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股動脈瘤(femoral aneurysm)的發生率占周圍動脈瘤的半數以上居首位有真性動脈瘤和假性動脈2種類型前者多發生於動脈粥樣硬化的患者,常合併全身其他部位的動脈瘤。後者常見於創傷和感染之後。臨床上可因動脈瘤內血栓形成或血栓脫落栓塞遠端動脈造成遠端肢體的急性缺血,常可致截肢,因此積極手術治療十分重要。

1 股動脈瘤 - 病因

股動脈瘤股動脈瘤

1.創傷  股部的刀刺傷或槍彈傷可造成血管壁破裂或完全離斷,先在周圍軟組織中形成局限性、搏動性血腫以後逐漸被增生的纖維組織所包圍血塊液化吸收后形成假性動脈瘤;股部鈍挫傷、擠壓傷等間接創傷可使動脈中膜受損、彈力纖維斷裂,管壁局部薄弱在壓力作用下逐漸擴張形成動脈瘤,外傷性股動脈瘤患者年齡較輕,在20~40歲之間均為假性動脈瘤。

2.動脈粥樣硬化  是歐美國家最為常見病因患者年齡多在50歲以上,常伴有高血壓、冠心病或多發性動脈瘤。動脈粥樣硬化的動脈壁內膜增厚滋養血管受壓發生管壁營養障礙、彈力纖維層斷裂、鈣化等使部分管壁退行性變、薄弱而膨出形成動脈瘤,一般為真性動脈瘤。

3.感染  可通過血流途徑如敗血症、呼吸道感染細菌性心內膜炎或血管周圍局部化膿性感染的直接波及等內源性感染途徑和開放性創傷、醫源性感染等外源性途徑使滋養血管或血管壁產生小膿腫,造成動脈中膜薄弱而成瘤,感染性動脈瘤容易破裂近年來,創傷逐漸成為感染性股動脈瘤的主要原因。

股動脈瘤股動脈瘤

4.醫源性因素  隨著介入治療的廣泛開展,動脈插管損傷形成假性股動脈瘤的報道逐漸增加此外血管重建手術的增多,因吻合口局部血腫、感染或吻合技術不精等原因引起吻合口局部或全部的薄弱、斷裂而逐漸形成吻合口假性動脈瘤亦有增多趨勢。

5.其他原因  如動脈中膜退行性變性、先天性動脈中層缺陷(如Marfan綜合征等)亦可引起的股動脈瘤但較為少見。

2 股動脈瘤 - 發病機制

股動脈瘤股動脈瘤

股動脈瘤主要發生於股三角、股總動脈之上,由髂外動脈瘤向下累及股總動脈很罕見。單發於股淺和股深動脈瘤有時報道,但罕見。也有股動脈分支旋股外側動脈瘤的報道。真性動脈瘤多為菱形,而損傷所致的假性動脈瘤,多呈球形根據動脈瘤侵及部位Cutler等將股動脈瘤分為2型。瘤體局限在股總動脈上者稱Ⅰ型瘤體延及股深動脈開口者稱Ⅱ型。2型的發病率約相等。

動脈粥樣硬化性動脈瘤患者中,男性多見,年齡常在50歲以上,常伴有高血壓和其他部位的動脈硬化性疾病存在,因此這種動脈瘤常非孤立存在,95%有第2個動脈瘤,92%有髂動脈瘤59%為雙側。外傷性股動脈瘤患者年齡較輕,為20~40歲,多為假性動脈瘤。經股動脈穿刺插管誘發股動脈假性動脈瘤的概率約為l%。臨床上常做的主-股動脈和股-腘動脈旁路移植術都需要以股動脈做流入流出道,吻合口一旦滲漏即可在局部形成假性動脈瘤。這兩種旁路手術引起股動脈吻合口動脈瘤的發生概率為1.5%~3%。且主-股動脈旁路較股-腘動脈旁路更易引起吻合口動脈瘤。股動脈瘤和腘動脈瘤都可因為動脈瘤內血栓形成或脫落栓塞遠端動脈可造成遠端肢體的急性缺血。

3 股動脈瘤 - 臨床表現

大腿內側部進行性增大的搏動性腫物為本病最常見癥狀,一般無痛或有輕度脹痛或跳痛,感染性動脈瘤可有持續性疼痛。瘤體壓迫股神經可有麻木、放射性疼痛;壓迫股靜脈可有下肢淺靜脈曲張、踝關節腫脹嚴重時關節活動受限血栓形成或遠端栓塞時,肢體可有缺血癥狀表現為下肢發涼、間歇性跛行或靜息疼痛。感染性股動脈瘤患者可同時有全身感染表現:發熱、軀體不適感、體重下降、血白細胞升高、血液培養出需氧或厭氧性細菌、血沉加快。

查體可在大腿內側可捫及膨脹性、搏動性腫物,與心臟搏動一致;感染性動脈瘤可有壓痛、皮溫高和局部紅斑;先兆破裂的感染性股動脈瘤可有皮膚壞死。捫診時可有震顫,聽診可聽到收縮期雜音。壓迫動脈瘤近心端動脈時,瘤體可縮小,震顫雜音及搏動音可減弱如瘤體較小且動脈瘤內有血栓形成,則不易捫到搏動性腫塊。瘤腔內大量血栓形成阻塞血管或血栓脫落栓塞遠端動脈時,可產生遠端肢體缺血表現為皮溫降低、皮膚蒼白、足背及脛后動脈搏動減弱或消失,趾端出現潰瘍及壞死壓迫股靜脈時,下肢可腫脹、下肢淺靜脈曲張,嚴重時關節活動受限。

4 股動脈瘤 - 併發症

1.肢體缺血  動脈瘤內血栓形成或脫落栓塞遠端動脈可造成遠端肢體的急性缺血和壞死。

2.股動脈瘤破裂出血  由於股動脈瘤周圍有肌肉及筋膜的保護,破裂出血很少見。發生出血時大腿部形成巨大的血腫,動脈遠端搏動減弱

5 股動脈瘤 - 診斷

1.病史  患者有周身動脈硬化的表現,或有局部損傷史、穿刺插管或手術史

2.臨床表現  發現大腿內側、特別是股三角區的膨脹性搏動性腫物結合壓迫症及肢體缺血癥狀和體征可疑為本病。

3.輔助檢查  超聲多普勒CT、動脈造影等檢查,可助於確診。

6 股動脈瘤 - 檢查

股動脈瘤股動脈瘤

實驗室檢查:

血白細胞計數升高、血沉加快及血液培養細菌陽性等提示存在感染性動脈瘤。

其它輔助檢查:

1.超聲檢查  雙功能超聲可清楚地顯示動脈瘤的形態、結構、大小及腔內血栓情況,並能了解流速、流量等血流動力學信息,並可用於與動脈硬化閉塞症等疾病的鑒別。此外,利用其無創性,可用於篩檢是否合併其他部位的動脈瘤。

2.CT掃描  有助於診斷能顯示出動脈瘤大小、瘤壁有否鈣化及附壁血栓的情況以及顯示感染性動脈瘤周圍的液體或氣體,並可與非血管性腫瘤相鑒別。

3.MRI檢查  無需造影劑便能顯示動脈瘤的大小、範圍、腔內血栓情況,清晰顯示動脈壁的各層結構,鑒別真性、假性動脈瘤。

4.動脈造影  是確定診斷和制定手術方案的最重要手段,可精確了解動脈瘤及周圍血管的情況,特別是流入道和流出道的通暢情況,對動脈瘤切除、血管重建術式的選擇具有指導意義此外,也有助於發現其他部位的動脈瘤。

7 股動脈瘤 - 治療

由於動脈瘤內血栓形成或脫落血栓遠端栓塞可造成嚴重的缺血性併發症,可導致截肢甚至死亡。因此,主張積極手術治療。無論瘤體大小,只要無手術禁忌證,均應手術治療。

1.術前準備

(1)全面評價並調整心、肺、肝、腎等主要臟器功能。

(2)術前進行精細的動脈造影以了解瘤體大小、流入道和流出道的通暢情況和其他部位有否動脈瘤

(3)對感染性動脈瘤,術前需合理應用抗生素控制感染后再行手術,非感染性動脈瘤術前可常規使用抗生素1~2天

(4)術前會陰部及大腿備皮進行嚴格的皮膚消毒準備。

2.手術方法

(1)術式選擇:

①動脈瘤切除、血管重建術:適用於瘤體不大與周圍結構粘連不重,切除后可行自體靜脈或人工血管移植術。血管移植首選自體大隱靜脈,人工血管常選用聚四氟乙烯(PTFE)血管。

②動脈瘤曠置、血管重建術:適於瘤體較大與周圍粘連嚴重的患者剖開瘤體去除血栓,於瘤腔內移植血管或行旁路轉流術並用瘤壁包裹移植血管。

③囊狀動脈瘤切除、動脈缺損處補片修補。

④感染性動脈瘤切除,非解剖途徑的血管重建術:如經閉孔途徑的主-腘動脈旁路移植術等。

(2)手術步驟:全身麻醉下,患者仰卧位,大腿處於外旋位,作大腿內側縱行切口,逐層切開顯露股總動脈及動脈瘤若為股總動脈瘤則需顯露髂外動脈末端,以及股淺、股深動脈,如果瘤體位於股淺動脈,可能需要顯露和遊離腘動脈。當瘤體近、遠端動脈阻斷後,可遊離瘤體此時注意保護股靜脈及股神經,如瘤體不大,則可切除動脈瘤,行大隱靜脈或人工血管移植術;如瘤體與附近血管神經粘連嚴重不宜強行遊離,在全身肝素化后(肝素100u/kg),切開瘤體,去除血栓,行瘤腔內血管重建術,並用瘤壁包裹覆蓋吻合口及移植血管。如動脈瘤累及股總、股深及股淺動脈切除瘤體后可先行股總-股淺動脈血管移植術(自體靜脈或人工血管間置),然後將股深動脈與移植血管作端側吻合術;如果動脈瘤位於股淺動脈則需在切除瘤體後行股總-腘動脈血管移植或旁路轉流術。術中應重視重建股深動脈的血運,在吻合遠端前應檢查股深動脈有無通暢回血,如無回血或回血不暢則需行血栓內膜剝脫術或取栓術,一直向遠端達第1或第2分支,尤其在股淺動脈狹窄或完全閉塞時,保證股深動脈血流通暢更為重要。

對於感染性股動脈瘤可在清潔術野先進行非解剖途徑的旁路轉流手術,如經閉孔途徑的主-腘動脈旁路轉流術,然後切除感染區域的動脈瘤和徹底地清創處理,並取瘤壁等組織進行細菌培養和葯敏試驗以指導術后抗感染治療,對於同時累及股淺、股深動脈的感染性動脈瘤,也可採用原位大隱靜脈重建血運並用縫匠肌瓣覆蓋,效果滿意。

3.術后處理

(1)嚴密觀察手術肢體的血運情況,如有皮膚蒼白、足背動脈搏動減弱等缺血表現時必要時需再次手術探查取栓。

(2)術后常規應用抗凝、祛聚治療以預防血栓形成。

(3)術后常規應用抗生素因預防感染對感染性動脈瘤可根據瘤壁細菌培養及葯敏試驗結果選擇敏感抗生素治療,靜脈給葯2周后可改為口服抗生素共需6周。

8 股動脈瘤 - 預后

股動脈瘤經手術治療后,近期與遠期療效均良好,有報道自體大隱靜脈或人工血管移植術后5年通暢率約為83%。少數患者因術前即有長段動脈栓塞,術后仍有肢體慢性缺血現象。

9 股動脈瘤 - 參考資料

[1] 火罐網 http://www.huoguan.com/disease/d9_d0/43239/index.html
[2] 心血管網 http://www.365heart.com/tabloid/2008/09/temp_24294.shtml
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