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妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早剝(placental abruption)。輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血,出血量一般較多,色暗紅,可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯,貧血體征不顯著。重型胎盤早剝主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。

1疾病分類

隱性出血型
當出血未能自陰道流出,而聚積在胎盤與子宮壁之間,隨著出血增多,壓力增大,出血可滲入羊膜腔。
血管病變
胎盤早剝孕婦併發妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病,尤其已有全身血管病變者居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化,引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血,血液流至底蛻膜層形成血腫,導致胎盤自子宮壁剝離。
子宮靜脈壓突然升高
妊娠晚期或臨產後,孕產婦長時間仰卧位時,可發生仰卧位低血壓綜合征。此時由於巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈,回心血量減少,血壓下降,而子宮靜脈卻瘀血,靜脈壓升高,導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂,導致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。
胎膜早破
國內外很多研究報道了胎膜早破與胎盤早剝的相關性。胎膜早破孕婦發生胎盤早剝的危險性較無胎膜早破者增加3倍,其發生的機制不明確,可能與胎膜早破后伴發絨毛膜羊膜炎有關。
孕婦年齡及產次
孕婦年齡與胎盤早剝發生有關,但有學者報道產次比年齡更傾向於與胎盤早剝有關。隨著產次的增加,發生胎盤早剝的危險性呈幾何級數增加。

2病理生理

底蛻膜出血,形成血腫,使胎盤自附著處剝離。若剝離面小,血液很快凝固,臨床多無癥狀;若剝離面大,繼續出血,形成胎盤后血腫,使胎盤的剝離部分不斷擴大,出血逐漸增多,當血液沖開胎盤邊緣,沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出,即為顯性剝離(revealed abruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著於子宮壁上,或胎膜與子宮壁未分離,或胎頭已固定於骨盆入口,均能使胎盤后血液不能外流,而積聚於胎盤與子宮壁之間,即為隱性剝離(concealed abruption)或內出血。由於血液不能外流,胎盤后積血越積越多,宮底隨之升高。當內出血過多時,血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜,經宮頸管外流,形成混合性出血(mixed hemorrhage)。偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中,使羊水成為血性羊水。
胎盤早剝發生內出血時,血液積聚於胎盤與子宮壁之間,由於局部壓力逐漸增大,使血液侵入子宮肌層,引起肌纖維分離,甚至斷裂、變性。當血液浸及子宮漿膜層時,子宮表面呈藍紫色瘀斑,尤其在胎盤附著處更明顯,稱為子宮胎盤卒中(uteroplacental apoplexy)。此時,由於肌纖維受血液浸漬,收縮力減弱,常出現宮縮乏力性產後出血。有時血液滲入闊韌帶以及輸卵管系膜,甚至可能經輸卵管流入腹腔。
嚴重的胎盤早剝可能發生凝血功能障礙,主要是由於從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶(凝血Ⅲ因子)進入母體循環內,激活凝血系統,導致瀰漫性血管內凝血(DIC),肺、腎等臟器的毛細血管內也可有微血栓形成,造成臟器的損害。胎盤早剝持續時間越久,促凝物質不斷進入母體循環內,DIC繼續發展,激活纖維蛋白溶解系統,產生大量的纖維蛋白原降解產物(fibrin degradation product,FDP),大量FDP具有複雜的抗凝作用,干擾凝血酶/纖維蛋白原反應、纖維蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由於發生胎盤早剝,使凝血因子大量消耗(包括纖維蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等)及產生高濃度的FDP,最終導致凝血功能障礙。

3臨床表現

重型胎盤早剝
以內出血為主,胎盤剝離面超過胎盤的1/3,同時有較大的胎盤后血腫,多見於重度妊高征。主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現噁心、嘔吐,以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克徵象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血,貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查:觸診子宮硬如板狀,有壓痛,尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著於子宮後壁,則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數大,且隨胎盤后血腫的不斷增大,宮底隨之升高,壓痛也更明顯。偶見宮縮,子宮處於高張狀態,間歇期不能很好放鬆,因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上,胎兒多因嚴重缺氧而死亡,故重型患者的胎心多已消失。

4診斷及鑒別診斷

輔助檢查
1.B型超聲檢查:對可疑及輕型患者行B型超聲檢查,可確定有無胎盤早剝及估計剝離面大小。若有胎盤后血腫,超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現液性暗區,界限不太清楚。對可疑及輕型有較大幫助。重型患者的B超聲像圖則更加明顯,除胎盤與宮壁間的液性暗區外,還可見到暗區內有時出現光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態(有無胎動及胎心搏動)。
2.實驗室檢查:主要了解患者貧血程度及凝血功能。血常規檢查了解患者貧血程度;尿常規了解腎功能情況及尿蛋白情況。重型胎盤早剝可能併發DIC,應進行有關實驗室檢查,包括DIC的篩選試驗(如血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗)以及纖溶確診試驗(如Fi試驗即FDP免疫試驗、凝血酶時間及優球蛋白溶解時間等)。
糾正休克
患者入院時,情況危重、處於休克狀態者,應積極補充血容量,糾正休克,儘快改善患者狀況。輸血必須及時,盡量輸新鮮血,既能補充血容量,又可補充凝血因子。
防止產後出血
胎盤早剝患者容易發生產後出血,故在分娩后應及時應用子宮收縮劑如催產素、麥角新鹼等,並按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血,子宮收縮不佳時,須及時作子宮切除術。若大量出血且無凝血塊,應考慮為凝血功能障礙,並按凝血功能障礙處理。
預防腎功能衰竭
在處理過程中,應隨時注意尿量,若每小時尿量少於30ml,應及時補充血容量;少於17ml或無尿時,應考慮有腎功能衰竭的可能,可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注,或速尿40mg靜脈推注,必要時可重複使用,一般多能於1~2日內恢復。經處理尿量在短期內不見增加,血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高,CO2結合力下降,提示腎功能衰竭情況嚴重,出現尿毒症,此時應進行透析療法,以搶救產婦生命。

5疾病預后

胎盤早剝的預后與胎盤早剝的類型、是否有妊娠期高血壓疾病有關。引產早期發現,正確處理與預後有關。

6疾病預防

1、妊娠中晚期容易發生妊娠高血壓綜合症,孕婦一旦出現高血壓、水腫和蛋白尿癥狀,應積極去醫院及早治療。
2、孕期行走要小心,特別是上下階梯時,不要去擁擠場合,避免坐公交車,也不要開車,以免摔倒或使腹部受到撞擊和擠壓。
3、產前檢查可及早發現異常,處理羊水過多或雙胎分娩時。避免宮腔內壓驟然降低。如果出現胎盤早剝,通過超聲波檢查可早期發現,儘快採取相應對策。
4、在妊娠過程中特別是妊娠晚期,避免仰卧位及腹部外傷;出現突發性腹痛和陰道流血應馬上就診。一旦確定胎盤早剝應迅速終止妊娠,爭取在胎盤早剝6小時內結束分娩。

7疾病護理

緩解缺氧
觀察宮縮和胎兒,防止胎兒缺氧,絕對卧床休息,取左側卧位,給予間斷或連續性吸氧,從而改善胎盤血液供應情況,增加胎兒供氧,減少出血機會。定時的測量宮底高度和腹圍的大小,宮體壓痛的範圍和程度,密切觀察胎心、胎動,若發現子宮板狀並有壓痛,胎心音胎位不清,提示病情嚴重應立即處理。
其他
預防感染、心理護理。
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