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胃癌起源於胃壁最表層的粘膜上皮細胞,可發生於胃的各個部位(胃竇幽門區最多、胃底賁門區次之、胃體部略少),可侵犯胃壁的不同深度和廣度。

1疾病介紹

疾病概述
惡性腫瘤胃癌起源於胃壁最表層的粘膜上皮細胞,可發生於胃的各個部位(胃竇幽門區最多、胃底賁門區次之、胃體部略少),可侵犯胃壁的不同深度和廣度。癌灶局限在粘膜內或粘膜下層的稱為早期胃癌,侵犯肌層以深或有轉移到胃以外區域者稱為進展期胃癌。肉眼或胃鏡觀察胃癌有多種形態,如表淺型、腫塊型、潰瘍型、浸潤型、潰瘍癌(為慢性胃潰瘍癌變)。顯微鏡放大觀察癌細胞有多種類型(組織學分類),如腺癌(占約90%,包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌)、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌、類癌。更細微的癌細胞內部的分子結構也有很多差異,因此,雖都稱為胃癌,即使肉眼和顯微鏡下所見類型是相同的,但個性仍有很大差異,目前並不知曉究竟有多少個性獨特的胃癌。
輔助檢查
1、體格檢查:可能有左鎖骨上淋巴結腫大(是進入血液全身播散的最後守衛淋巴結)、上腹包塊、直腸指檢發現盆腔底部有腫塊(癌細胞脫落至盆腔生長)。
2、實驗室檢查:早期血檢多正常,中、晚期可有不同程度的貧血、糞便潛血試驗陽性。目前尚無對於胃癌診斷特異性較強的腫瘤標記物,CEA、CA50、CA72-4、CA19-9、CA242等多個標記物的連續監測對於胃癌的診療和預后判斷有一定價值。
3、影像學檢查:
(1)上消化道X線鋇餐造影:有助於判斷病灶範圍。但早期病變仍需結合胃鏡證實;進展期胃癌主要X線徵象有龕影、充盈缺損、粘膜皺襞改變、蠕動異常及梗阻性改變。
(2)增強型CT(電腦斷層掃描設備)可以清晰顯示胃癌累及胃壁的範圍、與周圍組織的關係、有無較大的腹腔盆腔轉移。
(3)MRI(磁共振顯像)在判斷癌灶範圍方面可提供另一種信息,CT造影劑過敏者或其他影像學檢查懷疑轉移者可使用此檢查,MRI有助於判斷腹膜轉移狀態,可酌情使用。
(4)PET-CT掃描(正電子發射斷層掃描設備與電腦斷層掃描設備合二為一的設備)對判斷是否是胃癌約有80%以上的準確性(印戒細胞癌和粘液腺癌準確性約50%),並可了解全身有無轉移灶,沒有痛苦,但費用昂貴。 術前顯影的胃癌術后可靠此方便地追蹤有無胃癌複發。
(5)胃鏡或腹腔鏡其超聲:
①可測量癌灶範圍及初步評估淋巴結轉移情況,有助於術前臨床分期,以便選擇療法及判斷療效。
②胃鏡病理活檢(取活組織進行病理檢驗)明確為胃癌者,可作胃鏡鏡超聲檢查確定其是否為早期或進展期,單純胃鏡檢查有時難以區分胃癌的早晚期。
③胃鏡發現可疑胃癌但病理活檢又不能確診,可用超聲內鏡判斷而不需要病人反覆胃鏡檢查活檢。
④術前各種影像檢查懷疑淋巴結廣泛增大者或懷疑侵犯重要臟器可能不能切除者,若條件許可,可行腹腔鏡超聲檢查了解是否癌灶與臟器間有界限以便切除、淋巴結是否轉移融合到無法切除的程度、哪些淋巴結有可能轉移。
4、內窺鏡檢查:
①胃鏡檢查,可發現早期胃癌,鑒別良惡性潰瘍,確定胃癌的類型和病灶範圍。發現胃潰瘍或萎縮性胃炎,要病理活檢評估其細胞異型增生程度,重度異型增生(不典型增生)者需要按早期癌對待。
②腹腔鏡檢查,有條件的醫院可通過此檢查達到類似剖腹探查的效果,可細緻了解癌灶與周圍情況,尤其是可發現腹膜有無廣泛粟粒狀種植轉移的癌灶,這是其它檢查難以發現的。一旦有此種情況,則手術療效很差,若患者高齡且身體很差,則可考慮放棄手術而試用其它療法。
手術治療
手術方式依術前、術中對癌灶部位、大小、侵潤範圍、可切除性、淋巴結可能轉移範圍、有否大量腹水、有否遠處轉移、病理類型、血液中各種癌抗原的增多程度等綜合考慮。術前分期是主要參考,但N分期術前很難明確,故T、M分期及病理類型成主要依據。
有遠處轉移者,若局部癌灶尚可切除,可行姑息性切除(無法根治但可改善生活質量或降低癌負荷)解決梗阻、預防大出血或穿孔、改善生活質量並預防自然生存期因出血穿孔導致的縮短;若局部癌灶無法切除,可行胃腸短路手術解決梗阻或行空腸造口置放營養管。
根治術是指以根治為目的的手術,並不保證能根治。進展期胃癌手術治癒率仍較低。
根治術除了需切除癌灶外,為了保證切除乾淨,(1)需要切除癌灶周圍相當的正常胃壁,故根據胃的解剖結構和血液供應情況,若癌灶位於胃竇部附近則需要切除胃遠端2/3或3/4,稱為遠端胃大部或遠端胃次全切除術;若癌灶位於胃底或賁門附近則需要切除胃近端2/3或3/4,稱為近端胃大部切除術;若癌灶位於胃體或底體部則需要行全胃切除術。
存在重要臟器功能明顯缺陷、嚴重低蛋白血症、極度貧血、極度營養不良、嚴重感染等情況而無法耐受手術者,當在糾正後手術,若不能糾正則應放棄手術而試行其它療法;因為這些情況下手術死亡率和各種術后併發症率很高。
1、原發癌灶的切除
(1)T1a者:EMR、ESD、LWR、IGMR、開腹或腹腔鏡行癌灶局部或部分胃壁切除,D0清掃(即不清掃淋巴結)。也可經胃鏡高頻電凝或圈套切除、微波治療、激光治療。早期胃癌邊界不好辨別,術中應行冰凍切片快速病理檢查或適當擴大切除範圍。
【專家意見】
Shimada等報道T1a者淋巴轉移率為2.3%,基本為第1站淋巴結轉移。胃粘膜層不含淋巴管,不應出現淋巴轉移。但研究發現T1a有淋巴結轉移者癌灶常有潰瘍或潰瘍疤痕;可能潰瘍、炎症、疤痕癒合過程中,粘膜下的淋巴管生長入粘膜癌灶中,使粘膜內癌出現淋巴轉移。 故內鏡下粘膜切除術 (EMR) 應僅適用於分化好的無潰瘍或疤痕形成的粘膜內癌,直徑一般不超過3cm,否則也應行D1 清掃。
(2)T1b~T4a者:切緣距病灶至少3cm;對浸潤性生長的胃癌,切緣距病灶應超5cm 以保證R0切除。
(3)T4b可切除且M0者,胃部除了按照T1b~T4a者切除外,還要根據其所可能直接侵犯到的鄰近臟器行多臟器聯合切除。
(4)T4b可切除但M1者,為改善生活質量及減輕癌負荷,可行姑息手術,R2~0切除D0~D2清掃。
(5)因包繞重要脈管、胰體而無法切除的T4b者,即使M0,也不應強行切除,因為術中風險及術后併發症風險都高。
(6)癌灶範圍超過胃的兩個分區、皮革袋樣胃、賁門癌累及胃體或有遠隔部位淋巴結轉移者(如有幽門上淋巴結轉移)、幽門癌有賁門旁淋巴結轉移均應行全胃切除。
2、淋巴結的清掃
(1)根據癌灶位於胃的不同部位,參考日本《胃癌處理規約》所列相應的第1、2、3站淋巴結的各組淋巴結所在位置,結合cTNM分期,選擇D0~D3清掃。
(2)分化不良、有潰瘍或疤痕形成,或直徑>3cm的T1a者,應行D1 清掃。Shimada等報道T1b者淋巴結轉移率為19.8%,為第1、2站淋巴結轉移,故T1b以晚者,至少應行D2 清掃。
(3)可能有第3站淋巴結轉移的M0者,可行D3或D3-清掃,但由於術中風險大、術后易併發症多、死亡率高,只應由少數經驗豐富外科醫師實施。
(4)胃上部癌出現脾門淋巴結轉移的比例偏高,以往多切除脾臟與胰尾,但術后併發症多,現已不推薦。國內保胰的胰體尾淋巴結清掃已在較多地方開展,保脾的脾門淋巴結清掃也在少數經驗豐富的醫師手下展開。
胃淋巴結分組

  胃淋巴結分組

【專家意見】
很多證據表明清掃的淋巴結越多生存期越長。因有研究顯示常規病理檢測為陰性的淋巴結10-30%有微轉移,數年後才明顯增大,導致5年、10年生存率下降。
最值得仔細研讀的是2005年美國發表的一篇很具震撼力的大型研究論文,探討了清掃的淋巴結總數與生存期的關係。該研究選擇了術後放化療未普及的1973-1999年26年間美國權威資料庫「監測、流行病學、最終結果資料庫(SEER資料庫)」中65560位胃癌患者,按照AJCC第5版TNM分期手冊(T1/2同第7版,T3相當於第7版的T4b;N1為1-6枚,相當於第7版的N1/2),選定N0/1者共3814人,N0者1863人、N1者1951人。N0者分為T1/2N0組953人和T3N0組910人,N1者分為T1/2N1組373人和T3N1組1578人。每位患者所檢測的淋巴結中位數為8枚。確診年齡中位數為71歲。癌灶大小中位數4.3cm。病理分級:分化良好者7%、分化中等者32%、分化差者58%、未分化者3%。
4個不同分期組的淋巴結清掃枚數如下:40枚以上者佔1-2%、30-39枚者佔2-3%、20-29枚者佔8-11%、15-19枚者佔9-13%、10-14枚者佔17-22%、5-9枚者佔28-37%、1-4枚者佔19-33%。
5年生存率(清掃10枚以上與10枚以下):T1/2N0者73%與61%(提高20%)、T1/2N1者52%與33%(提高58%)、T3N0者53%與33%(提高61%)、T3N1者27%與14%(提高93%)。10年生存率(清掃10枚以上與10枚以下):T1/2N0者55%與40%(提高38%)、T1/2N1者42%與17%(提高147%)、T3N0者35%與14%(提高136%)、T3N1者17%與7%(提高143%)。意味著T、N分期越高則清掃10枚以上淋巴結獲得的生存期受益越大,且10年生存期受益大於5年生存期受益。
各分期亞組清掃的淋巴結數和5年生存率
清掃的淋巴結數
1-9枚
10-19枚
20-29枚
30-39枚
40+枚
分期
人數 生存%
人數 生存%
人數 生存%
人數 生存%
人數 生存%
T1/2N0
560   61
269   67
49    71
61    87
14   93
T1/2N1
184   33
124   51
31    65
4      25
11   70
T3N0
528   33
261    50
47    56
58    58
14   83
T3N1
871   14
499    25
88    33
92    42
28   50
各組只清掃1枚淋巴結的5年生存率為56% (T1/2N0組)、35% (T1/2N1組)、29% (T3N0組)、13% (T3N1組)。在此基礎上,40枚以下,每多清掃10枚,生存率分別提高了7.6% (T1/2N0組),5.7% (T1/2N1組),10.9% (T3N0組),6.9% (T3N1組)。即每多清掃10枚,總平均5年生存率約提高8%。40枚以上也進一步明顯提高生存率,但不如40枚以下那麼顯著。
本研究結論:T1-3N0-1(相當於第7版AJCC的T1-4aN0-2)生存率與清掃淋巴結枚數高度線性相關,數據支持擴大淋巴結清掃術。近來,日本學界也贊同本研究的結論了。
D2清掃結合清掃下的淋巴結總數更能反映手術的根治程度和質量。
若是技術條件許可,在胃體或胃竇癌的D2清掃中,清掃第12a、12b、12v組(即肝十二指腸韌帶的脈絡化)及13組淋巴結,對預防或延遲晚期患者複發后引起的黃疸有較大作用,如此可延長生存期或改善生活質量。
需指出,即使技術嫻熟,腹腔鏡對腹腔干、脾動脈、膽總管、門靜脈及胰頭后等處淋巴清掃仍非常艱難。是否選擇微創手術應綜合考慮分期、患者要求和醫師能力慎重考慮。
3、鄰近臟器切除
T4b者,癌灶常直接侵犯到其它鄰近器官。若要切凈原發灶,則應切除所侵犯的器官或部分器官。但若侵犯胰頭/胰頸或大血管時,則強行切除的弊端往往大於益處,不主張切除。將胃或大部胃與所侵犯的鄰近臟器一併切除的手術稱聯合臟器切除。
4、消化道重建
不論胃部切除多少,必須重建消化道連續性。但重建后,不少患者出現酸性胃液或鹼性膽汁或腸液返流入殘胃或食管導致炎症,患者感到「燒心」或咽部「燒灼不適」感;或全胃切除者每次進食較少、每日進食次數多,不方便。所以各種重建方法都試圖改善這兩方面的不適、也試圖想像正常人那樣使食物經過十二指腸。
(1)傳統方式:食管-胃吻合、胃-十二指腸畢-Ⅰ式吻合、胃-空腸畢-Ⅱ式吻合、食管-空腸袢式吻合等。
(2)為減少返流的重建,理論上有道理,實際不完美,仍有返流發生,如:胃-空腸Roux-en-Y吻合、食管-空腸Roux-en-Y吻合等。
(3)為增加食物容量的重建,理論上有道理,實際不完美,進食量和每日進食次數差別不太大,如:各種空腸代胃的食管空腸吻合、食管-空腸「8」字袢式吻合、「P」型空腸代胃的食管-空腸Roux-en-Y吻合等。
(4)為使食物經過十二指腸的重建:「P」型空腸間置代胃、結腸間置代胃等。
5、遠隔癌灶切除
一般來說,遠隔臟器轉移意味著已全身轉移,切除之並不能延長生存期,但下列兩種情況還是應積極切除遠隔癌灶:
(1)女性患者的胃印戒細胞癌有時通過某種目前尚不清楚的轉移機制轉移到卵巢,但其它遠隔臟器或腹腔內並不一定有轉移,這時若原發灶可切除,則切除卵巢後生存期與T、N分期相同但無卵巢轉移者的生存期並無太大差別,若不切除,則生存期明顯縮短。
(2)腸管上有數量不多但較大的轉移癌灶易致近期腸梗阻者,術中應逐個切除;若術中未切除,術后出現梗阻、同時預期生存期尚有3個月以上者,也應再次手術切除。
6、殘存癌、複發癌
(1)殘存癌:若術后病理顯示為R1切除,而N分期不高,M0,預計R0切除生存期會較長, 仍應儘快再手術R0切除;若患者難以耐受或不願再手術則應放療+化療嘗試,若無效,仍應儘可能手術。
(2)複發癌:若首次手術為D0-D1淋巴清掃,N1-2,M0,預計可切除者,仍可稍積極手術; 但若首次手術為D2清掃,N3,則再手術難度大、不易切凈,且此時估計已有全身轉移,手術並不能延長生存期,故意義不大。若僅有肝臟表淺部位單個或數個較小的轉移,若手術難度和風險不大,也可考慮切除。
7、支持性手術
(1)短路手術:①原發灶無法切除、伴幽門梗阻或即將梗阻者,若胃中部尚有正常胃壁,則可行胃和小腸間吻合的短路手術以緩解或以備幽門梗阻。②若賁門梗阻或即將梗阻,可行空腸食管短路術,因常需開胸才能完成,故僅生存期較長者可考慮。
(2)空腸造口:①晚期胃癌短路術后,往往胃內容物並不通過短路的吻合口進入腸管,因胃壁內的神經已被癌細胞破壞而使胃排空功能缺失,因此短路術時最好行空腸造口留置腸內營養管備用。 ②賁門梗阻或即將梗阻,也可行空腸造口留置營養管。
(3)內窺鏡輔助經皮造口:在尚未梗阻前,上部胃癌可行PEG(內窺鏡輔助經皮胃造口)置放胃內營養管,中下部胃癌可行PEGJ(內窺鏡輔助經皮經胃空腸造口)置放空腸內營養管。此2種營養管均從腹壁引出,患者痛苦較小。
8、腹膜癌灶及腹腔脫落癌細胞處理
(1)若原發灶可切除、除腹膜部分區域有多發散在粟粒狀癌灶外未發現遠處轉移灶,則考慮可以切除該區域腹膜。
(2)若原發灶可切除、全腹膜布滿粟粒狀癌灶,即使未發現遠處轉移灶,也無必要切除全腹膜。 可腹腔置多根引流管,術中術后以熱蒸餾水加化療藥行熱化療,當保持在43-45℃,每次半小時;監測體溫不超40℃,可行頭、頸、腋下物理降溫。熱化療結束后可腹腔留置生理鹽水加化療葯浸泡較長時間。
(3)T4者,腹腔內常有從癌灶上脫落下的癌細胞,故若原發灶可切且未發現遠處轉移,則即使無腹膜轉移,也應在關腹前常規行熱蒸餾水加化療葯浸泡半小時,可使80-90%的脫落癌細胞被燙死、脹死、化療殺死。術中難以區別T3、T4者,按T4處理。
9、微創手術
目前,各期別進展期胃癌患者都有接受人工腹腔鏡或機器人腹腔鏡微創手術(因腹壁切口小而得名)的。但切口創傷大小(術后3天內疼痛程度不同)與生存期長短是不具可比性的。大多外科醫師開腹手術清掃淋巴結的技術要明顯高於腔鏡手術,故手工腹腔鏡技術最好應用於T1患者;T2者最好藉由機器人操作,少數技術嫻熟的醫師可逐漸增加T3、T4a者腔鏡手術經驗。
若微創手術不能達到開腹手術的根治程度及生存期,則醫師和患者都當慎重選擇。
10、術后常見併發症
(1)吻合口出血:麻醉時血壓低縫合時不出血,術后血壓恢復或升高時則可能出血,常可通過輸血保守治療控制,控制不了則再手術止血。
(2)吻合口漏/瘺:雖然吻合口是由縫線或鈦釘吻合的,但能否融為一體還是靠胃腸自身生長;由於各種原因吻合口未能癒合而出現漏洞,稱為吻合口漏;若漏口長期不癒合,則形成瘺。多數只能再次手術置放引流管或通過CT引導置放引流管待其慢慢癒合;實在不能癒合者,當在3-6個月後待炎症水腫消退後手術修補。
(3)反流性食管炎:胃液、膽汁或腸液返流導致食管炎,有「燒心」感,部分患者術后較長時間后,消化道功能逐漸適應新的結構,返流消失;但有的長期嚴重返流的患者可能只能試行其它吻合模式重建消化道以觀察能否改善。
(4)吻合口被酸性胃液或鹼性腸液浸泡引起炎症或潰瘍致疼痛。
(5)輸入袢綜合征:食物進入吻合口的空腸近端,由於是被封閉的盲端,進入的食物難以排出而在內發酵產生上腹不適。
(6)空腸造口處不全梗阻:由於空腸造口處被縫於腹壁上,有時易成銳角,導致食糜、腸液或氣體難以通過致近端腸管膨脹而疼痛,多可通過保守治療緩解。
(7)傾倒綜合征:因無幽門控制,食物團會不受控地進入腸管,導致一過性胰島素分泌增加降低血糖,出現頭暈、易跌倒;常發生於快速食入過多過甜食品。
靶向治療
利用癌細胞特有而正常細胞沒有的分子結構作為藥物作用靶點進行治療,稱為靶向治療,可減輕正常細胞損害、針對性損傷癌細胞。目前胃癌靶向治療藥物種類及作用均有限,具有這些藥物作用靶點的患者僅約20-30%。與化療葯聯合應用可使5年生存率提高5-10%左右。
中醫治療
無法切除或複發的胃癌,若放化療無效,可行中藥治療。雖不能縮小癌灶,有些患者可有生活質量改善,少量報道顯示生存期不比化療差。但目前國際上並不認可中藥療效,有認為這隻表明晚期患者化療或中藥療效都很差,基本是自然生存期。故中藥治療的生存期是否比無治療的患者自然生存期長、或不差於化療所延長的生存期、或可加強化療葯療效,尚需更多高級別臨床研究。
綜合治療
由於各種療法均有局限性,為進一步提高III、IV期胃癌尚不理想的5年生存率,臨床醫師一直在進行各種療法綜合應用,並一直在觀察哪些綜合治療對哪些患者療效最好,已取得不少進展,但還遠遠不理想。

2術前須知

術前了解手術程序,有助於消除緊張、恐懼心情。
為保障手術成功及術后順利恢復,術前需行各種必需的化驗檢查。
當進食高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、無刺激的食物。戒煙、戒酒。
術前注意休息和睡眠,術前一晚若難以入睡,可口服安眠藥。手術日晨,配合護士留置胃管、尿管等。
無梗阻者,術前6小時禁食,術前2小時禁水,給胃足夠時間將胃內容物排空入腸,以防止麻醉時胃內容物返流入肺致吸入性肺炎;胃內較多食物積存也將影響手術的順利進行。幽門梗阻者,術前數天就當置入胃管反覆沖洗胃。
手術一般在全身麻醉下進行,麻醉誘導時,患者漸漸感到頭暈,很快便像睡著了一樣失去記憶和知覺。麻醉生效后,醫師才開始手術,手術結束醒來后短期內仍不能記憶,當記憶恢復時基本已回到病床上。所以對患者來說,無論手術時間有多長,都會感覺胃癌手術就像一眨眼那麼快就結束了。

3術后複查

當通過監測癥狀、體征和輔助檢查進行定期隨訪,目的是監測複發或治療相關不良反應、評估改善營養狀態等。隨訪應當包括血液學、影像學、胃鏡等檢查項目。隨訪頻率為術后3年內每3-6月1次,3-5年每6月1次,5年後每年1次。胃鏡檢查每年1次。
複查就診時,應帶齊術前胃鏡報告、手術記錄、術后病理報告和化放療方案複印件,若在手術醫院複查,則院方都會提供原件。此外應將自己保存的所有x 線上消化道鋇餐造影,CT片,B超檢查報告單等一起攜帶。

4疾病預后

1981年全國胃癌協作組總結9602例作了各種手術治療的胃3、5年生存率分別為32.6%及20.8%。
近年來隨診療水平進步,Ⅰ、Ⅱ期生存率較大提高。各期術后5年生存率大致如下:Ⅰ期(或T1)約90%;Ⅱ期(或T2)約70%;Ⅲ期(或T3)約30%;Ⅳ期(或T4)約10%。韓國2011年報道:N0、N1、N2、N3a、和N3b,5年生存率分別為89.7%、73.6%、54.9%、23.1%和5.4%。
60歲以上術後效果較好,30歲以下預后很差。遠端預后較好,近端及廣泛者預后差。大於4cm者預后差。瀰漫的比局限的差,低分化的比高分化的差。
進展期胃癌若術前腹腔沖洗液中發現癌細胞、或腹腔鏡發現腹膜廣泛粟粒狀轉移灶,則術後生存期較短。若有大量腹水,生存期多僅3-6個月。

5疾病預防

首先,預防胃癌發生,減少或消除高危人群所面臨的各種致癌因素,降低發病率。
其次,早發現、早治療。應注意身體不適變化,定期胃鏡檢查,一旦發現早期胃癌,儘早手術,可延長生存期、增加治癒率。
第三,在治療胃癌時,要儘可能採取各種綜合治療方法預防複發和轉移。

6飲食注意

放化療期間飲食
增強營養可使癌細胞生長,活躍生長的癌細胞更易被放化療損傷,因此放化療期間應該增加營養攝入,宜補充高蛋白質食品。若食欲不振、噁心嘔吐,可(1)增加開胃食品,如山楂、蘿蔔、香草、陳皮等,(2)少食多餐,(3)更換食譜,改變烹調方法,(4)食物要比較熟爛便於消化吸收,(5)多吃維生素含量高的生拌冷盤和水果。實在難以進食者應給予腸內營養或靜脈營養支持。

7疾病護理

1、生活調理:應環境良好、生活規律、勞逸結合,忌疲勞(易致免疫力下降、生存期縮短)。
2、心理調理:(1)早期者治癒率很高,不必緊張悲觀。晚期者也不要太悲觀煩惱,因不但改不了事實,且只能讓免疫功能進一步低下,不利延長生存期。若抱著「比上不足比下有餘」、「多活一天就多賺一天」的心情,做一些熱愛的事情(旅遊或是各種體力消耗不大睡眠影響不多的事)、吃一些能讓心情舒暢的美食等,就可能使心情變好或至少陣發性變好,這都能使專殺癌細胞的淋巴細胞等免疫力增強,這是最天然的生物療法。(3)在飲食上不必過多忌口(尤其生存期不長者),只要無不適,想吃就吃;過多忌口會加重精神負擔、免疫功能會受抑。

8專家觀點

胃癌治療前需明確如何使患者及家屬最受益?這是醫學的最終目的。但目前在很多療效不甚明朗的情況下,醫師追求的目標和患者及家屬追求的目標還有差異。
醫師追求診療手段和療效的任何一小點進步和創新,而對患者及家屬因此承受的身心痛苦、奔波勞累及高昂費用體會不深。
患者及家屬應追求延長壽命、改善生活質量,在經濟、時間和精力上可承受;若達不到,則最好的效果是放棄治療,免得花錢買罪受。
目前,在延長生存期方面,各種療法與手術比起來只能算錦上添一小花;化療效果雖不佳,療效也算排第二位;因此當重點關注這兩種療法。
(一)胃癌的手術治療
1、根治性切除術:
癌灶較容易切除,但周圍可能有癌轉移的淋巴結是導致術后複發影響生存期的主因。故重點當擴大清掃可能已有轉移或有微轉移的淋巴結範圍。 只有第一次手術可最有效地清除大量淋巴結、副損傷少。由於很多淋巴結都沿著大血管分佈,徹底清掃淋巴結的難度大、風險高,不同醫師的「根治性清掃」程度實際相差很大,術后複發率、複發早晚、生存期、生活質量相差也很大,故首次手術當爭取有經驗的醫師清掃。
手術質量高低,有水平、責任心和耐心強的病理科醫師是判官。一般可看病理報告是否有:癌灶的近、遠端切緣是否無癌細胞,清除了哪些部位各多少淋巴結及有多少淋巴結有癌轉移,至少當清掃16枚以便分期。不應簡單看手術記錄和手術時間。手術時間增加3-5小時,患者手術風險、術后恢復相差不大,但生存期可能延長2-5年,甚至治癒。
馬恩陵手術標本

  馬恩陵手術標本

2、姑息性切除術:凡胃癌已有淋巴結廣泛轉移融合成團難以清掃、肝轉移、嚴重侵犯周圍多臟器、腹膜轉移、全身多處轉移時,手術已難以延長生存期。故若此時患者尚沒有大量腹水、尚未到惡液質等終末期,同時有癌灶梗阻或持續出血時,僅行引起癥狀部分的胃或全胃切除(不追求R0切除)、也不做淋巴結清掃,就屬於姑息性切除術;可改善生活質量、避免潛在大出血或癌灶潰爛穿孔而縮短生存期。所以,若手術風險不太大,還是應試行姑息性切除術。
(二)胃癌的化療
由於胃癌細胞高度不同的個體行為,相同化療方案包括靶向治療常療效迥異。目前,臨床上尚無術前能高度準確預測哪些胃癌對哪些藥物高度敏感技術。多數研究示化療和靶向治療有效性僅30%左右,忍受用藥4-6個月的痛苦及昂貴藥費,僅換來生命延長1-4個月。 術前這些療法可能使對化療無反應但尚可勉強切除的患者病情加劇至難以切除。若致病灶無法切除、生存期縮短,則得不償失。
筆者認為,在有相關檢測技術前,(1)術前評估尚可勉強切除者,應儘早手術並術后化療,可延長化療無療效的70%胃癌患者的生命;(2)術前評估切除可能性極小者,行術前化療以觀察是否縮小至可切除;(3)術前評估切除可能性極高者,若即使癌灶自由發展3個月也不會影響手術療效,可考慮術前化療了解某化療方案是否有效,以便術後繼續應用或更換;(4)若經濟條件好,術前新輔助化療前及2周后可行PET-CT影像檢查,若癌灶SUV值下降超過35%,可繼續接受12周化療,否則應手術、更換方案或放棄化療。
是否值得在不能根治或複發的晚期患者中應用最好的化療葯,取決於患者及家屬的心裡、社會人際關係方面的需求。若是親情、友情難割捨、求生欲極強、多生存1-4個月可獲得各種重要利益,且願忍受用藥痛苦和費用,才應考慮。
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