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胰腺囊性腫瘤

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1 胰腺囊性腫瘤 -介紹

  胰腺囊性腫瘤的臨床檢出率日益升高,其中多見的是胰腺漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤以及胰腺實性假乳頭狀瘤。

2 胰腺囊性腫瘤 -診斷

  胰腺囊性腫瘤術前很難準確確定其具體的病理類型。胰腺囊性腫瘤早期多無明顯癥狀,腫瘤標誌物檢測亦多無異常,因此影像學檢查對此類腫瘤的診斷和鑒別診斷顯得非常重要,準確的鑒別診斷對確定患者的治療方式、手術時機和手術範圍具有重要的價值。目前認為,CT對於診斷胰腺囊性腫瘤有著非常高的敏感性和特異度,可準確地鑒別胰腺囊性腫瘤與假性胰腺囊腫,優於MR檢查。但是包括CT在內的任何影像學檢查都不能在術前準確判斷出胰腺囊性腫瘤的具體病理類型,這在某種程度上導致了其處理策略上的困難,因為不同病理類型的胰腺囊性腫瘤生物學行為特性不一,因而處理方法也不盡相同。大多數胰腺囊性腫瘤都有惡變的傾向,有報道通過內鏡超聲的細針穿刺活檢提取囊液檢測CEA、CAl99水平,或進行活檢取材,有助於術前良、惡性腫瘤的鑒別,惡性胰腺囊性腫瘤的囊液CEA、CAl99水平要遠高於正常血清水平;囊液粘稠度檢測對診斷胰腺黏液性腫瘤具有100%的特異性,即當囊液粘稠度大於正常血清粘稠度時可以肯定診斷為黏液性腫瘤。但是穿刺技術的不當、囊腫有時過小難以定位以及穿刺標本會有混雜和污染,這些都造成該種技術不易廣泛推廣應用。

3 胰腺囊性腫瘤 -治療時機

  1、胰腺囊性腫瘤的治療時機選擇有學者認為胰腺囊性腫瘤都應該儘早手術治療,因為除了SCN之外,其他胰腺囊性腫瘤包括MCN都有惡變的潛能。但是筆者認為具體的手術時機選擇還應該個體化,根據腫瘤的病理類型、患者全身情況以及主訴癥狀來綜合考慮。對於胰腺SCN,如果術前能得到準確的病理學診斷,腫瘤直徑小於3 cm,且患者無明顯主訴癥狀,可以暫時不予手術、採取嚴密觀察的方法,每半年行一次CT複查;若在隨訪期內患者出現腹部不適等癥狀,或腫瘤迅速增大,則應毫不猶豫地行手術治療。MCN多發生於女性,多位於胰體尾,這種腫瘤存在惡變潛能,患者年齡從腺瘤至浸潤性癌逐步升高。目前達到共識的是,MCN屬於癌前病變,及早手術切除是改善預后的關鍵,即使是浸潤性腫瘤、切除后的效果也明顯優於胰腺導管腺癌。

  2、困難的是多數情況下術前僅憑實驗室和影像學檢查是很難確定腫瘤確切病理類型的;因此對於無法明確腫瘤病理類型、難以鑒別漿液性還是黏液性囊腺瘤的患者,以及腫瘤直徑超過3 cm或者有明顯臨床癥狀的患者,我們主張都應該積極手術治療。隨著外科技術的進步,胰腺外科手術的安全性已經大大提高,在一些大的中心胰腺外科手術的死亡率已經降到很低的水平,併發症發生率也可以接受;而對於這些難以定性的患者,積極地外科手術是防止腫瘤進一步惡變的重要手段。良性胰腺囊性腫瘤切除率高、生存期長,遠優於惡性胰腺囊性腫瘤,因此在腫瘤未發生惡變之前採取外科手術干預顯得尤為有意義。有報道即便是全胰浸潤性IPMN,行全胰切除后的存活率也明顯優於同期胰腺癌。而sprrp是一種隱匿性胰腺外分泌腫瘤,其切除率高、生存期長,手術效果滿意,有報道31例患者隨訪58個月、無轉移證據。

4 胰腺囊性腫瘤 -手術治療方法

  胰腺囊性腫瘤的手術方法選擇胰腺囊性腫瘤的手術方法很多。總的原則是徹底切除腫瘤、保護胰腺內外分泌功能,術中要進行全面的胰腺探查,有時還需要術中B超定位一些小病灶、避免遺漏多發腫瘤,同時可以判斷腫瘤與主胰管的關係。具體的手術方式應根據腫瘤所在部位、病理類型、與主胰管的關係以及患者全身整體情況 綜合考慮。

胰腺腫瘤摘除術

  適用於腫瘤位於胰腺表面、與主胰管有一定距離而且不要求切緣距離的患者,我們推薦一般不要對直徑大於3 cm的腫瘤行摘除術、因其有增加胰瘺的風險。根據囊性腫瘤具體發生部位,還可以選擇胰十二指腸切除術、胰腺節段切除術、胰體尾切除術,部分有條件的單位針對胰頭鉤突部腫瘤還可以開展保留幽門或十二指腸的胰頭切除術。而對於廣泛分佈於全胰的多發性腫瘤行全胰切除術要十分慎重,因為此類患者術後生存質量很差、應謹慎把握。胰體尾切除術應盡量保留脾臟,當保脾有困難時也可連同脾臟一起切除;但是對於胰體尾的浸潤性黏液性囊腺瘤和實性假乳頭狀瘤,為保證手術徹底、不殘留腫瘤,我們認為應同時切除脾臟。

腹腔鏡技術

  術前評估及術中腹腔鏡超聲定位由於腹腔鏡下手術不能對胰腺進行雙合診,因此術前明確定位診斷是非常重要的。常用的方法有經腹B超、腹部增強CT和內鏡超聲檢查。此外,術前需要認真評估腹腔鏡手術的可行性,避免盲目的腹腔鏡探查和操作。對於體積過大、解剖結構不清,以及緊貼主胰管、膽總管以及胰腺周圍重要血管的腫瘤,實施腹腔鏡手術需要慎重權衡,在開展腹腔鏡手術的初期應盡量避免。

5 胰腺囊性腫瘤 -總結

  總的來說,隨著胰腺囊性腫瘤的發現越來越多,如何制定妥善的診治策略是胰腺外科醫生共同面臨的挑戰。我們主張在胰腺囊性腫瘤的術前診斷上應首先選擇無創的CT檢查,但任何影像學或實驗室檢查都不能在術前準確判斷出腫瘤的病理類型;治療上應明確及時手術探查是防止腫瘤癌變的重要手段,除了已經獲得明確診斷、腫瘤較小且無明顯癥狀的SCN之外,都應該積極手術治療;具體的手術方式選擇應該個體化,腹腔鏡手術入路應推薦在有條件的單位多開展。我們相信隨著國內外胰腺外科同道的共同努力,胰腺囊性腫瘤的診治水平必將進一步提升。

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