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消化性潰瘍指胃腸黏膜被胃消化液自身消化而造成的超過粘膜肌層的組織損傷,可發生於消化道的任何部位,其中以胃及十二指腸最為常見,即胃潰瘍和十二指腸潰瘍,其病因、臨床癥狀及治療方法基本相似,明確診斷主要靠胃鏡檢查。胃潰瘍是消化性潰瘍中最常見的一種,主要是指胃黏膜被胃消化液自身消化而造成的超過粘膜肌層的組織損傷。

1疾病簡介

胃潰瘍是中國人群中常見病、多發病之一。作為消化性潰瘍中的常見類型,胃潰瘍的地理分佈大致有北方向南方升高趨勢,且好發於氣候變化較大的冬春兩季。此外,男性發病率明顯高於女性,可能與吸煙、生活及飲食不規律、工作及外界壓力以及精神心理因素密切相關。近年來,胃潰瘍的發病率開始呈下降趨勢,然而其仍屬消化系統疾病中最常見的疾病之一。其發生主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自身防禦修復因素之間失平衡有關。幽門螺桿菌(H. pylori)感染、非甾體抗炎葯(NSAID,如阿司匹林)、胃酸分泌異常是引起潰瘍的常見病因。典型的潰瘍疼痛具有長期性、周期性和節律性的特點。其中,胃潰瘍多好發於在胃角和胃竇小彎,多見於老年男性患者,其發病與季節變化有一定關係。

2發病原因

胃腔內,胃酸和胃蛋白酶是胃液中重要的消化物質。胃酸為強酸性物質,具有較強的侵蝕性;胃蛋白酶具有水解蛋白質的作用,可破壞胃壁上的蛋白質,然而,在這些侵蝕因素的存在下,胃腸道仍能抵抗而維持黏膜的完整性及自身的功能,其主要是因為胃、十二指腸黏膜還具有一系列防禦和修復機制。我們將胃酸及胃蛋白酶的有害侵蝕性稱之為損傷機制,而將胃腸道自身具有的防禦和修復機制稱之為保護機制。目前認為,正常人的胃十二指腸黏膜的保護機制,足以抵抗胃酸及胃蛋白酶的侵蝕。但是,當某些因素損害了保護機制中的某個環節就可能發生胃酸及蛋白酶侵蝕自身黏膜而導致潰瘍的形成。當過度胃酸分泌遠遠超過黏膜的防禦和修復作用也可能導致潰瘍發生。近年的研究已經表明,幽門螺桿菌和非甾體抗炎葯是損害胃腸保護機制導致潰瘍發病的最常見病因,胃酸在潰瘍形成中起關鍵作用。此外,藥物,應激,激素也可導致潰瘍的產生,各種心理因素及不良的飲食生活習慣可誘發潰瘍的出現。

3病理生理

典型的潰瘍底部活動期常分為四層:第一層急性炎性滲出物,由壞死的細胞、組織碎片和纖維蛋白樣物質組成;第二層為以中性粒細胞為主的非特異性細胞浸潤所組成;第三層為肉芽組織層,含有增生的毛細血管、炎症細胞和結締組織的各種成分;第四層為纖維樣或瘢痕組織層,可擴張到肌層,甚至達漿膜層。由於內鏡下活檢取材只能達黏膜層或黏膜下層,通常不能觀察到典型的潰瘍的四層結構,其病理組織上主要表現為黏膜層炎症細胞侵潤,固有膜內有以淋巴細胞和中性粒細胞為主的炎症反應或肉芽腫形成。

4臨床表現

胃潰瘍癥狀常不典型可表現為上腹痛及上腹不適等。絕大部分人可出現各種消化不良的癥狀,但是有的也無任何癥狀,直至出現併發症。其常見的併發症主要有出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。常見的胃腸道癥狀及全身癥狀主要有噯氣、反酸、上腹脹、胸骨后燒灼感、噁心、嘔吐、納差等。反酸及胸骨后燒灼感是由於賁門鬆弛,噁心、嘔吐多反映潰瘍可能提示潰瘍處於活動期。頻繁嘔吐宿食,提示幽門梗阻。部分患者有失眠、多汗等植物神經功能紊亂癥狀。
胃潰瘍上腹疼痛的特點:
1、慢性過程:除少數較早就醫的患者外,多數患者病程已長達幾年、十幾年或更長時間。
2、周期性:大多數患者病情反覆發作,並且發作期與緩解期隨季節變換、精神緊張、情緒波動、飲食不調或服用與發病有關的藥物等因素的變化互相交替出現。反映了潰瘍急性活動期、逐漸癒合、形成瘢痕的潰瘍周期的反覆過程。發作期可達數周甚至數月,緩解期可長至數月或幾年。發作頻率及發作與緩解期維持時間,因患者的個體差異及潰瘍的發展情況和治療效果及鞏固療效的措施而異。
3、節律性:潰瘍疼痛機制主要與過多的胃酸分泌刺激潰瘍面有關,故不同部位的潰瘍病疼痛具有不同的規律性。胃潰瘍疼痛多在餐後半小時出現,持續1~2小時,逐漸消失,再次進餐后疼痛重複出現,如此反覆循環。當胃潰瘍位於幽門管處或者與十二指腸潰瘍同時並存時,疼痛節律可與十二指腸潰瘍相同。但是,有些特殊類型的潰瘍病的疼痛節律性不是很明顯,如老年人的潰瘍及十二指腸球后潰瘍等。值得注意的是當疼痛的節律性突然發生變化時,應考慮病情有所發展,或可能出現其他的併發症。
4、疼痛的部位:胃潰瘍疼痛多位於劍突下(即通常所說的心窩窩)正中或偏左,疼痛範圍一般較局限,局部有壓痛,但是疼痛的部位,並不一定就是潰瘍所在的部位。當潰瘍深達漿膜層或為穿透性潰瘍時,疼痛可擴散至胸部、左上腹、右上腹或背部等身體其他部位。
5、疼痛的性質與程度:每個人對疼痛的耐受程度不一,故潰瘍病疼痛的程度沒有一個客觀的標準,其性質也視患者的感覺而定,通常被描述為飢餓樣不適感、鈍痛、噯氣、壓迫感、灼痛或劇痛和刺痛等。

5診斷鑒別

消化系統的疾病的臨床表現往往不是特別典型,那麼怎樣才能知道是不是確實患有胃潰瘍?當患者自己覺得有慢性周期性發作的上腹不適及其他消化不良癥狀應予以高度懷疑,並及時到醫院進行檢查,但應注意,有典型上腹痛癥狀者不一定是潰瘍,另外即使真的患有潰瘍,也可能癥狀不典型甚至無癥狀,因此,需及早行檢查明確診斷。
鑒別診斷
當胃鏡檢查發現胃潰瘍時,診斷似乎非常明確,但是還應注意與引起胃潰瘍的少見特殊病因或以潰瘍為主要表現的消化道腫瘤鑒別。胃的巨大潰瘍在內鏡上與胃惡性腫瘤的鑒別亦有一定的困難,而且有些潰瘍與早期癌區別極為困難,故目前臨床上行胃鏡檢查時若發現胃部的潰瘍,臨床醫師通常會取活組織行病理檢查,並且要求患者治療后複查並多次取活組織行病理檢查,以防病檢出現假陰性。

6疾病治療

根除幽門螺旋桿菌治療
如前所述,幽門螺桿菌是胃潰瘍發生的重要原因之一,因此幽門螺桿菌陽性的患者,應予以根除幽門螺桿菌治療,其不僅可以促進潰瘍癒合,還能預防潰瘍複發,從而徹底治癒潰瘍。
目前尚無單一藥物可有效根除幽門螺桿菌,因此必須聯合用藥。近年來國際上抗幽門螺桿菌相關指南及共識,推薦的一線治療方案是以PPI為基礎加上兩種抗生素的三聯治療方案,療程7d~14d。臨床證實其具有療效高、耐受性和依從性好等優點。具有殺滅幽門螺桿菌作用的抗生素有克拉黴素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)、四環素、呋喃唑酮、某些喹喏酮類如左氧氟沙星等。PPI及膠體鉍體內能抑制幽門螺桿菌,與上述抗生素有協同殺菌作用。潰瘍的治療療程一般為4-6周,部分需要維持8周,前2周一般為根除幽門螺旋桿菌的治療,隨後繼續予以抑制胃酸分泌及保護胃粘膜的藥物鞏固治療。由於治療周期相對較長,因此需要患者積極配合,堅持服藥,只有這樣才能有效控制胃潰瘍的病情。

手術治療

目前潰瘍病的治療已相當成熟,一般的潰瘍不需要經手術治療,只有在如下狀況下才需行手術治療:大出血藥物不能控制;穿孔;瘢痕性幽門梗阻;藥物治療無效的難治性潰瘍;高度懷疑癌變。

7疾病預后

治療后應複查幽門螺桿菌是否已被根除,複查一般在治療結束至少4周後進行。可採用非侵入性的C13呼氣試驗,也可通過胃鏡在檢查潰瘍是否癒合的同時取活檢做尿素酶及(或)組織學檢查。對未排除胃惡性潰瘍或有併發症的胃潰瘍應常規進行胃鏡複查。經過有效的治療,胃潰瘍的癥狀可以得明顯緩解,其併發症發生也大大減少,因此胃潰瘍的預后相對較好。對於潰瘍的複發可能是很多人關心的問題,可以從三個方面加以控制,即根除幽門螺桿菌治療、停用NSAIDs藥物及除去其他危險因素、低劑量PPI維持治療。

8飲食注意

對於醫生而言,所能做的是通過藥物及手術等手段竭力控制緩解潰瘍的癥狀,而對於患者,則應注意保持樂觀的心態,養成良好的生活習慣,合理飲食,積極配合治療,只有這樣才能最大程度上的預防潰瘍的發作。具體而言,應注意如下幾點:
1.調整心態,注意休息,避免過度焦慮與勞累;
2.戒煙戒酒,飲食規律,不宜過量;
3.避免食用刺激性食物,如咖啡、濃茶、辣椒等;
4.少食過甜及過酸的食物及水果,如巧克力、冰淇凌、蘋果及桔子;5.少食易脹氣的食物,如澱粉含量較高的紅薯,藕,土豆等。

9併發症

1、出血:出血是潰瘍發生到一定的程度的侵蝕到潰瘍周圍的血管,使血管破裂所致。其出血量的多少及對病人生命的危害程度取決於受到損傷的血管的大小,當潰瘍損傷的為毛細血管時,一般對病人危害較小,也不容易被發現,僅僅在大便隱血檢查時才被發現;而較大血管受損時,可能出現嘔血或者黑便甚至解鮮紅。一般患者在出血前可出現各種消化道癥狀加重的情況,但當出血停止後上腹部疼痛反而減輕甚至消失。
2、穿孔:一般的潰瘍損傷在胃腸道的粘膜肌層,當潰瘍持續進展深達胃腸道的漿膜層時,只剩最外面一層類似於薄薄的一張紙樣,隨時可發生急性胃腸道穿孔,穿孔后胃腸道內容物流入腹腔,導致急性瀰漫性腹膜炎。表現為突然上腹部劇痛、噁心、嘔吐、腹部呈板樣,有明顯壓痛及反跳痛,肝濁音界及腸鳴音消失,腹部透視見膈下遊離氣體,部分患者甚出現休克狀態,在這種狀況下,患者應立即行急診手術處理,否則隨時都有生命危險。當然,隨著現在醫療條件的提高及患者及時的就診等情況,穿孔的發生率並不是很高,臨床上可分為急性、亞急性和慢性三種,只有急性穿孔才需行手術治療。
3、幽門梗阻:幽門管的潰瘍可致幽門括約肌痙攣,潰瘍周圍粘膜組織充血水腫,妨礙食物從胃向十二指腸的推送運動過程,可造成暫時幽門梗阻。在潰瘍癒合后,因瘢痕形成或周圍組織粘連引起幽門口持續性的狹窄。表現為胃排空時間延長,上腹疼痛,脹滿不適,餐后加重,常伴有胃蠕動波、蠕動音、震水音;後期無蠕動波但可見擴大的胃型輪廓,往往大量嘔吐,吐後上述癥狀減輕或緩解,嘔吐物常為隔宿食物,味酸臭。幽門梗阻有器質性和功能性兩種。前者是因慢性潰瘍引起黏膜下纖維化,導致瘢痕性狹窄,內科治療無效,常需外科手術治療,後者由於潰瘍周圍組織炎症引起充血水腫和幽門反射性痙攣所致,內科治療有效。
4、癌變:慢性胃潰瘍是否會癌變,目前尚有爭議。多數學者認為胃潰瘍癌變是存在的,其癌變率估計在1%左右。

10專家觀點

作為消化性潰瘍中的一種常見類型,胃潰瘍的一個重要特點在於其與心理精神因素密切相關。患者的精神壓力往往較大,其臨床癥狀與功能性胃腸病所致的各種消化不良癥狀交叉出現,故某些患者經足夠的療程的根除治療后,經過內鏡檢查證實潰瘍已癒合,但消化不良癥狀緩解卻欠佳,其主要原因是患者精神負擔較重,睡眠不佳,長期以往,消化不良的癥狀只會越來越嚴重,因此,治療期間患者一定積極配合,調整好心態,正所謂心病還需心來醫,解鈴還需系鈴人。
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