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胎盤植入為胎盤絨毛穿入宮壁肌層,發生於孕早期胎盤植入時而非妊娠後期。胎盤植入是產科嚴重的併發症之一。人工流產、引產、剖宮產、產褥感染、前置胎盤、高齡被認為是導致胎盤植入的高危因素。對有高危因素的產婦,產前彩超篩查胎盤植入是必要的。胎盤植入是妊娠的嚴重併發症之一,診斷有一定難度,對具有高危因素者可以藉助B超,AFP等檢查提高診斷率。

1 胎盤植入 -疾病概述

胎盤植入胎盤植入

胎盤植入是指絨毛侵入子宮肌層。由於原發性蛻膜發育不全或創傷性內膜缺陷,如子宮疤痕、子宮畸形、子宮肌瘤、子宮肌腺症、宮角妊娠、多次人工流產或子宮內膜感染后等原因,使底蛻膜部分或完全性缺失所致。正常胎盤娩出時自子宮內膜海綿層剝離,而種植異常時,胎盤與子宮壁粘連緊密,部分或全部胎盤不能自行剝離。

正常胎盤絨毛侵蝕並植入予宮內膜,但不植入子宮肌層。如果各種原岡如刮宮、剖宮產、宮腔操作等造成子宮內膜受損時,絨毛可侵蝕植入到子宮肌層,形成植入性胎盤。臨床上表現為產前無明顯癥狀,產後胎盤滯留、產後出血等。

2 胎盤植入 -癥狀

①三程延長,或部分胎盤殘留,可造成產後出血、感染。

②人工剝離胎盤時找不到子宮壁與胎盤邊緣可分離的界線,多為完全植入性胎盤,如部分性植入胎盤則未植入部分剝離容易,但植入部分無法剝離,強行剝離時感子宮壁隨胎盤剝離而移動,且感宮壁變薄,甚至可剝破宮壁。植入胎盤常見於前置胎盤,尤其前置胎盤但無產前出血時應警惕植入胎盤。

③植入性胎盤是造成子宮內翻的一個高危因素,剝離植入胎盤時極易將子宮底牽出陰道口外。

④植入性胎盤殘留可成為胎盤息肉,是晚期產後出血原因之一。也有成絨毛膜上皮癌之慮。

3 胎盤植入 -診斷

胎盤植入胎盤植入超聲診斷

胎盤植入的診斷往往是產後胎盤滯留、剝離不全、剝離面大出血為主要表現,產前彩超診斷胎盤植入也是一個重要方法。產前確診或可疑胎盤植入,可使醫生在產前做好充分準備,遇到緊急情況時當機立斷,爭取搶救時間。

1.胎盤增厚,胎盤內血池異常豐富,表現為大小不等、形態不規則的液性暗區,內見雲霧狀回聲,呈翻滾的「沸水征」,稱之為「胎盤漩渦」,是由於胎盤侵蝕肌層內小動脈,動脈血流直接向胎盤內血池開放,高壓力的血流在血池內快速滾動而形成

2.胎盤下肌層局部菲薄,甚至消失,有時僅見漿膜層線狀高回聲,胎盤后間隙消失

3.彩超顯示胎盤漩渦近子宮肌層處血流豐富,漩渦中部因血流緩慢無明顯血流信號,宮旁血管擴張

4 胎盤植入 -分類

粘連性胎盤:系絨毛直接附著於子宮肌層所致,有完全性與部分性粘連性胎盤二種。此種胎盤可能部分能自行剝離,但部分會殘留宮腔,需行人工剝離,手術較困難,但可涉及到一部分肌層組織。將剝出之胎盤送病理常從肉眼或顯微鏡下均難以明確是否有底蛻膜的缺乏。如子宮切除標本,在胎盤與粘連的子宮壁多處取材,才能發現蛻膜缺損,絨毛直接接觸子宮肌層。

植入性胎盤:絨毛侵入部分子宮肌層,植入部分不能自行剝離,人工剝離時會損傷子宮肌層。病理在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。

穿透性胎盤:絨毛侵入子宮肌層並穿透子宮肌壁直達漿膜,常可造成子宮破裂。

5 胎盤植入 -處理措施

胎盤植入胎盤植入血標本分析

如陰道分娩部分胎盤植入,無法取出,產後出血多,可行開腹探查,行胎盤植入部分切除或切開子宮直視下取出胎盤,局部肌層受損部位行縫扎修補。

如剖宮產可在直視下行植入部位之胎盤剝離,局部縫扎止血。如效果不好則可行宮腔填紗,壓迫止血,48~72小時取出紗條,如不出血則保守成功。

如陰道分娩部分胎盤植入,殘留,陰道出血,需保守治療時也可行經陰道宮腔填紗,並用MTX治療48~72小時取出紗條,B超複查殘留部分之血運情況及隨診血HCG,如血運減少或停止,胎盤有可能自動排出,也可刮宮取出殘留之胎盤。但如陰道出血多,或MTX治療后血HCG不下降,則仍有手術之可能。

如為完全性植入性胎盤,無陰道出血也可行MTX或天花粉保守治療,隨診血HCG變化。但如有感染或出血則需手術行子宮切除術。

子宮次全或全切除:植入性胎盤經上述保守處理,出血仍無法止住則需行次全或子宮全切除術。如為穿透性胎盤則需子宮切除。如有再生育要求則視穿透部位,行保守手術后再次妊娠破裂的危險度決定能否行局部切除術。

甲氨蝶啶是用來治療滋養層細胞腫瘤的藥物,可以破壞滋養層組織,減少胎盤血供,因此目前也用來處理異位妊娠、腹腔妊娠胎盤殘留和植入胎盤。可採取口服、肌肉注射或靜脈注射給藥方法,因用藥量小,時間短,一般無副作用,可觀察血常規變化。

6 胎盤植入 -治療

胎盤植入病情比較兇險,子宮切除是治療胎盤植入的主要方法,但對於那些出血不多、植入面積小、有保留子宮願望的產婦,保守性治療也是一項有效的方法。

手術治療
胎盤植入胎盤植入彩超檢查

胎盤植入發病兇險,所以胎盤植入面積大、植入深、發生大出血時應果斷的行子宮切除術,本組預后良好,無嚴重併發症。

保守性手術

胎盤部分植入且出血不多,根據胎盤植入的面積大小、深淺,可用腸線「8」字結紮縫合出血點,結紮雙側子宮動脈,局部熱鹽水紗布壓迫和電灼等措施保守治療,預后良好。

藥物保守治療

①MTX可抑制滋養細胞增生,破壞絨毛,使胎盤組織壞死、脫落、吸收。②米非司酮能抑制絨毛增殖,誘發和促進其凋亡發生,抑制絨毛增長,增加絨毛和蛻膜的纖溶活性,促進細胞外基質的水解,有利於剝脫。藥物治療對出血少、無感染、想保留子宮的患者是一項有效措施。

7 胎盤植入 -預防

胎盤植入主要與人工流產、引產、剖宮產、產褥感染、前置胎盤、高齡有關,認識導致胎盤植入的高危因素,避免高齡懷孕、多次人流,嚴格掌握剖宮產指征;對有高危因素的產婦,尤其是有剖宮產史或合併前置胎盤的孕婦,產前彩超篩查胎盤植入是必要的。

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