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胸內甲狀腺腫

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1概述

胸內甲狀腺腫是指無論何種原因,在縱隔內任何部位發現的甲狀腺腫。胸內甲狀腺腫包括一切甲狀腺良、惡性腫瘤,其中良性者包括甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、囊腫等,惡性者為甲狀腺癌。胸內甲狀腺腫發生率低,國外報道為0.6%(Cichon,1998年)。

2病因與發病機制

胸內甲狀腺腫的原因基本可分為兩種。其一為墜入性胸內甲狀腺腫,是腫大的甲狀腺由於重力作用,以及頸前深筋膜和兩側頸前肌的限制作用,沿此間隙墜入縱隔內,形成胸內甲狀腺腫,此類胸內甲狀腺腫實際上來源於頸部甲狀腺,與頸部甲狀腺腫相連,其血液供應主要來源於甲狀腺下動脈其及分支,臨床上胸內甲狀腺多屬此類。其二為胸內異位甲狀腺,是由於胚胎期部分甲狀腺胚基脫離原基並在縱隔內發育而成,有時亦稱迷走性胸內甲狀腺腫,該類型甲狀腺腫與頸部甲狀腺不相連,其血液供應來源於胸部的血管,可發生於縱隔內任何部位,臨床比較少見。

3診斷要點

影像學檢查
診斷主要靠影像學檢查。
1.X線 
常規胸片顯示上縱隔增寬,或顯示上縱隔區弧形向外突出的陰影,可向一側或兩側突出,由甲狀腺左側葉起源的甲狀腺腫受到鎖骨下動脈及主動脈弓的阻擋,而右側除無名動脈阻擋外,其間隙較松,因此胸內甲狀腺腫突向右側者多見。腫塊呈圓形或橢圓形,邊緣光滑,上緣可伸入頸部,陰影內可有鈣化,鈣化常呈環狀或弧線形,胸內甲狀腺腫無論良惡性均可出現鈣化是其特點。有時在X線片上可見到氣管受壓徵象,或吞鋇見食管受壓徵象。
2.CT檢查 
可更詳細的了解腫塊內部結構以及與周圍組織器官的關係。CT可顯示腫塊與頸部甲狀腺相連續,但胸內異位甲狀腺則無此關係。腫塊邊界清楚,可見腫塊內小顆粒狀鈣化,其CT值低於頸部甲狀腺而高於周圍肌肉,常伴有氣管的受壓或移位。CT掃描很難確定甲狀腺腫的良惡性。MRI檢查主要用於發現胸內甲狀腺腫與周圍大血管的關係,或顯示胸內甲狀腺腫的血液供應來源。
3.放射性核素檢查
一般根據甲狀腺的親和性,可選131Ⅰ和99mTc,但最常用的是131Ⅰ檢查。如果在縱隔區發現腫塊內有131Ⅰ吸收,則可確定為胸內甲狀腺腫。放射性核素同時可顯示腫塊的大小、位置。值得注意的是當胸內甲狀腺呈囊性或無內分泌功能時,131Ⅰ掃描可出現陰性,因此,胸骨后縱隔區131Ⅰ掃描陰性不能除外胸內甲狀腺。

4治療概述

因胸內甲狀腺可出現壓迫癥狀,且有發展為甲亢或惡變的可能,故一經診斷,應立即手術治療。
手術方法應根據胸內甲狀腺的類型而宜。墜入型胸內甲狀腺腫一般選擇頸部圍領型橫切口,術中暴露甲狀腺上下動脈及靜脈,按甲狀腺腫切除方法分別處理血管,而後提出甲狀腺,逐漸鈍性向縱隔內分離胸內甲狀腺腫,提至頸部后予以切除。術中應注意勿損傷喉返神經和甲狀旁腺。胸內異位甲狀腺腫可根據腫塊所在位置分別選擇前外側切口、縱劈胸骨切口或頸橫切口加胸骨正中切口,術中遊離腫瘤時應注意勿損傷無名動脈和靜脈,注意尋找胸內甲狀腺的供應血管,誤傷此血管可引起較嚴重的出血。另外,胸內甲狀腺腫無論哪種類型均可引起氣管軟化,術中如發現有氣管軟化則必須行氣管懸吊術或氣管切開術,以防麻醉拔管后造成氣管軟化性呼吸道梗阻。
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