標籤: 暫無標籤

1 肝系病類 -全解

>第一節脅痛痛

2 肝系病類 -【概說】

一、概念脅痛是一側或兩側脅肋部位疼痛為主要表現的病證。「腋以下謂之脅,其骨為肋」二、沿革(一)《內經》明確指出脅痛屬肝膽病變。(二)後世醫家對脅痛認識逐趨完善。三、討論範圍多見於現代醫學急慢性肝炎、膽囊炎、膽石症、胰腺炎、神經官能症、肋間神經痛、軟組織挫扭傷及部分胸膜炎。黃疸型肝膽疾病、肝硬化腹水、肝癌等病症雖伴見脅痛,但病情複雜,宜參照有關篇章辨治。

3 肝系病類 -【病因病機】

一、病因1.情志不遂——肝鬱氣滯——絡脈失和2.跌仆損傷——瘀血停留——阻塞脅絡3.飲食所傷——積濕生熱——肝膽失疏4.外感濕熱——邪郁少陽——經氣失疏5.勞欲久病——陰血不足——肝絡失養二、病機(一)基本病機為肝絡失和,病理變化有「不通則痛」與「不榮則痛」之分。(二)病理因素以氣滯、濕熱、血瘀為主,三者常以氣滯為先,各種病理因素常相互兼夾,相為因果。(三)病位以肝膽為主,可涉及脾胃、腎。(四)病理性質有虛實之別,然以實證屬多。情志不遂——肝鬱氣滯跌仆損傷——瘀血停留飲食所傷——積濕生熱外感濕熱——邪郁少陽daozhi氣滯、血瘀、濕熱內蘊肝膽絡脈失疏(實證)daozhi脅痛勞欲久病——陰血不足   肝膽絡脈失養(虛證)daozhi脅痛

4 肝系病類 -【診查要點】

一、診斷依據(一)以一側或兩側脅肋疼痛為主要表現。(二)可兼胸悶、腹脹、噯氣、急躁、易怒、口苦納獃等症。(三)常用情志失調、跌仆損傷、飲食不節、外感濕熱或勞欲久病等病史。二、病證鑒別:與懸飲鑒別。懸飲脅痛為飲留脅下,胸脅脹痛,持續不已,伴見咳嗽,咯痰,咳嗽或呼吸時疼痛加重,喜向病側睡卧,患側脅間飽滿,叩扣濁音,或兼發熱,一般不難鑒別。三、相關檢查。檢測肝功能以了解肝損害情況;檢測肝炎病毒指標,有助於肝炎的診斷和分型。B超、CT、MRI是肝膽結石、肝硬化、膽囊炎、脂肪肝等疾病重要診斷依據,血脂、血漿蛋白等是脂肪肝、肝硬化的輔助診斷指標。血脂甲球蛋白、鹼性磷酸酶等是篩查肝膽腫瘤的參考依據。

5 肝系病類 -【辨證論治】

一、辨證要點(一)辨在氣在血氣鬱多見脹痛,痛處不定,癥狀波動與情緒有關;血瘀多見刺痛,痛處不移,疼痛持續不已,局部拒按,入夜痛甚。(二)辨屬虛屬實實證以氣滯、血瘀、濕熱為主,多病程短,來勢重,疼痛較重而拒按,脈實有力。虛證多為陰血不足,其痛隱隱,綿綿不休,病程長,來勢緩,伴陰血虧耗之證。二、治療原則以「通則不痛」為原則,實者理氣、活血,清熱化濕通絡;虛者滋陰柔肝,補中寓通。三、證治分類(一)肝氣鬱結證1.癥狀主症:脅肋脹痛,走竄不定,甚則引及胸背肩臂,疼痛每因情志變化而增減。兼症:胸悶腹脹,噯氣,納減,口苦。舌脈:舌苔薄白,脈弦。2.病機:肝失條達,氣機郁滯,絡脈失和。3.治法:疏肝理氣。4.代表方:柴胡疏肝散加減。5.常用藥:柴胡、枳殼、香附、川棟子——疏肝理氣止痛白芍、甘草——養血柔肝,緩急止痛川芎、鬱金——活血行氣通絡6.加減:脅痛甚,可加青皮、延胡增強理氣止痛之力。氣鬱化火,加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。鬱火傷陰、酌配枸杞、菊花、丹皮、山梔。胃失和降,加半夏、陳皮、旋復花。(二)肝膽濕熱證1.癥狀主症:脅痛脹痛或灼熱疼痛。兼症:口苦口粘,胸悶納呆,噁心嘔吐,小便黃赤,或身目發黃,身熱惡寒。舌脈:舌紅,苔黃膩,脈弦滑數。2.病機:濕熱蘊結,肝膽失疏,絡脈失和。3.治法:清熱利濕。4.代表方:龍膽瀉肝湯加減。5.常用藥龍膽草——清利肝膽濕熱山梔、黃芩——清肝瀉火川棟子、枳殼、延胡索——疏肝理氣止痛澤瀉、車前子——滲濕清熱6.加減兼發熱、黃疸,加茵陳、黃柏。腹脹便溏,加大黃、芒硝。砂石滯膽,加金錢草、海金砂、鬱金、硝石礬石散。嘔吐蛔蟲、烏梅丸安蛔,再予驅蟲。(三)瘀血阻絡證1.癥狀主症:脅肋刺痛,痛有定處,痛處拒按,入夜痛甚。兼症:脅下或見症塊。舌脈:舌質紫暗,脈沉澀。2.病機:瘀血停著,肝絡痹阻。3.治法:祛瘀通絡。4.代表方:血府逐瘀湯或復元活血湯加減。5.常用藥:當歸、川芎、桃仁、紅花——活血化瘀,消腫止痛。柴胡、枳殼——疏肝理氣止痛。五靈脂、延胡索——散瘀活血止痛。三七——活血通絡、去瘀生新。6.加減:跌打損傷積瘀腫痛,加炮山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結止痛。脅下積塊,酌加三棱、莪術、地鱉蟲破瘀散結消積,或配用鱉甲煎丸。(四)肝絡失養1.癥狀:主症:脅肋隱痛,悠悠不休,遏勞加重。兼症:口乾咽燥,心中煩熱,頭暈目眩。舌脈:舌紅少苔,脈細弦數。2.病機:肝腎陰虧,精血耗傷。3.治法:養陰柔肝。4.代表方:一貫煎加減。5.常用藥:生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬——滋陰柔肝。當歸、白芍、甘草——養血柔肝、緩急止痛。川棟子、延胡索——理氣和絡止痛。6.加減:心煩不寐,加酸棗仁、炒梔子、合歡皮。頭昏目眩,加菊花、女貞子、熟地。陰虛火旺,加黃柏、知母、地骨皮。

6 肝系病類 -【預防調護】

一、預防調節情志,保持心情舒暢;調理飲食,勿過食甘肥辛辣酒熱;避免外邪,防止濕熱乘客;增強體質,避免外傷。二、調護已患脅痛者注意休息,防止過勞;飲食清淡,忌食甘肥酒熱;舒達情志,以使肝氣流暢;積極治療,促使早日康復。

7 肝系病類 -【結語】

一、脅痛是以一側或兩側脅肋疼痛為主的病證。二、病因有情志不遂,跌仆損傷,飲食不節,外感濕熱,勞欲久病。基本病機為肝絡失和,實證為肝氣鬱結,瘀血停滯,肝膽濕熱,邪阻肝絡,不通則痛;虛證為陰血不足,肝絡失養,不榮則痛。病位主要在肝膽,與脾胃腎相關。三、辨證應辨在氣、在血,屬虛屬實。治療以「通則不痛」為原則,實者理氣、活血、清熱化濕通絡;虛者滋陰柔肝,補中寓通。四、臨證常分肝氣鬱結、肝膽濕熱、瘀血阻絡、肝絡失養四個證型治療,各證型之間可以兼夾轉化。

8 肝系病類 -【臨證備要】

一、脅痛治療宜疏肝柔肝並舉,以防辛燥劫陰之弊。二、辨證結合辨病,配合針對性藥物。
黃疸疸
 

9 肝系病類 -【概說】

一、概念黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證,其中尤以目睛黃染為主要特徵。。二、沿革(一)《內經》提出黃疸病名與主症,但未進行分類。(二)《金匱》分立「五疸」,對病機、癥狀進行探討,並創製茵陳蒿湯等方劑治療。(三)《傷寒微旨論》詳述了陰黃證治,《衛生寶鑒》將陽黃與陰黃辨證施治系統化。三、名詞解釋:陽黃、陰黃、急黃、膽黃、瘟黃。四、討論範圍本病證與現代醫學「黃疸」含義相同。臨床常用於急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽石症等疾病。

10 肝系病類 -【病因病機】

一、病因(一)外感濕熱、疫毒外感濕熱——內蘊中焦,壅塞肝膽外感疫毒——熱毒熾盛,內及營血(二)內傷飲食、勞倦酒熱甘肥飲食不潔daozhi脾運失職,積濕蘊熱饑飽生冷勞倦太過病後傷正daozhi脾陽受損,寒濕內生(三)病後續發脅痛、症積或其它疾病daozhi瘀血阻滯,濕熱殘留二、病機(一)病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種,但其中以濕為主。(二)病位重要在脾胃肝膽,亦可充斥三焦,內蒙心竅。(三)主要病機為濕邪(濕熱為主)困遏脾胃:壅塞肝膽,疏泄失常,膽汁泛溢。(四)病理表現有濕熱和寒濕兩端。(五)病理轉化:陽黃、急黃、陰黃在一定的條件下可以轉化。

11 肝系病類 -【診查要點】

   一、診斷依據   (一)目黃、膚黃、小便黃,其中目睛黃染為本病的重要特徵。(二)常伴食慾減退,噁心嘔吐,脅痛腹脹等癥狀。(三)常有外感濕熱疫毒,內傷酒食不節,或有脅痛、癥積等病史。二、病證鑒別   (一)黃疸與萎黃黃疸與萎黃都有皮膚髮黃的表現,但二者病因病機與癥狀特點不一。黃疸發病與感受外邪、飲食勞倦或病後有關,其病機為濕滯脾胃,肝膽失疏,膽汁外溢;其癥狀以目睛黃染為特點,小便色黃。萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病後失血有關,其病機為脾胃虛弱,氣血不足,肌膚失養;其主症為肌膚萎黃不澤,目睛及小便不黃,常伴頭昏倦怠,心悸少寐,納少便溏等癥狀。(二)陽黃與陰黃臨證應根據黃疸的色澤,並結合癥狀、病史予以辨別。陽黃黃色鮮明,發病急,病程短,常伴身熱,口乾苦、舌苔黃膩、脈象弦數。急黃為陽黃之重症,病情急聚,疸色如金,兼見神昏、發斑、出血等危象。陰黃黃色晦暗,病程長、病勢緩,常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細緩。三、相關檢查血清總膽紅素能準備地反映黃疸的程度,結合膽紅素、非結合膽紅素定量對鑒別黃疸類型有重要意義。總膽紅素、非結合膽紅素增高見於溶血性黃疸,總膽紅素、結合膽紅素增高見於阻塞性黃疸,而三者均增高見於肝細胞性黃疸。尿膽紅素及尿膽原檢查亦有助鑒別。此外,肝功能、肝炎病毒指標、B超、CT、MRI、胃腸鋇餐檢查、消化道纖維內鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢均有利於確定黃疸的原因。

12 肝系病類 -【辨證論治】

一、辨證要點黃疸的辨證,應以陰陽為綱,陽黃以濕熱疫毒為主,其中有熱重於濕、濕重於熱、膽腑鬱熱與疫毒熾盛的不同;陰黃以脾虛寒濕為主,注意有無血瘀。臨證應根據黃疸的色澤,結合病史、癥狀,區別陽黃與陰黃。二、治療要點黃疸的治療大法,主要為化濕邪,利小便。化濕可以退黃,濕熱當清熱化濕,必要時還應通利腑氣;寒濕應健脾溫化。利小便,主要通過淡滲利濕,達到退黃的目的。《金匱要略》說:「諸病黃家,但利其小便。」急黃熱毒熾盛,邪入心營者,又當以清熱解毒,涼營開竅為主;陰黃脾虛濕滯者,治以健脾養血,利濕退黃。   (一)陽黃   1.熱重於濕證   (1)癥狀:主症:身目俱黃,黃色鮮明。兼症:發熱口渴,或見心中懊忄農,腹部脹悶,口乾而苦,噁心嘔吐,小便短少黃赤,大便秘結。舌脈:舌苔黃膩,脈象弦數。(2)病機:濕熱熏蒸,困遏脾胃,壅滯肝膽,膽汁泛溢。(3)治法:清熱通腑,利濕退黃。(4)代表方:茵陳蒿湯加減。(5)常用藥:茵陳蒿——清熱利濕退黃之要葯;梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英——清熱瀉下;茯苓、滑石、車前草——利濕清熱(6)加減:如脅痛較甚,可加柴胡、鬱金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛;如熱毒內盛,心煩懊 ,可加黃連、龍膽草、以增強清熱解毒作用;如噁心嘔吐,可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止嘔。2.濕重於熱證(1)癥狀:主症:身目俱黃,黃色不及前者鮮明。兼症:頭重身困,胸脘痞滿,食慾減退,噁心嘔吐,腹脹或大便溏垢,舌苔厚膩微黃。舌脈:脈象濡數或濡緩。   (2)病機:濕遏熱伏,中焦受困,膽汁不循常道,溢於肌膚。(3)治法:利濕化濁運脾,佐以清熱。(4)代表方:茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。(5)常用藥:藿香、白蔻仁、陳皮——芳香化濁,行氣悅脾;茵陳蒿、車前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹——利濕熱退黃。(6)加減:如濕阻氣機,胸腹痞脹,嘔惡納差等症較著,加蒼朮、厚朴、半夏,以健脾燥濕,行氣和胃。如邪郁肌表,寒熱頭痛,宜先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱,利濕退黃,葯如麻黃、藿香疏表化濕,連翹、赤小豆、生梓白皮清熱利濕解毒,甘草和中。3.膽腑鬱熱證(1)癥狀主症:身目發黃,黃色鮮明。兼症:上腹右脅脹悶疼痛,牽引肩背,身熱不退,或寒熱往來,口苦咽干,嘔吐呃逆,尿黃赤,大便秘。舌脈:苔黃舌紅,脈弦滑數。(2)病機:濕熱砂石郁滯,脾胃不和,肝膽失泄,膽汁泛溢肌膚。(3)治法:疏肝泄熱,利膽退黃。(4)代表方:大柴胡湯加減。本方有疏肝利膽,通腑泄熱的作用,適用於肝膽失和,胃腑結熱之證。(5)常用藥:柴胡、黃芩、半夏——和解少陽,和胃降逆;大黃、枳實——通腑泄熱;鬱金、佛手、茵陳、山梔——疏肝利膽退黃;白芍、甘草——緩急止痛。(6)加減:若砂石阻滯,可加金錢草、海金砂、玄明粉利膽化石;噁心嘔逆明顯,加厚朴、竹茹、陳皮和胃降逆。   4.疫毒熾盛證(急黃)   (1)癥狀主症:發病急驟,黃疸迅速加深,其色如金,皮膚搔癢。兼症:高熱口渴,脅痛腹滿,神昏譫語,煩躁抽搐,或見衄血、便血,或肌膚瘀斑。舌脈:舌質紅絳,苔黃而燥,脈弦滑或數。   (2)病機:濕熱疫毒熾盛,深入營血,內陷心肝。(3)治法:清熱解毒,涼血開竅。(4)代表方:《千金》犀角散加味。(5)常用藥:犀角(用水牛角代)、黃連、梔子、大黃、板藍根、生地、玄參、丹皮——清熱涼血解毒;茵陳、土茯苓——利濕熱清退黃。(6)加減:如神昏譫語,加服安宮牛黃丸以涼開透竅;如動風抽搐者,加用鉤藤、石決明,另服羚羊角粉或紫雪丹,以熄風止痙;如衄血、便血、肌膚瘀斑重者,可加黑地榆、側柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血;如腹大有水,小便短少不利,可加馬鞭草、木通、白茅根、車前草,並另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉,以通利小便。   (二)陰黃   1.寒濕阻遏證   (1)癥狀:主症:身目俱黃,黃色晦暗,或如煙熏。兼症:脘腹痞脹,納谷減少,大便不實,神疲畏寒,口淡不渴。舌脈:舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲。   (2)病機:中陽不振,寒濕滯留,肝膽失於疏泄,膽汁外溢肌膚。(3)治法:溫中化濕,健脾和胃。(4)代表方:茵陳術附湯加減。本方溫化寒濕,用於寒濕阻滯之陰黃。(5)常用藥:附子、白朮、乾薑——溫中健脾化濕;茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓——利濕退黃。(6)加減:若脘腹脹滿,胸悶、嘔惡顯著,可加蒼朮、厚朴、半夏、陳皮。若濕濁不清,氣滯血結,脅下癥結疼痛,腹部脹滿,膚色蒼黃或黧黑,可加服硝石礬石散。2.脾虛濕滯證(1)癥狀:主症:面目及肌膚淡黃,甚則晦暗不澤。兼症:肢軟乏力,心悸氣短,大便溏薄。舌脈:舌質淡、苔薄,脈濡細。(2)病機:黃疸日久,脾失健運,氣血虧虛,濕滯殘留。(3)治法:健脾養血,利濕退黃。(4)代表方:黃芪建中湯加減。本方可溫中補虛,調養氣血,適用於氣血虧虛,脾胃虛寒之證。(5)常用藥:黃芪、桂枝、生薑、白朮——益氣溫中;當歸、白芍、甘草、大棗——補養氣血;茵陳、茯苓——利濕退黃。(6)加減:如氣虛乏力明顯者,應重用黃芪,並加党參,以增強補氣作用;畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子溫陽祛寒;心悸不寧,脈細而弱者,加熟地、首烏、酸棗仁等補血養心。(三)黃疸消退後的調治黃疸消退,仍須根據病情繼續調治。1.濕熱留戀證癥狀:脘痞腹脹,脅肋隱痛,飲食減少,口中干苦,小便黃赤,苔膩,脈濡數。病機:濕熱留戀,余邪未清。治法:清熱利濕。代表方:茵陳四苓散加減。常用藥:茵陳、黃芩、黃柏清熱化濕;茯苓、澤瀉、車前草淡滲分利;蒼朮、蘇梗、陳皮化濕行氣寬中。2.肝脾不調證癥狀:脘腹痞悶,肢倦乏力,脅肋隱痛不適,飲食欠香,大便不調,舌苔薄白,脈來細弦。病機:肝脾不調,疏運失職。治法:調和肝脾,理氣助運。代表方:柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。前方偏重於疏肝理氣,用於肝脾氣滯者;後方偏重於調養肝脾,用於肝血不足,脾氣虧虛者。常用藥:當歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、鬱金養血疏肝;党參、白朮、茯苓、山藥益氣健脾;陳皮、山楂、麥芽理氣助運。3.氣滯血瘀證癥狀:脅下結塊,隱痛、刺痛不適,胸脅脹悶,面頸部見有赤絲紅紋,舌有紫斑或紫點,脈澀。病機:氣滯血瘀,積塊留著。治法:疏肝理氣,活血化瘀。代表方:逍遙散合鱉甲煎丸。常用藥:柴胡、枳殼、香附疏肝理氣;當歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術活血化瘀。並服鱉甲煎丸,以軟堅消積。

13 肝系病類 -【預防調護】

黃疸要針對不同病因予以預防。要講究衛生,避免不潔食物,注意飲食節制,勿過嗜辛熱甘肥食物,應戒酒類飲料。對有傳染性的病人,從發病之日起至少隔離30-45天,並注意餐具消毒。注射用具及手術器械宜嚴格消毒,避免血液製品的污染,防止血液途徑傳染。注意起居有常,不妄作勞,順應四時變化,以免正氣損傷,邪氣乘襲。有傳染性的黃疸病流行期間,可進行預防服藥。本病的調護,在發病初期,急黃患者須絕對卧床,恢復期和轉為慢性久病患者,可適當參加體育活動。保持心情愉快舒暢,有助於病情康復。進食富於營養而易消化的飲食,以補脾益肝;禁食辛熱、油膩、酒辣之品,防止助濕生熱,礙脾運化。密切觀察脈證變化,若出現黃疸加深,或出現斑疹吐衄,神昏痙厥,應考慮熱毒耗陰動血,邪犯心肝,屬病情惡化之兆;如出現脈象微弱欲絕,或散亂無根,神志恍惚,煩躁不安,為正氣欲脫之徵象,均須及時救治。

14 肝系病類 -【結語】

黃疸以是目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證,目睛黃染為本病重要特徵。病因有外感濕熱疫毒和內傷飲食勞倦或它病續發。病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種,以但以濕邪為主。濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄不利,膽汁泛溢,是黃疸形成的主要病機。黃疸的辨證應以陰陽為綱,治療大法為化濕邪、利小便。陽黃當清化,熱重於濕證予清熱通腑,利濕退黃;濕重於熱證予利濕化濁運脾,佐以清熱;膽腑鬱熱證予疏肝泄熱,利膽退黃;疫毒熾盛證即急黃,是陽黃中的危急重症,治療當以清熱解毒,涼營開竅為主。陰黃應以溫化寒濕,如脾虛濕滯,宜健脾利濕。黃疸消退後仍應調治,以免濕邪不清,肝脾未復,導致黃疸複發,甚或轉成症積、鼓脹。

15 肝系病類 -【臨證備要】

   1.臨證時,除根據黃疸的色澤、病史、癥狀,辨別其屬陰屬陽外,尚應進行有關理化檢查,區分肝細胞性、阻塞性或溶血性黃疸等不同性質,明確病毒性肝炎、膽囊炎、膽結石、消化道腫瘤等疾病診斷,以便採取相應的治療措施。2.注意病程的階段性與病證的動態變化。在黃疸的治療過程中,應區別病證偏表與偏里、濕重與熱重、陽證與陰證。陽黃有短、明、熱的特徵,即病程短,黃色鮮明,有煩熱、口乾、舌紅、苔黃等熱象;陰黃有長、暗、寒、虛的特徵,即病程較長,黃色晦暗,常有納少、乏力、便溏、心悸、氣短等虛象和肢冷、畏寒、苔白、舌淡等寒象。應及時掌握陰黃與陽黃之間的轉化。3.關於大黃的應用。陽黃常選用茵陳蒿湯、梔子大黃湯及大黃硝石湯等方劑,此類方劑中均有大黃,吳又可謂「退黃以大黃為專功」。茵陳與大黃協助同使用,退黃效果更好。大黃除有清熱解毒、通下退黃作用外,且有止血消瘀化癥之功,不僅在急性黃疸型肝炎時可用大黃,即使慢性肝炎或肝硬化出現黃疸,亦可配伍使用大黃。4.關於淤膽型肝炎的診斷治療:淤膽型肝炎主要是以肝內膽汁淤積為特徵的肝臟疾患,較常見的有病毒性、藥物性、酒精中毒性、妊娠性、複發性等淤膽型肝炎,其病機特點為痰濕瘀結,肝膽絡脈阻滯。本病可出現於陽黃或陰黃之中,初期多屬陽黃,系濕熱與痰瘀蘊結,膽汁泛溢;後期多屬陰黃,為寒濕痰瘀膠結,正氣漸損。治療在參照黃疸病辨證施治的基礎上,常加入活血行瘀、化痰散結、利膽通絡之品。此外,黃疸日久不退,只要熱象不顯著,即可酌加桂枝(或肉桂)、乾薑、附子等溫通之品。有助於化痰濕,通膽絡,退黃疸。正虛者宜加入補氣健脾、養肝益腎藥物,以扶正達邪。附:萎黃一、病證特點為肌膚淡黃干萎無光澤:兩目不黃,小便色清;兼有氣血虧虛癥狀。二、病因病機:蟲積食滯或失血、久病,導致脾土虛弱,氣血衰少,肌膚失養。三、治法方葯:調理脾胃,益氣補血,黃芪建中湯或人蔘養營湯加減。
積聚聚

16 肝系病類 -【概說】

一、概念:積聚是腹內結塊,或痛或脹的病證。積屬有形,結塊固定不移,痛有定處,病在血分,是為臟病;聚屬無形,包塊聚散無常,痛無定處,病在氣分,是為腑病。二、歷史沿革:(一).《內經》首先提出積聚的病名。《靈摳?五變》篇說:「人之善病腸中積聚者,……如此則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷;脾胃之間,寒溫不次,邪氣稍至,蓄積留止,大聚乃起。」(二).後世不斷明確積與聚在病理及臨床表現上的區別。《難經?五十五難》指出「積者五臟所生,聚者六腑所成。」《金匱?五臟風寒積聚病》進一步說明,「積者,臟病也,終不移;聚者,腑病也,發作有時。」仲景所制鱉甲煎丸、大黃廑蟲丸至今仍為治療積聚的臨床常用方劑。《景岳全書?積聚》篇認為積聚治療不過四法,「曰攻曰消曰散曰補,四者而已」,並創製了化鐵丹、理陰煎等新方。(三).根據積聚的臨床特徵,提出分期治療的原則,同時重視綜合治療。《醫宗必讀?積聚》篇則提出了積聚分初、中、末三個階段的治療原則。《千金方》、《外台秘要》、《醫學入門》等醫籍,在治療上不但採用內服藥物,而且還注意運用膏藥外貼、藥物外熨、針灸等綜合療法,使積聚的辨證施治內容益加豐富。(四).根據積聚臨床特點,也有較多的名稱: 「症瘕」、「癖塊」、「痃癖」、「痞塊」三、討論範圍現代醫學中,凡多種原因引起的肝脾腫大,腹腔及盆腔腫瘤等,多屬「積」之範疇,胃腸功能紊亂、痙攣,幽門梗阻等,則與「聚」關係較為密切。

17 肝系病類 -【病因病機】

一、病因:(一).情志失調:情志抑鬱——肝氣不舒——氣滯血瘀(二).飲食所傷酒食不節饑飽失宜恣食肥厚生冷脾運失健—食滯、痰氣、蟲積——聚證 痰濁氣血搏結——積證  (三).感受寒濕:寒濕侵襲——脾陽不運——濕痰內聚,氣血瘀滯(四).病後所致:黃疸病後——濕邪留戀,氣血阻滯;久瘧不愈——濕痰凝滯,脈絡痹阻;感染血吸蟲——肝脾不和,氣血凝滯;久瀉、久痢之後——脾氣虛弱,營血運行澀滯二、病機(一)病機關鍵是氣滯血瘀:本病病因有寒邪、濕熱、痰濁、食滯、蟲積等,其間又往往交錯夾雜,相互並見,而終致氣滯血瘀。(二).病位在肝脾:(三).病理性質初起多實,日久則虛實錯雜:本病初起——邪氣壅實,正氣未虛——多屬實;積聚日久——病勢較深,正氣耗傷——虛實夾雜;病至後期——氣血衰少,體質羸弱——正虛為主。(四)病理演變:一般預后良好。少數聚證日久不愈,可以由氣入血轉化成積證。積聚的病理演變,與血證、黃疸、臌脹等病證有較密切的聯繫。情志失調飲食不節感受寒濕病後daozhi肝脾失調寒邪痰濁濕熱食滯蟲積與氣血互結氣機阻滯 聚證氣滯血結 積證

18 肝系病類 -【診查要點】

   一、診斷依據   (一).腹腔內有可捫及的包塊。   (二)常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。   (三)常有情志失調、飲食不節、感受寒邪或黃疸、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。   二、病證鑒別   (一).積聚與痞滿的鑒別痞滿是指脘腹部痞塞脹滿,系自覺癥狀,而無塊狀物可捫及。積聚則是腹內結塊,或痛或脹,不僅有自覺癥狀,而且有結塊可捫及。   (二).癥積與瘕聚的鑒別癥就是積,癥積指腹內結塊有形可征,固定不移,痛有定處,病屬血分,多為臟病,形成的時間較長,病情一般較重;瘕即是聚,瘕聚是指腹內結塊聚散無常,痛無定處,病在氣分,多為腑病,病史較短,病情一般較輕。   三、相關檢查(一)瘕聚多屬空腔臟器胃腸的炎症、痙攣、梗阻等病變。依據病史、癥狀、體征大致可做出診斷,必要時可配合腹部X片、B超等檢查。(二)癥積多為肝脾腫大、腹腔腫瘤、增生型腸結核,必須結合B超、CT、核磁共振、X片、病理組織活檢及有關血液檢查,以明確診斷。如積塊日趨腫大,堅硬不平,應排除惡性病變。

19 肝系病類 -【辨證論治】

一、診治要點:——辨其虛實之主次聚證多實證。積證初起,正氣未虛,以邪實為主;中期,積塊較硬,正氣漸傷,邪實正虛,後期日久,瘀結不去,則正虛為主。二、治療原則:(一)聚證多實,治療以行氣散結為主。(二)積證治療宜分初、中,末三個階段:積證初期屬邪實,應予消散;中期邪實正虛,予消補兼施;後期以正虛為主,應予養正除積。《醫宗必讀?積聚》曾指出:「初者,病邪初起,正氣尚強,邪氣尚淺,則任受攻;中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補;末者,病魔經久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補。」(三)治療上始終要注意顧護正氣,攻伐藥物不可過用。三、證治分類(一)聚證1.肝氣鬱結證(1)癥狀:主症:腹中結塊柔軟,攻竄脹痛,時聚時散,兼症: 脘脅脹悶不適,舌苔脈象:苔薄,脈弦等。(2)證機概要:肝失疏泄,腹中氣結成塊。(3)治法:疏肝解郁,行氣散結。(4)方葯:逍遙散、本香順氣散(《沈氏尊生書》木香、青皮、橘皮、甘草、枳殼、川朴、烏葯、香附、蒼朮、砂仁、桂心、川芎)加減。前方疏肝解郁,健脾養血,適用於肝氣鬱結,脾弱血虛者;後方疏肝行氣,溫中化濕,適用於寒濕中阻,氣機壅滯者。(5)常用藥:柴胡、當歸、白芍、甘草、生薑、薄荷——疏肝解郁;香附、青皮、枳殼、鬱金、台烏葯——行氣散結。(6)加減:如脹痛甚者,加川楝子、延胡索、木香理氣止痛。如兼瘀象者,加玄胡、莪術活血化瘀。如寒濕中阻,腹脹、舌苔白膩者,可加蒼朮、厚朴、陳皮、砂仁、桂心等溫中化濕。
2.食滯痰阻證(1)癥狀:主症:腹脹或痛,腹部時有條索狀物聚起,按之脹痛更甚,兼症:便秘,納呆,舌苔脈象:舌苔膩,脈弦滑等。(2)證機概要:蟲積、食滯、痰濁交阻,氣聚不散,結而成塊。(3)治法:理氣化痰,導滯通便。(4)方葯:以六磨湯(《證治準繩》沉香、木香、檳榔、烏葯、枳實、大黃)為主方。本方行氣化痰,導滯通便,適用於痰食交阻,脘腹脹痛,胸悶氣逆,大便秘結之證。(5)常用藥:大黃、檳榔、枳實——導滯通便;沉香、木香、烏葯——行氣化痰。(6)加減:如脹痛甚者,加川楝子、延胡索、木香理氣止痛。如兼瘀象者,加玄胡、莪術活血化瘀。如寒濕中阻,腹脹、舌苔白膩者,可加蒼朮、厚朴、陳皮、砂仁、桂心等溫化藥物。(二)積證   1.氣滯血阻證(1)癥狀主症:腹部積塊,固定不移,脹痛不適,質軟不堅兼症:胸脅脹滿,  舌苔脈象:舌苔薄,脈弦,舌有紫斑或紫點。(2)證機概要:氣滯血阻,脈絡不和,積而成塊。(3)治法:理氣消積,活血散瘀。(4)方葯:金鈴子散合失笑散加減。前方偏於行氣活血止痛,適用於瘕積氣滯血阻,疼痛不適者;也可選用大七氣湯,本方重在祛寒散結,行氣消瘀,適用於症積氣滯血阻兼有寒象者。(5)常用藥:柴胡、青皮、川楝子——行氣止痛;丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂——活血散瘀。(6)加減:若兼煩熱口乾,舌紅,脈細弦者,加丹皮、山梔、赤芍、黃芩等涼血清熱。如腹中冷痛,畏寒喜溫,舌苔白、脈緩,可加肉桂、吳萸、全當歸等溫經祛寒散結。2.瘀血內結證(1)癥狀:主症:腹部積塊明顯,質地較硬,固定不移,隱痛或刺痛,兼症:形體消瘦,納谷減少,面色晦暗黧黑,面頸胸臂或有血痣赤縷,女子可見月事不下。舌苔脈象:舌質紫或有瘀斑瘀點,脈細澀。(2)證機概要:瘀結成塊,正氣漸損,脾運不健。(3)治法:祛瘀軟堅,兼調脾胃。(4)方葯:膈下遂瘀湯加減,酌情配用鱉甲煎丸或六君子湯。膈下逐瘀湯重在活血行氣,消積止痛,為本證的主方;鱉甲煎丸(《金匱要略》)化瘀軟堅,兼顧正氣,如積塊大而堅硬,可配合服用;六君子湯旨在調補脾胃,可與以上兩方間服,達到攻補兼施的目的。常用藥:當歸、川芎、桃仁、三棱、莪術、石見穿活血化瘀消積;香附、烏葯、陳皮行氣止痛;人蔘、白朮、黃精、甘草健脾扶正。(5)常用藥:當歸、川芎、桃仁、三棱、莪術、石見穿——活血化瘀消積;香附、烏葯、陳皮——行氣止痛;人蔘、白朮、黃精、甘草——健脾扶正。 (6)加減:如積塊疼痛,加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛。如痰瘀互結,舌苔白膩者,可加白芥子、半夏、蒼朮等化痰散結藥物。  如積塊疼痛,加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛。3.正虛瘀結證(1)癥狀:主症:久病體弱,積塊堅硬,隱痛或劇痛,兼症:飲食減少,肌肉瘦削,面色萎黃或黧黑,甚則面肢浮腫;舌苔脈象:舌質淡紫,或光剝無苔,脈細數或弦細。(2)證機概要:癥積日久,中虛失運,氣血衰少。(3)治法:補益氣血,活血化瘀。(4)方葯:八珍湯合化積丸加減。八珍湯補氣益血,化積丸活血化瘀、軟堅消積。(5)常用藥:人蔘、白朮、茯苓、甘草——補氣;當歸、白芍、地黃、川芎——益血;三棱、莪術、阿魏、瓦楞子、五靈脂——活血化瘀消癥;香附、檳榔——行氣以活血。(6)加減:若陰傷較甚,頭暈目眩,舌光無苔,脈象細數者,可加生地、北沙參、枸杞、石斛。如牙齦出血、鼻衄,酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七等涼血化瘀止血。若畏寒肢腫,舌淡白,脈沉細者,加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽益氣,利水消腫。

20 肝系病類 -【預防調護】

(一) 飲食有節,起居有時,注意冷暖,調暢情志,保持正氣充沛,氣血流暢。(二) 積聚患者,更要避免飲食過量,忌食生冷油膩,以免寒濕積滯,損傷脾胃。(三) 見陰傷出血者,要忌食辛辣酒熱,防止進一步傷陰動血。

21 肝系病類 -【結語】

一、概念:積與聚為腹內結塊。區別言之,聚是結塊聚散無常,痛無定處者,病在氣分,屬腑病;積是結塊固定不移,痛有定處者,病在血分,屬臟病。   二、病因病機:積聚的病因多與情志、飲食、寒邪及黃疸、蟲毒、瘧疾等病後有關;病機關鍵是氣滯血瘀,病變髒器以肝脾為主。   三、辨證治療要點:辨證應區別邪正虛實主次。聚證多實;積證初期以實為主,中期邪實正虛,後期正虛為主。聚證治療主以理氣散結;積證治療初期宜消散,中期消補兼施,後期應養正除積。聚證肝氣鬱結,可用逍遙散、木香順氣丸加減;食滯痰阻者以六磨湯為主方。積證氣滯血阻,以柴胡疏肝散合金鈴子散加減;瘀血內結,以膈下逐瘀湯配合鱉甲煎丸、六君子湯;正虛瘀結,以八珍湯合化積丸治療。

22 肝系病類 -【臨證備要】

一.注意兼夾證型癥積按初中末三個階段,可分為氣滯血阻、瘀血內結、正虛瘀結三個證型,但在臨床中,各個證型往往兼有鬱熱、濕熱、寒濕、痰濁等病理表現。其中,兼鬱熱、濕熱者尤為多見。至於正氣虧虛者,亦有偏重陰虛、血虛、氣虛、陽虛的不同。臨證應根據邪氣兼夾與陰陽氣血虧虛的差異,相應地調整治法方葯。二.明確積聚的性質結合現代醫學檢查手段明確積聚的性質,對治療和估計預後有重要意義。如癥積系病毒性肝炎所致肝脾腫大者,在辨證論治的基礎上可選加具有抗病毒、護肝降酶、調節免疫、抗纖維化等作用的藥物;如惡性腫瘤宜加入扶正固本、調節免疫功能以及實驗篩選和臨床證實有一定抗腫瘤作用的藥物。三.要注意顧護正氣,攻伐藥物不可過用。正如《素問?六元正紀大論》所說:「大積大聚,其可犯也,衰其大半而止。」聚證以實證居多,但如反覆發作,脾氣易損,此時需用香砂六君子湯加減,以培脾運中。積證系日積月累而成,其消亦緩,切不可急功近利。如過用、久用攻伐之品,易於損正傷胃;過用破血、逐瘀之品,易於損絡出血;過用香燥理氣之品,則易耗氣傷陰積熱,加重病情。《醫宗必讀?積聚》提出的「屢攻屢補,以平為期」的原則深受醫家重視。四.注意其病機演變部分積聚證反覆發作,氣病及血,血瘀內結,可發展為症積。症積後期常可伴黃疸,或併發鼓脹,或見吐、衄、便血等症。鼓脹脹

23 肝系病類 -【概述】

一、概念:臌脹是指腹部脹大,綳急如鼓,皮色蒼黃,脈絡顯露的病證。「臌」指腹大皮急,其狀如鼓;「脹」指腹部脹滿不適。臌脹兩字,簡要地概括了該病的主要臨床表現。二、歷史沿革:(一)《內經》首提本病病名。(二)《金匱要略?水氣病》篇之肝水、脾水、腎水,均以腹大脹滿為主要表現,與臌脹類似。(三)《諸病源候論》認為發病與感受「水毒」有關。(四)《丹溪心法》提出了臌脹的主要病因病機。(五)《證治要決》稱之為「膨脝」、「蜘蛛病」。(六)《景岳全書》又稱本病為「單腹脹」。(七)《醫門法律》認識到癥積日久可致臌脹。(八)《血證論》認為「血臌」的發病與接觸河中疫水,感染「水毒」有關。三、討論範圍:根據本病的臨床表現,類似西醫學所指的肝硬化腹水,包括血吸蟲病,膽汁性、營養不良性等多種原因導致的旰硬化腹水形成期。至於其它疾病出現腹水,如結核性腹膜炎腹水,絲蟲病乳糜腹水,腹腔內晚期惡性腫瘤,心腎疾病等,表現臌脹特徵者,亦當按本篇內容辨證施治,同時結合辨病處理。

24 肝系病類 -【病因病機】

一、病因(一).酒食不節:如嗜酒過度,或恣食甘肥厚膩——釀濕生熱,濕濁內聚,遂成臌脹。(二).情志刺激:憂思郁怒——傷及肝脾,水濕內停,氣、血、水壅結而成臌脹。(三).蟲毒感染:蟲(血吸蟲)毒感染——阻塞經隧,氣滯血瘀,清濁相混,水液停聚。(四).病後續發:如黃疸日久——濕邪(濕熱或寒濕)蘊阻,肝脾受損,氣滯血瘀;症積不愈——氣滯血結,脈絡壅塞,正氣耗傷,痰瘀留著,水濕不化;久瀉久痢——氣陰耗傷,肝脾受損,生化乏源,氣血滯澀,水濕停留。二、病機(一).病位主要在於肝脾,久則及腎:(二).病理變化為氣血水互結:由於肝脾腎三臟助能失調,氣滯、血瘀、水濕內停,而致形成臌脹。故喻嘉言曾概括地說:「脹病亦不外水裹、氣結、血瘀。」氣、血、水三者既各有側重,又常相互為因,錯雜為病。(三).病理性質總屬本虛標實,初期以實為多,後期以虛為主:本虛指肝脾腎三髒的損傷;邪實指氣血水的壅結。一般初起,多為肝脾功能失調,此時正氣損傷不著,病勢較輕,以標實為多。後期肝脾損傷日漸明顯,進而腎氣亦虛。腎陽衰微,則蒸化無力,開合不利,腎陰不足,陽無以化,則水津失布,故以本虛為主。然本虛標實往往錯雜互見。(四)本病預后一般較差,治療頗為棘手。病在早期——適當調治,尚可收效。延至晚期——邪實正虛,若復感外邪,病情可致惡化——見神昏譫語、痙厥等嚴重徵象。
 

25 肝系病類 -【診查要點】

一、診斷依據(一)、主症特點:初起脘腹作脹,食后尤甚。繼而腹部脹滿如鼓,重者腹壁青筋顯露,臍孔突起。(二)、兼症舌脈:常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現象,可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。(三)、病史:本病常有酒食不節、情志內傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。二、病證鑒別(一)、臌脹與水腫的鑒別臌脹主要為肝脾腎受損、氣血水互結於腹中。以腹部脹大為主,四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫,每兼見面色青晦,面頸部有血痣赤縷,脅下癥積堅硬,腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調,水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始,繼則延及頭面及肢體。或下肢先腫,后及全身,每見面色白光      白,腰酸倦怠等,水腫較甚者亦可伴見腹水。(二)、氣臌、水臌、血臌的鑒別腹部膨隆,噯氣或矢氣則舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,是為「氣臌」,多屬肝鬱氣滯;腹部脹滿膨大,或狀如蛙腹,按之如囊裹水,常伴下肢浮腫,是為「水臌」,多屬陽氣不振,水濕內停;脘腹堅滿,青筋顯露,腹內積塊痛如針刺,面頸部赤絲血縷,是為「血臌」,多屬肝脾血瘀水停。臨床上氣血水三者常相兼為患,但各有側重,掌握上述特點,有助於辨證。三、相關檢查(一)用超聲波探測腹水,了解腹水量。(二)腹腔穿刺液檢查有助於區分漏出液和滲出液,腹水的惡性腫瘤細胞學檢查、細胞培養、結核桿菌豚鼠接種及酶、化學物質測定,均為輔助診斷手段。(三)血清乙、丙、丁型肝炎病毒相關指標可顯示感染依據。(四)糞檢、皮內試驗、環卵沉澱反應、血清學檢查等可作為血吸蟲感染依據。(五)肝功能、B超、CT、核磁共振、腹腔鏡、肝臟穿刺等檢查有助於腹水原因的鑒別。(六)消化道鋇餐造影可顯示門靜脈高壓所致食道、胃底靜脈曲張的情況。

26 肝系病類 -【辨證論治】

一、辨證要點:(一).辨虛實、標本之主次。初起——肝脾失調——以邪氣盛實為主,正氣虧虛不甚明顯,病程相對較短。久病——肝脾腎損傷——正虛為主。(二)標實者辨氣、血、水的偏盛1.氣臌:肝鬱氣滯   少量腹水,腸腔充氣 2.水臌:脾虛濕阻   腹水量多,下肢浮腫 3.血臌:肝脾血瘀   積塊腫大,瘀血征突出標實者(三)本虛尚須辨陽虛與陰虛的不同:脾腎陽虛證:腹大但脹滿不甚,早寬暮急。肝腎陰虛證:腹大脹滿不舒。二、治療要點 標實者,分別採用行氣、活血、利水或攻逐等法;本虛者,用溫補脾腎或滋養肝腎法;本虛標實,錯雜並見者,當攻補兼施。三、證治分類(一).氣滯濕阻證1.癥狀:主症:腹脹按之不堅,脅下脹滿或疼痛,兼症:飲食減少,食后脹甚,得噯氣、矢氣稍減,小便短少,舌苔脈象:舌苔薄白膩,脈弦。2.證機概要:肝鬱氣滯,脾運不健,濕濁中阻。3.治法: 疏肝理氣,運睥利濕。4.方葯: 柴胡疏肝飲或胃苓湯加減。前方以疏肝理氣為主,適用於胸脅悶脹疼痛較著者;後方以運脾利濕消脹為主,適用於腹脹,尿少,苔膩較著者。5.常用藥:柴胡、香附、鬱金、青皮——疏肝理氣;川芎、白芍——養血和血;蒼朮、厚朴、陳皮——運脾化濕消脹;茯苓、豬苓——利水滲濕。6.加減:胸脘痞悶,腹脹,噫氣為快,氣滯偏甚者,可酌加佛手、沉香、木香調暢氣機;如尿少、腹脹、苔膩者,加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強運脾利濕作用;若神倦,便溏,舌質淡者,宜酌加党參、附片、乾薑、川椒以溫陽益氣,健脾化濕;如兼脅下刺痛,舌紫,脈澀者,可加延胡索、莪術、丹參等活血化瘀藥物。(二).水濕困脾證1.癥狀:主症:腹大脹滿,按之如囊裹水,兼症:顏面微浮,下肢浮腫,脘擔痞脹,得熱則舒,精神睏倦,怯寒懶動,小便少,大便溏,舌苔脈象:舌苔白膩,脈緩。2.證機概要:濕邪困遏,脾陽不振,寒水內停。3.治法:溫中健脾,行氣利水。4.方葯:實脾飲。本方有振奮脾陽,溫運水濕的作用,適用於脾陽不振,寒濕內盛之腫脹。5.常用藥:白朮、蒼朮、附子、乾薑——振奮脾陽,溫化水濕;厚朴、木香、草果、陳皮——行氣健脾除濕;連皮茯苓、澤瀉——利水滲濕。6.加減:浮腫較甚,小便短少,可加肉桂、豬苓、車前子溫陽化氣,利水消腫;如兼胸悶咳喘,可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水、止咳平喘;如脅腹痛脹,可加鬱金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡;(三).水熱蘊結證1.癥狀 主症: 腹大堅滿,脘腹脹急,兼症:煩熱口苦,渴不欲飲,或有面目皮膚髮黃,小便赤澀,大便秘結或溏垢,舌苔脈象:舌邊尖紅、苔黃膩或兼灰黑,脈象弦數。2.證機概要:濕熱壅盛,蘊結中焦,濁水內停。 3.治法:清熱利濕,攻下逐水。 4.方葯:中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。中滿分消丸有清熱化濕,行氣利水作用,適用於濕熱蘊結,脾氣阻滯所致脹滿;茵陳蒿湯清泄濕熱,通便退黃,用於濕熱黃疸。 5.常用藥:茵陳、金錢草、山梔、黃柏——清化濕熱;蒼朮、厚朴、砂仁——行氣健脾化濕;大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石——分利二便。6.加減:小便赤澀不利者,加陳葫蘆、蟋蟀粉(另吞服)行水利竅。如腹部脹急殊甚,大便乾結,可用舟車丸行氣逐水,但其作用峻烈,不可過用。(四).瘀結水留證1.癥狀:主症:脘腹堅滿,青筋顯露,脅下結痛如針刺,兼症:面色晦暗黧黑,或見赤絲血縷,面頸胸臂出現血痣,口乾不欲飲水,或見大便色黑,舌苔脈象:舌質紫黯,或有紫斑,脈細澀或芤。2.證機概要:肝脾瘀結,絡脈滯澀,水氣停留。3.治法:活血化瘀、行氣利水。 4.方葯:調營飲加減。本方活血化瘀、行氣利水,適用於瘀血阻滯,水濕內停之腫脹。5.常用藥:當歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術、鱉甲——化瘀散結;大腹皮——行氣消脹;馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓——化瘀利水。6.加減:脅下癥積腫大明顯,可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣,或配合鱉甲煎丸內服,以化瘀消癥;如病久體虛,氣血不足,或攻逐之後,正氣受損,宜用八珍湯或人蔘養營丸等補養氣血;如大便色黑,可加參三七、茜草、側柏葉等化瘀止血;(五).陽虛水盛證1.癥狀:主症:腹大脹滿,形似蛙腹,朝寬暮急,兼症:面色蒼黃,或呈胱白,脘悶納呆,神倦怯寒,肢冷浮腫,小便短少不利,舌脈:舌體胖、質紫、苔淡白,脈沉細無力。2.證機概要:脾腎陽虛,不能溫運,水濕內聚。3.治法:溫補脾腎,化氣利水。4方葯:附於理苓湯或濟生腎氣丸加減。前方由附子理中湯合五苓散組成,有溫陽健脾、化氣利水作用,適用於脾陽虛弱,水濕內停者;濟生腎氣丸即金匱腎氣丸加牛膝、車前子,有溫補腎氣,利水消腫作用,適用於腎陽虛衰,水氣不化者。5.常用藥:附子、乾薑、人蔘、白朮、鹿角片、葫蘆巴——溫補脾腎;茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子——利水消脹。6.加減:偏於脾陽虛弱,神疲乏力,少氣懶言、納少,便溏者,可加黃芪、山藥、苡仁、扁豆益氣健脾;偏於腎陽虛衰,面色蒼白,怯寒肢冷,腰膝酸冷疼痛者,酌加肉桂、仙茅、仙靈脾等,以溫補腎陽。(六).陰虛水停證1.癥狀:主症:腹大脹滿,或見青筋暴露,兼症:面色晦滯、唇紫,口乾而燥,心煩失眠,時或鼻衄,牙齦出血,小便短少,苔脈:舌質紅絳少津、苔少或光剝,脈弦細數。  2.證機概要:肝腎陰虛,津液失布,水濕內停。 3.治法:滋腎柔肝,養陰利水。 4.方葯:六味地黃丸合一貫煎加減。前方重在滋養腎陰,用於腎陰虧虛,腰酸,低熱,口乾等症。後方養陰柔肝,用於陰虛肝鬱,脅肋隱痛,內熱煩躁,舌結苔少之症。5.常用藥:沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實子——滋養腎陰;豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須——淡滲利濕。6.加減:津傷口乾明顯,可酌加石斛、玄參、蘆根等養陰生津;如青筋顯露,唇舌紫暗,小便短少,可加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水;齒鼻衄血,加鮮茅根、藕節、仙鶴草之類以涼血止血;如陰虛陽浮,症見耳鳴,面赤、顴紅,宜加龜版、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽。

27 肝系病類 -【預防調護】

一.宜進清淡、富有營養而且易於消化之食物。因生冷辛辣油膩易損傷脾胃,蘊生濕熱;粗硬食物易損絡動血,故應禁止食用。二.食鹽有凝澀水濕之弊,一般臌脹患者宜進低鹽飲食;腫脹顯著,小便量少時,則應忌鹽。三.怡性適懷,安心休養,避免過勞。四.加強護理,注意冷暖,防止正虛邪襲。如感受外邪,應及時治療。

28 肝系病類 -【結語】

一、 臌脹以腹大脹滿,綳急如鼓,皮色蒼黃,脈絡顯露為其臨床特徵。二、病因為酒食不節,情志失調,蟲毒感染和黃疸、瘢積等病後續發。病理變化屬肝、脾、腎三臟受損,氣、血、水互結為患,而本虛標實,虛實錯雜是本病的主要病理特點。三、辨證治療原則重在分辨虛實標本主次。標實者當辨氣、血、水的偏盛,分別予以行氣、活血,利水或攻逐等法;本虛者當辨陽虛與陰虛之不同,用溫補脾腎或滋養肝腎等法;本虛標實錯雜並見者,宜攻補兼施。四、臌脹晚期,出現出血、昏迷、抽搐、虛脫等危重症者,預后較差,宜積極救治。

29 肝系病類 -【臨證備要】

一.關於逐水法的應用:(一)適應證:適用於水熱蘊結和水濕困脾證。(二)用法:牽牛子粉:每次吞服l.5~3克,每天1~2次。或舟車丸、控涎丹、十棗湯等選用一種。舟車丸每服3~6克,每日1次,清晨空腹溫開水送下。控涎丹3~5克,清晨空腹頓服。十棗湯可改為葯末:芫花、甘遂、大戟等份,裝膠囊,每服1.5~3克,用大棗煎湯調服,每日1次,清晨空腹服。以上攻逐藥物,一般以2~3天為1療程,必要時停3~5天後再用。(三)使用注意事項:①中病即止:在使用過程中,藥物劑量不可過大,攻逐時間不可過久,遵循「衰其大半而止」的原則,以免損傷脾胃,引起昏迷、出血之變。②嚴密觀察:服藥時必須嚴密觀察病情,注意葯后反應,加強調護。一旦發現有嚴重嘔吐、腹痛、腹瀉者,即應停葯,並做相應處理。③明確禁忌證:臌脹日久,正虛體弱;或發熱,黃疸日漸加深;或有消化道潰瘍,曾併發消化道出血,或見出血傾向者,均不宜使用。二.注意祛邪與扶正藥物的配合:根據病情採用先攻後補,或先補後攻,或攻補兼施等方法,扶助正氣,調理脾胃,減少副作用,增強療效。三.臌脹「陽虛易治,陰虛難調」:水為陰邪,得陽則化,故陽虛患者使用溫陽利水藥物,腹水較易消退。若是陰虛型臌脹,溫陽易傷陰,滋陰又助濕,治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品,以達到滋陰生津而不粘膩助濕的效果。此外,在滋陰葯中少佐溫化之品,既有助於通陽化氣,又可防止滋膩太過。四.腹水消退後仍須調治:經過治療,腹水可能消退,但肝脾腎正氣未復,氣滯血絡不暢,腹水仍然可能再起,此時必須抓緊時機,疏肝健脾,活血利水,培補正氣,進行善後調理,以鞏固療效。五.臌脹危重症宜中西醫結合即時處理:肝硬化後期腹水明顯,伴有上消化道大出血、重度黃疸或感染,甚則肝昏迷者,病勢重篤,應審察病情,配合有關西醫搶救方法及時處理。
附:變證臌脹病後期,肝脾腎受損,水濕瘀熱互結,正虛邪盛,危機四伏。若葯食不當,或復感外邪,病情可迅速惡化,導致大量出血、昏迷、虛脫多種危重證侯。1.大出血:驟然大量嘔血,血色鮮紅,大便下血,暗紅或油黑。多屬瘀熱互結,熱迫血溢,治宜清熱涼血,活血止血,方用犀角地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭、血餘炭、大黃炭等;若大出血之後,氣隨血脫,陽氣衰微,汗出如油,四肢厥冷,呼吸低弱,脈細微欲絕,治宜扶正固脫,益氣攝血,方用大劑獨參湯加山萸肉,並可與「血證篇」互參。2.昏迷:痰熱內擾,蒙蔽心竅,症見神識昏迷,煩躁不安,甚則怒目狂叫,四肢抽搐顫動,口臭、便秘,溲赤尿少,舌紅苔黃,脈弦滑數,治當清熱豁痰,開竅熄風,方用安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減,亦可用醒腦靜注射液靜脈滴注;若痰濁壅盛,蒙蔽心竅,症見靜卧嗜睡,語無倫次,神情淡漠,舌苔厚膩,治當化痰泄濁開竅,方用蘇合香丸合菖蒲鬱金湯。煎劑中酌選石菖蒲、鬱金、遠志、茯神、天竺黃、陳膽星、竹瀝、半夏等豁痰開閉。熱甚加黃芩、黃連、龍膽草、山梔;動風抽搐加石決明、鉤藤;腑實便閉加大黃、芒硝;津傷,舌質干紅,加麥冬、石斛、生地。病情繼續惡化,昏迷加深,汗出膚冷、氣促、撮空,兩手抖動,脈細微弱者,為氣陰耗竭,正氣衰敗,急予生脈散、參附龍牡湯以斂陰回陽固脫。頭痛痛

30 肝系病類 -【概述】

一、概念:頭痛——是指因外感六淫、內傷雜病而引起的,以頭痛為主要表現的一類病證。★是一種常見的自覺癥狀,頭痛是以癥狀命名,頭痛既可單獨出現,亦可並見於多種急慢性疾病中。二、沿革:(一)《內經》中有「首風」「腦風」之名。《素問﹒風論》言「新沐中風,則為首風」,「風氣循風府而上,則為腦風」,描述了「首風」與「腦風」的臨床特點,頭痛病因由風寒侵犯所致。並且《內經》中認為,六經病變皆可導致頭痛。指出外感與內傷是導致頭痛發生的主要病因。腦風——因風邪入腦所致,見項背怯寒,腦戶極冷,痛不可忍者。首風——指頭痛因洗頭受風所致,見頭面多汗,惡風頭痛,遇風易發者。(二)《傷寒論》論及太陽、陽明、少陽、厥陰病均有頭痛的見證。如厥陰頭痛:「乾嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。」(三)《東垣十書》中,將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛。根據病因癥狀不同而有「傷寒頭痛」、「濕熱頭痛」、「偏頭痛」、「真頭痛」、「氣虛頭痛」、「血虛頭痛」、「厥逆頭痛」等,並補充了太陰頭痛和少陰頭痛。偏頭痛——頭痛偏於一側,或左或右,或連及目齒,其痛暴發劇烈,痛止如常人,又稱「偏頭風」。真頭痛——頭痛劇烈,引腦及巔,手足逆冷至肘膝關節,系寒邪入腦所致,病情多屬危重。厥頭痛——寒邪犯腦所致,病見頭痛劇烈,連及眼齒,治宜溫散寒邪。(四)《丹溪心法》中補充了痰厥頭痛和氣滯頭痛,並引經葯的使用。「頭痛多主於痰,痛甚者火多,有可吐者,可下者。」「頭痛需用川芎,如不愈各加引經葯。太陽川芎,陽明白芷,少陽柴胡,太陰細辛,厥陰吳茱萸。」(五)《證治準繩》有頭痛、頭風之分。「醫書多分頭痛、頭風為二門,然一病也,但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛,其痛卒然而至,易於解散速安也。深而遠者為頭風,其病作止不常,愈后遇觸複發也。皆當驗其邪所以來而治之。」頭風——指病程較長,病情較重,反覆發作的頭痛。(六)《醫林改錯》補充瘀血頭痛。三、討論範圍:頭痛一症範圍甚廣,涉及內、外、神經、精神、五官等各科疾病,本篇重點討論內科疾病以頭痛為主症的疾患。涉及西醫學疾病範圍:(一)顱外疾患:如三叉神經痛、枕神經痛、眼源性頭痛、耳源性頭痛(中耳炎)、鼻源性頭痛(鼻竇炎、副鼻竇炎)、齒源性頭痛等。(二)顱內病變:血管性頭痛(動脈硬化、高血壓腦病)、顱內佔位性病變、顱腦損傷等。(三)其他:全身疾病性頭痛(如中暑、中毒)、血管神經性頭痛、以及腦震蕩后遣症、神經官能症等。凡表現以頭痛為主症者,均可參考本篇辨證施治。(四)排除:在急性熱病過程中引起的頭痛,如化膿性腦膜炎、流行性腦膜炎、乙型腦炎等急性傳染性疾病,則屬溫熱病範疇;當作別論。

31 肝系病類 -【病因病機】

一、病因:(一).外感:以風為主,多夾它邪致病(二).內傷:多與情志、體質,飲食和生活起居等有關。1.情志失調:郁怒傷肝,肝氣鬱結,氣鬱化火,肝陽獨亢,上擾頭目而引起頭痛。憂思傷脾,脾失健運,痰濕阻遏,清陽不升,濁陰不降,清陽被蒙。2.久病體虛:患有慢性消耗性疾病,日久體質虛弱,或失血之後,氣血耗傷,不能上榮於腦髓脈絡,或素質陰虛,肝失涵養,肝氣有餘,稍遇情志抑鬱,陽亢於上,擾及頭目,發為頭痛。3.飲食不節:嗜食肥甘,或辛辣炙煿;或饑飽失常,傷及脾胃,運化不健,痰濕內生,上蒙清陽,發生頭痛。4.攝生不當:生活起居失常,如煩勞太過,或房室不節,損傷精氣,精血不足,髓海空虛,或陽氣不足,清陽不升,腦失所養而致頭痛。(三)外傷:外傷跌仆,腦髓受到嚴重震傷,絡脈瘀阻,亦每易導致頭痛。二、病機(一).外感頭痛因邪氣乘客,經脈阻滯(二).內傷頭痛,肝病為多,涉及脾腎(三).頭痛日久,可致瘀阻於絡,絡脈不通 (四).外感頭痛以實為主,內傷頭痛以虛實相兼為多:(五)外傷所致,初期多實,病久則虛實夾雜居多。

32 肝系病類 -【診查要點】

一、診斷要點(一)以頭部疼痛為主要臨床表現。(二)頭痛部位可發生在前額、兩顳、巔頂、枕項或全頭部。疼痛性質可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發作形式可分為突然發作,或反覆發作,時痛時止,或緩慢起病。疼痛的持續時間可長可短,可數分鐘、數小時或數天、數周,甚則長期疼痛不已。(三)外感頭痛者多有起居不慎,感受外邪的病史;內傷頭痛者常有飲食、勞倦、房室不節、病後體虛等病史。二、病證鑒別(一)頭痛與眩暈的鑒別頭痛與眩暈病位皆在頭部,兩證雖多相兼,難以截然區別,但頭痛的病因有外感與內傷的不同,眩暈則以內傷為主。從虛實概念而言,外感頭痛屬實,內傷頭痛與眩暈的病機雖然均以虛實夾雜為多,相對而言,則頭痛又以偏實為主。(二)頭痛與真頭痛的鑒別常從癥狀與體征、病機、發病特點、理化檢查及與西醫病的關係幾方面加以鑒別:真頭痛:頭痛突發,劇烈,持續不止,伴有嘔吐如噴、頸項強直、抽搐或角弓反張等,起病突然,腦脊液檢查或顱腦CT、MRI異常,臨床常見於:流行性腦炎、蛛網膜下腔出血、高血壓危象、硬膜下出血。三、相關檢查應常規作血壓、血常規等項檢查,必要時可作經顱多普勒、腦電圖、腦脊液、顱腦CT、或核磁共振等項檢查以明確頭痛的病因。如疑為眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔疾病所導致者,可作五官科相應檢查。

33 肝系病類 -【辨證論治】

一、辨證要點:(一)辨外感、內傷:外感頭痛起病急,病程短,或伴表症;內傷頭痛,病程較長,頭痛反覆發作,時輕時重。(二)辨虛實:一般而言,外感頭痛屬實,內傷頭痛多虛實夾雜,當審其主次。新病,具有重痛、脹痛、掣痛,跳痛、灼痛、刺痛,痛勢劇烈者屬實;久病,具有昏痛、隱痛、空痛,疲勞易發者,多屬虛證。(三)辨輕重:   內傷而發者,其痛反覆發作,時輕時重;                外感所致者,痛勢較重。四)辨性質重墜或脹痛者,因於痰濕;跳痛者,因於肝火冷感而刺痛者,因於寒厥;隱痛或空痛者,因於氣虛、血虛或肝腎陰虛刺痛不移者,因於瘀血五)辨部位 全頭作痛者,多因氣血虧虛或肝腎陰虛;:痛在枕部,連及頸肌,多因外感;痛在巔頂,多因寒厥;痛在兩顳,多因肝火。(六)辨經絡前額及眉棱痛,為邪犯陽明經;巔頂痛,連及眼目,為邪犯厥陰經;后枕痛,下連及項,為邪犯太陽經;兩顳痛,連及耳部,為邪犯少陽經。二、治療原則外感頭痛,治宜疏散祛邪為主;內傷頭痛,治當滋陰養血為要。正如《證治匯補》說:「外感發者,散風而邪自去,內傷發者,養正而風自除。」散風與養血是治療頭痛的兩個重要原則。至於痰、瘀實證,則宜化痰通瘀;肝腎陰虛導致陽亢者,當滋陰潛陽;若肝陽夾痰,血虛肝旺等夾雜證候,宜根據病情參合治之。此外,根據頭痛部位可酌配引經藥物。三、證治分類(一)外感頭痛1.風寒頭痛(1)癥狀:主症:頭痛或有拘急收緊感,痛連項背。兼症:惡風畏寒,遇風受寒尤劇,常喜棉巾裹頭,口不渴,或兼鼻塞流清涕。苔脈:苔薄白,脈浮或浮緊。(2)證機概要:風寒外襲,上犯巔頂,凝滯經脈。(3)治法: 疏風散寒止痛。(4)方葯:川芎茶調散加減。本方能祛風散寒,主治外感風寒上犯清空而致的頭痛。(5)常用藥:川芎——善行頭目,活血通竅,祛風止痛,為治頭痛之要葯;白芷——芳香通竅,散風止痛;藁本、羌活、細辛、荊芥、防風——疏風解表,散寒止痛;薄荷、菊花、蔓荊子——質輕上浮,清利頭目,長於疏表祛風止痛。(6)加減:寒邪著,頭痛劇烈,遇寒即發,舌苔白,應加重溫經散寒之品,如川烏、細辛、藁本。頭重痛如裹,肢體困重,濕困清陽,可加獨活、蒼耳子、蒼朮,以祛風除濕。2.風熱頭痛(1)癥狀:主症:頭痛如灼,甚則如裂 兼症:發熱惡風,面紅目赤,鼻流濁涕,口渴欲飲,便秘溲黃,苔脈:舌紅苔黃、脈浮數。(2)證機概要:風熱外襲,上擾清空,竅絡失和。(3)治法:疏風清熱。(4)方葯:芎芷石膏湯加減。本方功能散風邪,清里熱。主治風熱上犯所致頭痛。(5)常用藥:菊花、薄荷、蔓荊子——辛涼微寒,輕清上浮,疏散風熱,通竅止痛;川芎——活血通竅,祛風止痛;白芷、羌活——散風通竅而止頭痛;生石膏——清熱和絡。(6)加減:?熱甚便秘者,可加制大黃或加黃連上清丸,通腑泄熱,苦寒降火。?如伴鼻流濁涕如膿,鼻根及鼻旁亦痛者,可加蒼耳子、辛荑,以散風除濕清熱,通利肺竅;或加桑白皮、魚腥草瀉肺清熱,或加服藿膽丸以清泄膽熱。3.風濕頭痛(1) 癥狀:主症:頭痛如裹兼症:肢體困重,胸悶納呆,大便溏薄舌脈:苔白膩,脈濡(2)證機概要:風濕之邪,上蒙頭竅,困遏中焦。(3)治法:祛風勝濕通竅(4)方葯:羌活勝濕湯加減。本方功用祛風勝濕,用於風濕困遏所致之頭痛。(5)常用藥:羌活、獨活、藁本——長於祛風除濕散寒而止頭痛;川芎——辛溫通竅,活血止痛;白芷、防風、細辛、蔓荊子——均擅祛風勝濕,通竅止通。(6)加減:?噁心、嘔吐者,可加半夏、竹茹、生薑以降逆止嘔;?胸悶脘痞、腹脹便溏顯著者,可加蒼朮、厚朴、陳皮、藿梗以燥濕寬中,理氣消脹。(二)內傷頭痛1.肝陽頭痛(1)癥狀:主症:頭痛而眩,甚或兩側跳痛,常波及巔頂。兼症:心煩易怒,睡眠不寧,面部升火,目赤,口乾苦苔脈:苔薄幹或黃、舌質紅,脈弦有力。(2)證機概要:肝失條達,氣鬱化火,陽亢風動。(3)治法: 平肝潛陽。(4)方葯: 天麻鉤藤飲加減。本方功能平肝熄風潛陽,主治肝陽上亢,風火上旋所致的頭痛、眩暈、震顫等病症。(5)常用藥:天麻、石決明、鉤藤——平肝潛陽熄風;珍珠母、龍骨、牡蠣——平肝潛陽,鎮心安神;山梔、黃芩、丹皮、菊花——苦寒清泄肝熱;桑寄生、杜仲、牛膝——補益肝腎,引血下行;益母草、白芍——活血調血,養陰柔肝。(6)加減:?若肝火旺盛,頭痛劇甚,面紅目赤,口苦,脅痛,便秘溲赤,苔黃,脈弦數酌加龍膽草、山梔、夏枯草瀉肝清火,或加服龍膽瀉肝丸。?素體肝腎陰虛或因肝旺陽亢而耗傷肝腎之陰,兩目乾澀,腰膝疫軟無力,舌紅少津,脈細弦等症,可酌加生地、何首烏、枸杞子、女貞子、旱蓮草、石斛、杜仲、牛膝、桑寄生等滋養肝腎之葯。2.血虛頭痛(1)癥狀: 主症:頭痛目花,時時昏暈,痛勢隱隱,午後或遇勞則甚;兼症:神疲乏力,心悸怔忡,食欲不振,面色少華或萎黃;苔脈:舌淡苔薄白,脈細弱無力。(2)證機概要:氣血不足,營血虧虛,頭竅失榮。(3)治法:滋陰養血。(4)方葯:加味四物湯加減。本方功能養血祛風,清肝明目,用於治療營血內虧,肝風上擾的頭痛、頭暈等病證。(5)常用藥:當歸、生地、白芍、首烏——養血滋陰;人蔘、白朮、茯苓、黃芪——健脾益氣生血;川芎、菊花、蔓荊子——清利頭目,平肝止痛;五味子、遠志、棗仁——養心安神。(6)加減:?如血不養心,心悸不寐者,配炒棗仁、柏子仁、桂元肉、遠志等養心安神。?若體倦無力,少氣懶言,氣虛明顯者,可加党參、黃芪、白朮等益氣生血。3.痰濁頭痛(1)癥狀:主症:頭痛昏蒙,頭痛而重,如物裹首兼症:時有目眩,胸脘痞悶,噁心泛泛,甚則嘔吐痰涎,納呆苔脈:舌苔白膩,脈滑或弦滑。(2)證機概要:脾失健運,痰濁中阻,上蒙清竅。(3)治法:化濕祛痰。(4)方葯:半夏白朮天麻湯加減。本方功能健脾祛濕,化痰熄風,主治風痰所致的頭痛、眩暈等病證。(5)常用藥:半夏、陳皮、枳殼、厚朴——健脾化痰,燥濕理氣;白朮、茯苓——健脾化濕;天麻、白蒺藜、蔓荊子——平肝熄風止痛。(6)加減:?如痰濕蘊久化熱,痰熱上薰,口苦,舌苔黃濁,大便不暢者,宜去白朮,加黃芩、竹茹、枳實、膽星等清熱化痰。?若肝胃虛寒,乾嘔吐涎沫,頭痛者,可加吳茱萸、生薑,溫肝和胃而降逆。
4、腎精虧虛(1)癥狀:主症:頭痛且空,眩暈兼症:耳鳴,腰膝酸軟,神疲乏力,滑精帶下苔脈:舌紅少苔,脈細無力。(2)證機概要:腎精虧虛,髓海不足,腦竅失榮。(3)治法:養陰補腎,填精生髓(4)方葯:大補元煎加減。本方功能滋補腎陰,可用於腎精虧虛,腎陰不足諸症。(5)常用藥:熟地、枸杞、女貞子——滋腎填精;杜仲、川斷、龜板——補益肝腎;山萸肉——養肝澀精;山藥、人蔘、當歸、白芍——補益氣血。(6)加減:?若頭痛而暈,頭面轟熱,面頰紅赤,時伴汗出,證屬腎陰虧虛,虛火上炎,去人蔘,加知母、黃柏,以滋陰泄火,或方用知柏地黃丸。?若頭痛畏寒,面色恍白,四肢不溫,腰膝無力,舌淡,脈細無力,證屬腎陽不足,當溫補腎陽,選用右歸丸或金匱腎氣丸加減。5.瘀血頭痛(頭痛如刺+瘀血證)(1)癥狀:主症:頭痛屢發,經久不愈,痛有定處,固定不移,痛如錐刺。兼症:或有頭部外傷史苔脈:舌質紫或有瘀斑,脈細或細澀。(2)證機概要:跌仆外傷,瘀血阻竅,不通則痛。(3)治法: 活血化瘀通絡(4)方葯: 通竅活血湯加減。本方重在活血通竅。適用於瘀血內停、經脈不通的瘀血頭痛。(5)常用藥:川芎、赤芍、桃仁、益母草——活血化瘀止痛;當歸——活血養血;白芷、細辛、鬱金——理氣通竅、溫經止痛;全蠍、蜈蚣、僵蠶——善入經絡,鎮痙祛風,搜剔止痛。(6)加減:疼痛甚者,可加全蠍、蜈蚣、地龍、五靈脂、乳香、沒藥等行瘀通絡、搜風定痛之品。若因受寒而誘發或加重,舌苔薄白,舌質淡者,可酌加細辛、桂枝等溫經通絡散寒。

34 肝系病類 -【預防調護】

一、適寒溫,慎起居,參加體育鍛煉,以增強體質。外感頭痛由於外邪侵襲所致,故平時當順應四時變化,寒溫適宜,外出時應注意保暖,避免風寒外襲。起居定時,參加體育鍛煉,以增強體質,抵禦外邪侵襲。二、保持精神舒暢。宜情緒舒暢,避免精神刺激,注意休息。三、加強飲食調理。肝陽上亢者,禁食肥甘厚膩、辛辣發物,以免生熱動風,而加重病情。肝火頭痛者,可用冷毛巾敷頭部。因痰濁所致者,飲食宜清淡,勿進肥甘之品,以免助濕生痰。精血虧虛者,應加強飲食調理,多食脊髓、牛乳、蜂乳等血肉有情之品。各類頭痛患者均應禁食煙酒。

35 肝系病類 -【結語】

一、概念:是指因外感六淫、內傷雜病而引起的,以頭痛為主要表現的一類病證。二、臨床辨證應首先分清外感、內傷,辨清虛實。三、外感頭痛多屬實證,以風邪為主;內傷頭痛有虛有實,或虛實夾雜。四、常見證候為風寒、風熱、肝陽、血虛、痰濁、瘀血等六種。由於病理上的聯繫,有時往往同時具有兩類、三類證候,例如血虛伴有肝陽或肝陽夾有痰濁,甚或又夾雜外感風熱證等。故必須分清標本主次,隨證施治。五、頭痛的預后,因病而異。一般預后良好。外感頭痛若反覆受邪發作,外邪深入風府,可成為頭風,其痛時作時止,遇風或煩勞惱怒則易發作。肝陽頭痛,伴有眩暈、肢麻、風陽痰火上擾,須防發展成中風。若頭痛呈進行性加劇,嘔吐,視力減退,或突然痛甚而手足清冷至節者,病勢危重,預后不良。

36 肝系病類 -【臨證備要】

一.結合頭痛部位選用引經藥物:如兩顳部痛用川芎、柴胡,前額頭痛用白芷:眉棱骨捕用蔓荊子,巔頂痛用吳萸;因外感而巔頂痛用藁本;滿頭痛用羌活、防風;頭痛連及項背用葛根。但不可拘泥。二.蟲類葯的應用:凡頭痛久發不愈,痛勢較劇,應適當配用通絡之品:如慢性頭痛相當於部分血管性頭痛、緊張性頭痛,此類頭痛病程長,易反覆,經年難愈,病人可表現為頭部刺痛,部位固定,面色暗滯,舌暗脈澀等症。治療時可在辯證論治的基礎上,選配全蠍、蜈蚣、僵蠶、地龍,地鱉蟲等蟲類葯,以祛瘀通絡,解痙定痛,平肝熄風,可獲良效。蟲類葯可入湯劑煎服,亦可研細末沖服,因其多有小毒,故應合理掌握用量,不可過用。以全蠍為例,入湯劑用3~5克,研未吞服用1~2克,散劑吞服較煎劑為佳,蠍尾功效又較全蠍為勝。亦可將全蠍末少許置於痛側太陽穴,以膠布固定,可止痛。寒邪重者,尚可考慮用生川草烏,但須慎用,先從少量開始,一般用量從1.5克遞增到3克左右,煎藥時間不少於上小時。夾有風痰者,可選用白附子、南星等祛風痰葯。三.因氣虛清陽不升者可用補氣昇陽法:凡頭痛綿綿,遇勞則甚,體倦無力,畏寒,脈細者,藥用黃芪、党參、白朮、川芎、升麻、柴胡等。但臨床單純氣虛者較少見,辨證時應排除實證后,方可用之。四.如婦女頭痛:發於經期前後,伴有經水不調,痛經等症時,還當結合調理沖任之法治療。
補充:1.偏頭痛多以肝經風陽痰火上擾或痰瘀交阻所致:偏頭痛:頭痛偏於一側,或左或右,或連及眼齒,呈間歇性發作,發時痛勢劇烈,痛解則如常人,多始於年青時,又稱「偏頭風」,以實證為主。頭痛呈陣發性,歷時短暫,局部感覺異常,面部肌肉動作時,如咀嚼哭笑等均可引起發作者,可以清肝瀉火、熄風潛陽、化痰、通瘀等法治之。例方:清宮膏2.真頭痛:真頭痛一名,首見於《難經》,在《難經?六十難》中對真頭痛有如下描述:「入連腦者,名真頭痛。」後世王肯堂對此亦有精闢論述:「天門真痛,上引泥丸,旦發夕死,夕發旦死。腦為髓海,真氣之所聚,卒不受邪,受邪則死不治。」說明真頭痛起病急暴,病情危重、預后兇險,若搶救不及時,可迅速死亡。真頭痛相當於現代醫學中因顱內壓升高而導致的,以頭痛為主要表現的各類危重病症,如高血壓危象、蛛網膜下腔出血、硬膜下出血等病症。3.雷頭風:雷頭風——頭痛如雷鳴,頭面起核,多為濕熱挾痰上沖所致。臨床表現:頭痛如雷鳴——多為濕熱酒毒上攻頭面起核——挾痰上擾腫痛紅赤——熱毒熾盛苔黃膩脈滑數——痰熱之象治法:清熱解毒,除濕化痰方葯:清震湯加味,普濟消毒飲,防風通聖散加減臨床常見於:過敏性蕁麻疹(血管神經性水腫)、頭面部感染。眩暈暈

37 肝系病類 -【概說】

一、概念眩是指眼花或眼前發黑,暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉。二者常同時並見,故統稱為「眩暈」。輕者閉目即止;重者如坐車船,旋轉不定,不能站立,或伴有噁心、嘔吐、汗出,甚則昏倒等癥狀。二、沿革(一)最早見於《內經》。病名:稱之為「眩冒」。病因:髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關。病機:應從風火立論。(二)《金匱要略》則認為,痰飲是眩暈的重要致病因素之一,說:「心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之」。(三)《丹溪心法?頭眩》中則強調「無痰則不作眩」,提出了痰水致眩學說。(四)《景岳全書?眩運》強調指出「無虛不能作眩。」(五)《醫學正傳?眩暈》指出眩暈的發病有痰濕及真水虧久之分,治療眩暈亦當分別針對不同體質及證侯,辯證治之。此外還記載了:「眩運者,中風之漸也」。認識到眩暈與中風之間有一定的內在聯繫。三、討論範圍

38 肝系病類 -【病因病機】

一、病因(一) 情志不遂 (二) 年高腎虛(三)病後體虛(四)飲食不節 (五)跌仆損傷二、病機(一) 病變主要在肝,涉及腎和心脾(二) 病理因素以風、火、痰為主,三者互有聯繫:「風」「火」源起於肝——陽亢化火生風肝腎陰虛火旺——內風暗動肥甘太過——聚濕生痰脾虛水谷不歸正化——成痰心肝氣火內郁——津液亦可凝聚為痰肝腎陰虛,虛火灼津——成痰。  風、火、痰三者在病理變化上有一定聯繫,如「火動風生」,「風火相煽」,「痰郁化火」等,故臨床常錯雜兼見。(三)病理性質有虛有實,虛實之間互有轉化與夾雜因肝陽上擾,痰濁中阻所致者屬實;由氣血不足,陰精虧耗,髓海失養者為虛。病久由實轉虛或因虛致實,每可交錯而出現本虛標實或虛中夾實證。 (四)病機主要表現為陰虛陽亢,兩者互為因果。年輕初病以陽亢居多,繼則由陽亢漸致陰虛,或素體陰虛而致陽亢,故以陰虛與陽亢兼見者居多。此種證候亦稱為上實(風陽亢盛於上)下虛(肝腎不足於下),或標實本虛。

39 肝系病類 -【診查要點】

一、診斷依據(一)頭暈目眩,視物旋轉,輕者閉目即止,重者如坐車船,甚則仆倒。(二)嚴重者可伴有頭痛、項強、噁心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現。(三)多有情志不遂、年高體虛、飲食不節、跌仆損傷等病史。二、病證鑒別眩暈應與以下疾病相鑒別(一)中風:中風以卒然昏仆,不省人事,口舌歪斜,半身不遂,失語;或不經昏仆,僅以A僻不遂為特徵。中風昏仆與眩暈之甚者相似,眩暈之甚者亦可仆倒,但無半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸症。也有部分中風病人,以眩暈、頭痛為其先兆表現,故臨證當注重中風與眩暈的區別與聯繫。(二)厥證:厥證以突然昏仆,不省人事,四肢厥冷為特徵,發作后可在短時間內蘇醒,。嚴重者可一厥不復而死亡。眩暈嚴重者也有欲仆或暈旋仆倒的表現,但眩暈病人無昏迷、不省人事的表現。三、相關檢查 測血壓、查心電圖、超聲心動、檢查眼底、腎功能等,有助於明確診斷高血壓病及高血壓危象和低血壓。查頸椎X線片,經顱多普勒有助於診斷椎-基底動脈供血不足、頸椎病、腦動脈硬化,必要時作CT及核磁共振以進一步明確 診斷。檢查電測聽、腦幹誘發電位等;有助於診斷美尼爾綜合征,檢查血常規及血液系統檢驗有助於診斷貧血。

40 肝系病類 -【辨證論治】

一、辨證要點(一) 辨臟腑病位肝陽眩暈兼見頭脹痛、面色潮紅、急燥易怒、口苦脈弦等癥狀。脾胃虛弱,氣血不足之眩暈,兼有納呆、乏力、面色白光白等癥狀。脾失健運,痰濕中阻之眩暈,兼見納呆嘔惡、頭痛、苔膩諸症;腎精不足之眩暈,多兼有腰酸腿軟,耳鳴如蟬等症。(二) 辨標本虛實肝腎陰虛,氣血不足為病之本虛證;風、火、痰、瘀為病之標實證。病程較長,反覆發作,遇勞即發,伴兩目乾澀,腰膝酸軟,或面色A白,神疲乏力,脈細或弱者,多屬虛證,由精血不足或氣血虧虛所致。其中,肝腎陰虛者,頭眩目澀,舌紅少苔,脈弦細數;氣血不足者,神倦乏力,面色白光白,唇舌色淡;脈細弱無力。病程短,或突然發作,眩暈重,視物旋轉,伴嘔惡痰涎,頭痛、面赤、形體壯實者,多屬實證。痰濕中阻證,頭重昏蒙,胸悶嘔惡,苔膩脈滑;瘀血阻竅證,頭痛固定,唇舌紫暗、舌有瘀斑,其中以肝陽風火為病最急,證見眩暈、面赤、煩燥、口苦,肢麻震顫,甚則昏仆,脈弦有力,病情重者,當警惕發生中風。二、治療原則眩暈的治療原則是補虛瀉實,調整陰陽。虛者當滋補肝腎、補益氣血、填精生髓。實證當平肝潛陽、清肝瀉火,化痰行瘀。三、證治分類(一) 肝陽上亢證   1.癥狀:主證:眩暈,耳鳴,頭目脹痛,口苦,失眠多夢。兼證:遇煩勞、郁怒而加重,甚則仆倒、顏面潮紅、急燥易怒,肢麻震顫。舌脈:舌紅苔黃,脈弦或數。2.證機概要:肝陽風火,上擾清竅。3.治法:平肝潛陽,清火熄風4.主方:天麻鉤藤飲加減。本方功用平肝潛陽,清火熄風,可用於肝陽偏亢,風陽上擾而導致的眩暈。5.常用藥:天麻、石決明、鉤藤——平肝潛陽熄風;牛膝、杜仲、桑寄生——補益肝腎;黃芩、山梔、菊花——清肝瀉火;白芍——柔肝滋陰。6.加減:若肝火上炎,口苦目赤,脅痛脹,煩躁易怒者,酌加龍膽草、丹皮、夏枯草清肝瀉火。若肝腎陰虛較甚,目澀耳鳴,腰酸膝軟,舌紅少苔,脈弦細數者,可酌加枸杞子、首烏、   生地、麥冬、玄參。若見目赤便秘,可選加大黃、芒硝或當歸龍薈丸以通腑泄熱。若眩暈劇烈,兼見手足麻木或震顫者,加羚羊角、石決明、生龍骨、生牡蠣、全蠍、蜈蚣等鎮肝熄風,清熱止痙。(二)氣血虧虛證1.癥狀:主證:眩暈動則加劇,勞累即發,面色白光白,神疲乏力,倦怠懶言。兼證:唇甲不華,發色不澤,心悸少寐,納少腹脹。舌脈:舌淡苔薄白,脈細弱。2.證機概要:氣血虧虛,清陽不展,腦失所養。3.治法:補益氣血,調養心脾4.主方:歸脾湯加減。本方功用補益氣血,健脾養心,主治因心脾兩虛,氣血不足而導致的眩暈等證。5.常用藥:党參、白朮、黃芪——益氣健脾;當歸、熟地、龍眼肉、大棗——補血生血養心。茯苓、炒扁豆——補中健脾。遠志、棗仁——養血安神。6.加減:若中氣不足,清陽不升,兼見氣短乏力,納少神疲,便溏下墜,脈象無力者,可合用補中益氣湯。若氣虛衛陽不固,兼自汗時出,易於感冒,當重用黃芪,加防風、浮小麥益氣固表斂汗。若脾虛濕盛,腹泄或便溏、腹脹納呆,舌淡舌胖,邊有齒痕,可酌加薏苡仁、炒扁豆、 澤瀉等,當歸宜炒用。若兼見形寒肢冷,腹中隱痛,脈沉者,可酌加桂枝、乾薑以溫中助陽。若血虛較甚,面色A白,唇舌色淡者,可加阿膠、紫河車粉(沖服);兼見心悸、怔忡、少寐健忘者,可加柏子仁、合歡皮、夜交藤養心安神。(三)腎精不足證 1.癥狀:主證:眩暈日久不愈,精神萎靡,腰酸膝軟,少寐多夢,健忘。兼證:兩目乾澀,視力減退。或遺精、滑泄,耳鳴,齒搖;或顴紅咽干,五心煩熱。舌脈:舌紅少苔,脈細數;或面色A白,形寒肢冷,舌淡嫩,苔白,脈弱尺甚。2.證機概要:腎精不足,髓海空虛,腦失所養。3.治法:滋養肝腎,益精填髓4.主方:左歸丸加減。本方滋陰補腎,填精補髓,主治因腎精不足,髓海失養而導致的眩暈諸症。5.常用藥:熟地、山萸肉、山藥——滋陰補腎;龜版、鹿角膠、紫河車——滋腎助陽,益精填髓;杜仲、枸杞子、菟絲子——補益肝腎;牛膝——強腎益精。6.加減:若陰虛火旺,症見五心煩熱,潮熱顴紅,舌紅少苔,脈細數者,可加鱉甲,知母、黃柏、丹皮、地骨皮等。若腎失封藏固攝,遺精滑泄者,可酌加芡實、蓮須、桑螵蛸等。若兼失眠、多夢、健忘諸症,加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎,養心安神。若陰損及陽,腎陽虛明顯,表現為四肢不溫,形寒怕冷,精神萎靡,舌淡脈沉者,腎陽虛明顯者,或予右歸丸溫補腎陽,填精補髓。或酌配巴戟天、仙靈脾、肉桂。或若兼見下肢浮腫,尿少等症,可加桂枝、茯苓、澤瀉等溫腎到水。若兼見便溏、腹脹少食、可加白朮、茯苓以健脾止瀉。(四)痰濕中阻證 1.癥狀:主證:眩暈,頭重昏蒙,或伴視物旋轉,胸悶噁心。兼證:嘔吐痰誕,食少多寐;舌脈:舌苔白膩,脈濡滑。2.證機概要:痰濁中阻,上蒙清竅,清陽不升。3.治法:化痰祛濕,健脾和胃4.主方:半夏白朮天麻湯加減。本方燥濕化痰,平肝息風,用於治療脾虛濕盛,風痰上擾之眩暈。5.常用藥:半夏、陳皮——健脾燥濕化痰;白朮、苡仁、茯苓——健脾化濕;天麻——化痰熄風,止頭眩。6.加減:若眩暈較甚,嘔吐頻作,視物旋轉,可酌加代赭石、竹茹、生薑、旋覆花以鎮逆止嘔。若脘悶納呆,加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。若兼見耳鳴重聽,可酌加鬱金、菖蒲、蔥白、白芷以通陽開竅。若痰郁化火,頭痛頭脹,心煩口苦,渴不欲飲,舌紅苔黃膩,脈弦滑者,宜用黃連溫膽湯清化痰熱。(五)瘀血阻竅證 1.癥狀:主證:眩暈、頭痛。兼證:見健忘、失眠,心悸,精神不振,耳鳴耳聾,面唇紫暗。舌脈:舌暗有瘀斑,脈澀或細澀。2.證機概要:瘀血阻絡,氣血不暢,腦失所養。3.治法:祛瘀生新,活血通竅4.主方:通竅活血湯加減。本方功用活血化瘀,通竅止痛。用於治療因跌仆外傷,瘀阻頭面而導致的眩暈頭痛諸症。5.常用藥:川芎、赤芍、桃仁、紅花——活血化瘀,通竅止痛;白芷、菖蒲、老蔥——通竅理氣,溫經止痛;當歸——養血活血;地龍、全蠍——善入經絡,鎮痙祛風。6.加減:若兼見神疲乏力,少氣自汗等症,加入黃芪、党參益氣行血。若兼寒凝,畏寒肢冷,感寒加重,可加附子、桂枝溫經活血。

41 肝系病類 -【預防調護】

一、避免和消除致病因素。眩暈的發生,多與飲食不節,勞倦過度、情志失調等因素有關。因此,預防眩暈之發生,避免和消除能導致眩暈發生的各種內、外致病因素。要堅持適度參加體育鍛煉,增強體質;保持心情舒暢,情緒穩定,防止七情內傷;注意勞逸結合,避免體力和腦力的過度勞累,防止房勞過度;飲食有節,防止暴飲暴食、過食肥甘醇酒及過咸傷腎之品。盡量戒煙戒酒。以上各項有助於預防眩暈的發作及發病。  二、注意病後治療與調護眩暈發病後要及時治療,注意休息,嚴重者當卧床休息;注意飲食清淡,保持情緒穩定,避免突然、劇烈的體位改變和頭頸部運動,以防眩暈癥狀的加重,或發生昏仆。有眩暈史的病人,當避免劇烈體力活動,避免高空作業。以上各項措施對於促進眩暈患者早期康復大有益處。

42 肝系病類 -【結語】

一、 眩暈是以目眩、頭暈為主要特徵的一類疾病。二、病的病因有飲食不節、情志不遂、體虛年高,跌打損傷等多種因素。其病機主要有 肝陽上亢、腎精不足,氣血虧虛、痰濁內蘊、瘀血阻絡等方面。本病的病變部位主要在清竅,病變髒腑與肝、脾、腎三臟相關。多屬本虛證或本虛標實之證,三、本病各證候之間又常可出現轉化,或不同證候相兼出現,如肝陽上亢可兼肝腎陰虛,氣血虧虛可挾痰濁中阻,血虛可兼肝陽上亢等證。四、針對本病各證候的不同,治療可根據標本緩急分別治療,可分別採取平肝、熄風、潛陽、清火、化痰、化瘀等法以治其標;補益氣血、滋補肝腎等法以治其本。

43 肝系病類 -【臨證備要】

一、重視調補肝腎從肝論治眩暈,當注重平肝、柔肝、養肝、疏肝、清肝諸法。經曰「諸風掉眩,皆屬於肝」,肝木旺,風氣甚則頭目眩暈,故眩暈之病與肝關係最為密切。其病位雖主要在肝,但由於病人體質因素及病機演變的不同,可表現肝陽上亢,內風上旋;水不涵木,虛陽上擾;陰血不足,血虛生風;肝鬱化火,火性炎上等不同的證候。因此,臨證之時當根據病機的異同分別論治。若屬肝陽上亢,內風上旋,表現為眩暈頭脹、面赤口苦、急躁脈弦者,治當平肝潛陽,宜用天麻鉤藤飲或代赭石、珍珠母、石決明、龍齒、龍骨、牡蠣等。若兼肝鬱化火,可配合龍膽瀉肝湯或夏枯草、鉤藤以清肝瀉火。若素體肝腎陰虧,水不涵木,虛陽上擾,表現為眩暈欲仆,腰膝酸軟,耳鳴失眠者,治宜滋陰潛陽,方用知柏地黃丸,或加用枸杞、何首烏、白芍等,酌配潛鎮之品。若陰血不足,虛風內動,表現為頭暈目眩,面色萎黃,少寐多夢,神疲乏力,脈細舌淡,故治療當宗「柔肝之體,以養肝陰」,「血行風自滅」之意,治以滋陰養血柔肝之法,加用生地、當歸、阿膠、白芍、枸杞等。另外,肝主疏瀉,調暢氣機,若眩暈因情緒因素所致,兼見肝鬱不舒諸證,可配合逍遙散或小柴胡湯以疏肝和解。二、眩暈乃中風之漸警惕「眩暈乃中風之漸」。眩暈一證在臨床較為多見,其病機以虛為主。其中因肝腎陰虧,肝陽上亢而導致的眩暈較為常見,此型眩暈若肝陽暴亢,陽亢化風,可挾痰挾火,竄走經遂,病人可以出現眩暈頭脹,面赤頭痛,肢麻震顫,甚則昏倒等癥狀,此時當警惕有發生中風的可能。對於此類病人,當嚴密監測血壓、神志、肢體肌力、感覺等方面的變化,以防病情突變,還應囑病人平素忌惱怒急燥、忌肥甘醇酒,按時服藥,控制血壓,定期就診,監測病情變化。三、適當配合其他療法部分眩暈病人可配合手法治療。部分眩暈病人西醫診斷屬椎一基底動脈供血不足,這部分病人多有頸推病的表現,因此臨症之時,除給與藥物治療外,還可以適當配合手法治療,以緩解頸椎病的癥狀,還應囑病人平素注意鍛煉身體,尤其應注意鍛煉頸、肩部肌肉,避免突然,劇烈地改變頭部體位,防止急劇轉頭,避免高空作業。

44 肝系病類 -參考資料

http://vunking.blog.163.com/blog/static/83867462006830103445763/

相關評論

同義詞:暫無同義詞