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股骨粗隆間骨折

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股骨粗隆間骨折,也稱轉子間骨折,指股骨頸基底到小粗隆下平面區域內的骨折,為關節囊外骨折。最常見於65歲以上的老年人,女性多於男性。

1疾病簡介

因老年人骨質疏鬆,跌倒時下肢突然扭轉或急劇過度外展或內收,或外力直接衝擊大粗隆即可發生骨折。該部位血供良好,因此很少有骨不連接或股骨頭缺血性壞死發生,但常可引起髖內翻畸形,影響患肢功能。若不及時治療,因長期卧床,可引起深靜脈血栓、褥瘡、墜積性肺炎等併發症,所以應及時治療。
股骨粗隆間骨折

  股骨粗隆間骨折

2臨床表現

多見於老年患者,患髖直接暴力外傷史。粗隆間骨折后表現與股骨頸相似,傷后局部疼痛、腫脹,患肢功能受限,但有兩點不同:其一,因是關節囊外骨折,沒有關節囊的制約,出現下肢外旋短縮、畸形比股骨頸骨折更明顯,典型者外旋畸形達90°;其二,局部血腫相對嚴重,可有較廣泛的皮下淤血。若為老年患者,往往較股骨頸患者年齡更高,大多在70歲以上。檢查時可見患側粗隆升高,局部可見腫脹及瘀斑,局部壓痛明顯。扣擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。往往需經X線檢查后,才能確定診斷,並根據X線片進行分型。

3診斷依據

1、有外傷史:老年人即使輕微的外傷,如從床上下地時,髖部扭傷,也可能導致骨折。
2、癥狀
(1)病人多為老年人,外傷后引起髖部劇烈疼痛。
(2)髖關節活動受限,不能站立、行走。
(3)無移位的嵌插骨折或移位較少的穩定骨折,上述癥狀比較輕微。
3、體征
(1)檢查時可見患側大粗隆升高,患髖腫脹,局部皮下淤血。
(2)下肢90°外旋、短縮畸形明顯。
(3)髖部前方局部壓痛明顯,壓痛點多在大粗隆部。
(4)大粗隆有叩痛。
(5)下肢傳導叩痛。
4、輔助檢查 對疑有骨折的患者均應拍髖部正側位X線片以明確診斷和分型。特別注意小粗隆區骨折情況。若X線仍診斷不清,則需要行CT骨掃描以及三維重建。

4鑒別診斷

股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折均多發於老年人,臨床表現和全身併發症也大致相仿。但股骨粗隆部血運豐富,腫脹明顯,有廣泛的瘀斑,壓痛點多在大粗隆處,下肢短縮一般大於3cm,患肢呈短縮,內收,外旋,其外旋比股骨頸骨折更明顯,預后良好;股骨頸骨折瘀腫較輕,壓痛點多在腹股溝中點,下肢短縮一般少於3cm,患肢呈曲髖、短縮、外旋,囊內骨折癒合較難。X線片可幫助鑒別。

5治療原則

恢復或保持正常頸干角及前傾角,防止髖內翻畸形。採取積極手術治療方法多成為首選,術后宜早期活動,防止併發症發生。
1.穩定性骨折 可行保守治療,多為骨牽引,但患者可因長期卧床引起其他併發症,所以如果條件允許,建議手術內固定。固定方法有動力髖螺釘(DHS)等。術后可早期不負重活動。
2.不穩定性骨折 由於小粗隆骨折,股骨距受損,內側支柱穩定性減弱,複位後有明顯髖內翻傾向,多採用手術內固定,現階段臨床上使用的固定方式主要有三類:
(1)第一類:簡單固定類。包括多根空心釘等。此類固定的優點是創傷小,費用較低。但選擇空心釘治療,只適用於高齡,身體狀態很差,難以耐受手術者。
(2)第二類:側鋼板類固定物。主要有動力髖螺釘(DHS)等。DHS以一根粗大寬螺紋的拉力螺釘與套筒鋼板及加壓螺釘連接,可使兩骨折端靠攏,產生靜力加壓作用,較先前的各類固定方式明顯改進。近年,新出一種微創鋼板內固定(PCCP)。
(3)第三類:股骨近端髓內固定。近年來逐漸成為內固定的主流形式。早期具有代表性的是Gamma釘。20世紀90年代出現的股骨近端髓內釘PFN以及PFNA,是針對Gamma釘的某些不足而作了相應改造的產品。
最近有學者對粗隆間骨折患者進行髖關節置換,部分患者也取得良好的療效,但至今不提倡關節置換為粗隆間骨折的手術首選。

6護理措施

1、由於粗隆間骨折多發生於老年人,採用保守療法或手術的圍手術期,則卧床併發症出現率較高,需要加強系統護理,主要是定期翻身、坐起拍背排痰、適當被動或主動活動肢體,按摩肌肉,鼓勵患者。
2、若採用保守療法,則多需要使用骨牽引或皮牽引,因此,此種骨折的護理重點是老年病人牽引的護理。在牽引期間,注意觀察病人有無足下垂情況,並注意膝關節外側有無受壓。骨牽引針孔防治針孔感染。
3、護理細節
老年人的血液循環差,活動少,容易發生褥瘡,尤其在病人使用便盆時,如果身體抬的不夠高,便盆在臀下抽出、推入時,很可能蹭破皮膚,可進一步發展成為褥瘡。所以家人應耐心地向病人講清道理,以取得病人的配合。病人配合的方法是用兩手拉住牽引架上的拉手,同時用健側腿蹬在床面上,將整個上身和臀部抬起來,這樣可促進病人除患肢以外的全身活動鍛煉,增進血液循環及呼吸量。並因體位由平卧到坐起,有利於尿沉渣的排出。對容易發生褥瘡的病人,應加強受壓部位的按摩。對於身體瘦弱的老年人,應在其臀部墊氣圈,或墊泡沫塑料墊。鼓勵病人咳嗽,有痰盡量咳出來。每天清晨起床及晚上臨睡前囑病人坐起,做深呼吸,並拍打背部。鼓勵病人多飲水或飲料,以沖洗尿路,防止泌尿系統感染。老年病人卧床常常會精神不振,懶於活動,再加上活動時怕痛,又怕喝水多,尿多,坐便盆麻煩,所以需要家庭成員多鼓勵並幫助病人多活動。下肢牽引期間採取半卧位,可使筋腰肌放鬆,利於骨折端對位。注意腰后墊小枕或棉墊,以維持生理性前凸,防止腰疼。鼓勵病人有計劃地作功能鍛煉,如踝關節、足趾、股四頭肌運動等。去除牽引及解除外固定后時,護理應注意以下幾點:此種骨折一般多需牽引8周—12周,在外固定解除后,通常需要在床上活動關節,鍛煉股四頭肌1周—2周才能離開床。下地時往往由於年老體弱又不會用拐,學的較慢,需要耐心幫助,教會病人用雙拐,患肢不負重。務必注意安全,防止病人跌倒。去除外固定后,病人的卧位姿勢可以隨意,但是要注意防止筋內收畸形的發生,因此病人不要側卧在健側。平卧時,在兩大腿之間夾一個枕頭,以控制患肢內收。

7疾病預后

股骨粗隆間骨折多發生於老年人,易伴有骨質疏鬆和內科疾病,其預后與患者是否合併其他內科疾病,受傷有無合併其他系統損傷,骨折的類型,以及治療方案,有無繼發骨折併發症相關。若患者平時身體健康,無嚴重內科疾病,積極採取手術治療或適當的保守治療,避免髖內外翻,期間通過精心的護理以及康復指導,有效控制併發症,則一般預后良好,可以恢復受傷前的活動度。
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