢查

上消化道X線造影,可有胃幽門部或十二指腸被推壓和移位徵象。確立診斷必須依賴於選擇性腹腔動脈造影。腹部平片有時可見蛋殼樣動脈瘤壁鈣化影核素肝掃描可區分肝組織和動脈瘤體間的關係。

7 肝動脈瘤 -治療

肝動脈瘤破裂后病死率可高達40%~100%,故肝動脈瘤一經診斷,均應手術治療或通過介入手段治療。由於肝動脈結紮后一般不會引起嚴重的肝供血障礙,故可先試行阻斷肝動脈,觀察肝臟血運情況,若無血運障礙,則可做瘤體結紮或結紮加切除術若有血運障礙,則需切除後行旁路自體靜脈或人工血管搭橋術。對肝內的動脈分支的肝動脈瘤,可行相應肝段(葉)的部分肝切除術。

術后病人宜進ICU病房監護治療,若進行了血管移植搭橋術,術后需繼續抗凝治療1~2周。

近年來,隨著介入設備和技術的提高,對那些肝動脈遠端的動脈瘤,特別是緊靠第二、第三肝門位置的動脈瘤,由於其解剖部位險要,外科手術風險極大,可通過超選擇性血管栓塞,包括釋放微型環,可分離球囊、彈簧圈栓塞膠等來治療肝動脈瘤和肝動脈瘤破裂,其成功率可達76%。

8 肝動脈瘤 -預后

本病的預后很大程度上取決於早期診斷和相應的手術治療。一旦破裂出血,病死率是很高的。


9 肝動脈瘤 -併發症

1、動脈瘤再破裂是血管內栓塞術的嚴重併發症,因血壓急劇波動、術中機械刺激、術后抗凝治療凝血機制改變引起的。瘤體的破裂與死亡率隨著年齡的增加而上升。病人可突然出現精神緊張、痛苦表情、躁動、劇烈頭痛、不同程度的意識障礙、小便失禁。急查CT示蛛網膜下腔出血,腰穿可見血性腦脊液。護理病人隨時一定要細心觀察,及時發現並通知醫生及時處理。術后入神經外科ICU仔細觀察病人的意識狀態、瞳孔變化、肢體活動情況、生命體征特別是血壓和呼吸改變。對血壓高者控制性降低,將血壓降至16/1lKpa左右。對清醒病人,指導其絕對卧床48~72h,48h內勿劇烈晃動頭部,保持情緒穩定及大便通暢。

2、腦血管痙攣是顱內動脈瘤栓塞術后常見的併發症。若病人出現一過性神經功能障礙,如頭痛、血壓下降、短暫的意識障礙及肢體癱瘓,可能是腦血管痙攣所致。應及時報告醫生,進行擴容、解痙治療。持續低流量吸氧,改善腦組織缺氧。護理病人隨時要特別注意神經系統癥狀的改變,並做好病人的心理護理。血管造影、栓塞所至的痙攣常可持續3~4周,為防腦血管痙攣,臨床上常用尼莫同持續微量泵泵入。尼莫同是一種高度選擇性作用於腦組織的鈣離子拮抗劑,它既能直接擴張腦血管,增加腦血流量又可作用於神經元細胞,增強其抗缺血、缺氧的能力,加速其正常生理活動恢復。在應用尼莫同時應嚴密監測心率、血壓變化,如血壓下降、面色潮紅、心悸等反應,應及時減慢滴速或停葯。同時給予補液、擴容與支持治療。

3、穿刺部位血腫血腫易發生在術后6h內,原因是動脈血管彈性差、術中肝素過量或凝血機制障礙,術后穿刺側肢體活動頻繁、局部壓迫力度不同等。主要表現為局部腫脹、瘀紫。病人手術畢安全回病房后,一定囑病人平卧24h,傷口沙袋壓迫6h,同時穿刺部位側下肢禁屈曲、制動。隨時觀察穿刺點局部滲血、血腫情況。小血腫一般不與處理,幾天後可自行消退。如出血量大,血壓下降,出現大血腫,除壓迫股動脈加壓包紮外,24h后可熱敷局部,足部抬高,以利於靜脈迴流,並注意觀察病人足背動脈搏動情況。

4、腦梗塞形成術后血栓形成或血栓栓塞引起腦梗死是手術的併發症之一。嚴重者可因腦動脈閉塞、腦組織缺血而死亡。術后應早期嚴密觀察語言、運動和感覺功能的變化,經常與患者交流,以便及早發現病情變化。如術后發現一側肢體無力、偏癱、失語甚至神志不清等。應考慮腦梗塞的可能,立即通知醫生及時處理。術後患者處在高凝狀態,常規給予短期48h肝素化,配合長期阿斯匹林治療,以防腦梗塞。治療時密切觀察有無出血傾向,每10~30min測血壓一次,並詳細記錄,觀察牙齦、結膜、皮膚有無出血點,大小便顏色,以及頭痛、嘔吐等顱內出血癥狀。

5、下肢血栓栓塞治療中,不同程度的血管內皮受損均可造成下肢動脈血栓的形成。表現為術側下肢皮膚不同程度發紺或下肢疼痛明顯,足背動脈搏動較對側明顯減弱,提示下肢栓塞的可能。術后每15~30min觸摸足背動脈1次,觀察下肢末梢循環情況,如足背動脈搏動有無減弱或消失,皮膚顏色、溫度、痛覺是否正常。術后因患者處於高凝狀態,肢體癱瘓,精神緊張,缺乏適當的活動,一旦造成下肢靜脈血栓,囑病人絕對卧床、抬高患肢、利於靜脈迴流、限制肢體活動,遵醫囑給予溶栓、抗凝藥物治療。

6、遲發性過敏反應應用離子造影劑易發生過敏反應,但有的病人應用非離子造影劑仍可發生過敏現象。造影劑進入人體時間長、劑量大時,可發生類似過敏癥狀。輕度的過敏表現為:頭痛、噁心、嘔吐、皮膚搔癢、蕁麻疹等,重者出現休克、呼吸困難、四肢抽搐等。因此,密切觀察病情變化,熟悉造影劑過敏反應的處理。

7、腦積水是動脈瘤術后最常見的併發症。急性腦積水在手術同時行腦室外引流即能解決,而慢性腦積水需行手術分流。

10 肝動脈瘤 -參考資料

[1 ]火罐網 http://www.huoguan.com/disease/d9_d0/43148/pathogeny.html

[2] 阿里醫藥網 http://www.aliyiyao.com/topic/gb/cjgb/ggn/61953.html

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