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肝結核病在臨床上因診斷困難而少見,但由於診斷水平的提高,近年來報道增多。據報道,慢性肺結核病及死亡病例中有肝結核者可達79%~99%,屍檢發現粟粒性結核病人76%~100%合併肝結核。發病以青壯年居多,男女比例約1∶1.2。肝結核的感染途徑多為血行(經肝動脈或肝靜脈)播散,少數可經淋巴系統或鄰近病灶直接蔓延而來。 中文名: 肝結核 外文名: tuberculosis of the liver 臨床表現: 肝外肺、腸等結核 病因: 由各種肝外結核菌播散到肝臟 癥狀: 癥狀有發熱、食欲不振、乏力等

1 肝結核 -流行病學

1.傳染源 開放性肺結核,特別是空洞性結核患者痰中帶菌是結核病的重要傳染源。

2.傳播途徑  主要是呼吸道。痰液乾燥后,結核菌可隨灰塵漂浮空氣中患者咳嗽或打噴嚏帶菌飛沫污染環境,皆可引起感染結核菌經胃腸道傳播較少見,一般由於與病人共食,或飲用帶菌未經消毒牛乳而引起。結核菌不能通過健康皮膚,但經皮膚黏膜傷口可侵入人體。

3.人群易感性  人群普遍易感,常隨年齡而增高卡介苗接種有相對免疫效果。

4.流行特徵  十九世紀結核病在全球流行猖獗,被稱為「白色瘟疫」。自1945年以後多種抗結核藥物相繼問世使全球結核病疫情逐漸下降,人類感到控制結核病有望。但是,80年代末至90年代初,全球結核病迅速回升世界衛生組織指出目前全球有17億人受到結核菌感染佔世界人口1/3,現有結核病人2000萬,每年約有900萬新發病例,有300萬人死於結核病,已超過艾滋病、瘧疾、腹瀉、熱帶病死亡的總和,成為傳染病中第一號殺手和最大的死亡疾病。面對如此嚴峻的形勢,1993年第46屆世界衛生大會發表了《全球結核病緊急狀態宣言》呼籲採取迅速行動與結核病危機進行鬥爭目前中國結核病的流行情況也相當嚴峻,1990年全國抽樣調查肺結核患病率為523/10萬估計全國有傳染性肺結核病人約150萬。每年因結核病死亡接近23萬人。全國受結核菌感染人數約3.3億人。在結核患者中有34.7%是耐葯病人,給治療帶來困難。而且艾滋病在中國的傳播和人口大量流動等因素都給結核病控制帶來新問題。

2 肝結核 -病因

結核菌屬於放線菌目,分枝桿菌科的分枝桿菌屬,為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌牛型菌少有感染。結核菌形態細長彎曲,兩端鈍圓無芽孢或莢膜,無鞭毛,長約1~5μm,寬0.2~0.5μm。在標本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀。結核桿菌為需氧菌,在缺氧情況下不繁殖,但仍能生存較長時間在良好的條件下約18~24h繁殖一代,菌體脂質成分約佔其重量的1/4,染色時呈耐酸性。結核菌對乾燥和強酸強鹼的抵抗力很強,能較長期存在於外界環境中,在痰內可存活20~30h,陰濕處存活6~8個月。但對濕熱的抵抗力很低煮沸5min或在陽光下直接曝晒2h即可殺滅。紫外線消毒效果較好。人型與牛型結核菌株皆是專性寄生物分別以人與牛類為天然儲存宿主。兩者對人、猴和豚鼠有同等強度的致病力。結核菌對藥物的耐藥性,可由菌群中先天耐葯菌發展而形成,也可由於在人體中單獨使用一種抗結核葯而較快產生對該葯的耐藥性,即獲得耐葯菌。耐葯菌可造成治療上的困難,影響療效。結核桿菌長期接觸鏈黴素還可以產生依賴性,即所謂賴藥性,但賴葯菌在臨床上很少見。

3 肝結核 -發病機制

肝臟血運豐富,是全身血行播散性結核最容易侵犯的部位。肝結核是由於MTB引起的肝內結核性病變。MTB進入肝臟的途徑如下:①體內任何部位活動性結核病灶,尤其是粟粒型結核,由於機體免疫力降低或由於某些局部因素結核病灶破潰,MTB進入血液循環,經肝動脈進入肝臟,即發生全身性血性播散性結核。②腸道、腸系膜淋巴結結核病灶中MTB經過門靜脈、肝靜脈進入肝臟引起肝結核。③胎兒期胎盤中結核病灶內MTB通過臍靜脈進入胎兒體內引起肝結核,成為先天性肝結核。④肝內淋巴管直接與腹腔淋巴叢、腹膜后淋巴結相通故腹腔內結核可經淋巴道進入肝內⑤腹腔結核脊柱結核可以直接蔓延到肝臟引起肝結核。

4 肝結核 -臨床表現

大多數起病緩慢。臨床表現除發熱外最常見的體征為肝臟腫大,質中,邊緣鈍,可有觸痛,近半數者脾腫大,而黃疸較少見。少數病人可伴有腹水。

併發症: 

可併發肺膿腫、肝性腦病、消化道出血等。

5 肝結核 -診斷

肝結核的臨床表現缺乏特異性,診斷困難。對不明原因發熱的青壯年,伴有肝臟腫大、肝區或上腹部脹痛、肝功能損害貧血者,應疑及本病。白細胞可減少或正常,血沉多增快。毒素試驗可陽性,但重症者可陰性。近半數病人可通過肝穿刺活檢明確診斷。必要時可剖腹探查或早期應用抗結核藥物試驗性治療。

鑒別診斷: 

需與肝炎、傷寒瘧疾、布魯菌病、慢性血吸蟲病、鉤端螺旋體病等相鑒別

6 肝結核 -檢查

實驗室檢查: 

貧血較為多見(80%),系輕至中度,白細胞多正常或降低。脾腫大者可呈全血減少。個別患者出現類白血病反應,血沉增快。結核菌素皮試陽性。約半數出現肝功能損害清蛋白下降,球蛋白升高,A/G比值倒置,黃疸者鹼性磷酸酶增高約1/4病例丙氨酸轉氨酶升高。此外還應進行血清腺苷脫氨酶水平測定。

其它輔助檢查: 

有時X線胸片上可發現結核病灶,有的病例可見右側橫膈升高、運動減弱腹部CT、B超顯像、放射性核素掃描有助於發現肝內巨塊型或膿腫型病灶。

7 肝結核 -治療

1.抗結核藥物治療  用藥方案可參照肺結核,應適當延長療程。肝結核患者有ALT升高等肝功能異常時不僅不是抗結核治療的禁忌證反而是適應證療程中ALT可能有小的波動,但很快恢復正常。

2.手術治療  對結核性肝膿腫較大者,在有效抗結核藥物治療的同時,可考慮手術引流或行肝葉切除術。

8 肝結核 -癥狀體征


該病主要癥狀有發熱、食欲不振、乏力,肝區或右上腹痛及肝腫大。發熱多在午後,有時伴畏寒和夜間盜汗;有低熱者也有弛張型者,高熱可達39~41℃,有發熱癥狀者佔91.3%,凡有結核或有明確結核病史者,長期反覆發熱,且排除其他原因者,常有肝結核的可能。
肝腫大是主要體征,半數以上有觸痛、肝質硬,結節性腫塊;約15%的患者因結節壓迫肝膽管可出現輕度黃疸,10%的病例有腹水。
肝結核的臨床表現缺乏特異性,診斷困難。對不明原因發熱的青壯年,伴有肝臟腫大、肝區或上腹部脹痛、肝功能損害、貧血者,應疑及該病。白細胞可減少或正常,血沉多增快。毒素試驗可陽性,但重症者可陰性。近半數病人可通過肝穿刺活檢明確診斷。必要時可剖腹探查或早期應用抗結核藥物試驗性治療。

9 肝結核 -預后預防

預后: 

肝臟具豐富的單核-巨噬細胞,具有很強的再生能力,故肝結核每可自愈。

肝結核的預后在很大程度上取決於臨床確診的早晚。如能早期確診,及時給予抗結核治療,即使比較嚴重的病例也能治癒。粟粒型肝結核經有效抗結核治療,多在6~8個月痊癒。其餘類型的肝結核痊癒時間可能略長相反如果誤診時間太久,喪失了治療機會,病情惡化,則預后不良。如出現黃疸表示肝臟損害嚴重,預后不良。結核性肝膿腫,尤其是破潰者治療困難,預后不佳。

預防: 

1.控制傳染源  發現和管理傳染源是結核病防治工作中的一個重要環節,應做到早發現早治療,為此應定期集體肺部健康檢查,實施登記管理制度。

2.切斷傳播途徑  管理和處理患者的痰液,其主要方法是:開展群眾性衛生運動,廣泛宣傳防癆知識,養成良好的衛生習慣,不隨地吐痰結核患者的痰應吐在紙上並焚燒,或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液(約2h即可滅菌)接觸物直接在陽光下曝晒(數小時可滅菌)。

3.接種卡介苗  接種卡介苗可增強人體對結核菌的抵抗力,有利於預防結核病的發生。目前中國規定出生后即接種卡介苗,陰性者加種對少數民族、邊境居民進入內地城市或新兵入伍時,必須作結核菌素試驗,陰性者接種卡介苗。

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