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胸膜炎是胸膜的一種炎症,胸膜是濕潤的雙層的粘膜,包繞著肺臟,緊貼肋骨,胸膜炎可使呼吸極度疼痛,如果不立即治療,可致胸膜滲出,滲於兩胸膜之間,稱為胸腔積液,嚴格地講,胸膜炎和胸膜滲出不是一種疾病,而是肺部感染或疾病,如肺炎、結核、系統性紅斑狼瘡的併發症,其他疾病,如充血性心衰、胸外傷。病毒感染風濕性關節炎也可以刺激胸膜引起炎症,胸膜炎和胸膜滲出通常和原發病一樣嚴重,要對原發病進行治療.

1 胸膜炎 -分類

胸膜炎胸膜炎

胸膜炎指由於各種原因引起的胸腔的炎症。常見有結核性胸膜炎,化膿性胸膜炎。臨床以咳嗽、胸痛為特徵。本病屬中醫「懸飲」範疇。

結核性胸膜炎

1、典型癥狀

(1)起病較急,可先有幾周午後低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒性癥狀。

(2)胸痛:起病時有胸痛,胸液增多后胸痛即消失。

(3)咳嗽:多為刺激性乾咳。

2、重要體征:有胸腔積液時患者胸廓飽滿,呼吸活動減弱,叩診濁音,語顫、呼吸音減弱或消失。

3、輔助檢查

(1)血常規:白細胞計數正常或在早期略增高,但很少超12×109/L。血沉增快。

(2)痰結核菌檢查:痰菌陽性。

(3)胸液檢查:為滲出性,透明,草黃色,比重大於1.018,利凡他試驗陽性,蛋白定量大於30g/L。

(4)結核菌素試驗:陽性。

(5)胸部X線檢查:中、下肺野大征密度增深陰影,少量積液時僅表現肋膈角變鈍。

化膿性胸膜炎

化膿性胸膜炎系指膿性液體積聚於胸腔,多系全身、肺或腹腔感染的併發症。常見病因有肺部急性炎症,結核性胸膜炎繼發感染;腹腔感染(膈下膿腫)、縱隔感染、胸部創傷及敗血症。

(一)急性膿胸

1、典型癥狀

(1)全身表現:畏寒,高熱,弛張熱。

(2)胸部表現:劇烈胸痛,胸悶,氣促、咳嗽。

2、重要體征:患側胸部有腔積液體征,局部胸壁皮膚可有紅腫、發熱、壓痛。杵狀指(趾)在2—3周內出現。

3、輔助檢查

(1)血常規:白細胞計數增高,常在15×109/L以上,以中性粒細胞為主。

(2)胸部X線檢查:同胸腔積液。

(3)胸腔穿刺:積液為膿性,可進一步做細菌培養。

(二)慢性膿胸

指三個月以上的膿胸。多為急性膿胸治療不當所致。

1、典型癥狀與重要體征

(1)全身癥狀:慢性病容,消瘦,蒼白,貧血,持續發熱,杵狀指(趾)。

(2)胸部表現:咳嗽,咳痰,氣促,胸悶,胸痛,患側胸壁凹陷,肋間隙變窄,活動受限。

2、輔助檢查:胸部X線檢查:患側胸膜增厚,胸廓塌陷,肋骨擠攏,橫膈抬高。

2 胸膜炎 -發病原因

原發性結核病是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。結核桿菌有4型:人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。中國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。結核桿菌的抵抗力較強,除有耐酸、耐鹼、耐酒精的特性外,對於冷、熱、乾燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。濕熱對結核菌的殺菌力較強,在65℃ 30min,70℃ 10min,80℃ 5min即可殺死。乾熱殺菌力較差,乾熱100℃需20min以上才能殺死,因此乾熱殺菌,溫度需高、時間需長。痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死,而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數月之久。痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒,則需24h方能生效。

3 胸膜炎 -發病機制

引起結核性胸膜炎的途徑有:①肺門淋巴結核的細菌經淋巴管逆流至胸膜;②鄰近胸膜的肺結核病灶破潰,使結核桿菌或結核感染的產物直接進入胸膜腔內;③急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎;④機體的變應性較高,胸膜對結核毒素出現高度反應引起滲出;⑤胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。以往認為結核性胸腔積液系胸膜對結核毒素過敏的觀點是片面的,因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變。因此,結核桿菌直接累及胸膜是結核性胸膜炎的主要發病機制。

早期胸膜充血,白細胞浸潤,隨後為淋巴細胞浸潤佔優勢。胸膜表面有纖維素性滲出,繼而出現漿液性滲出。由於大量纖維蛋白沉著於胸膜,可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜增厚。胸膜常有結核結節形成。

4 胸膜炎 -臨床與診治

胸膜炎胸膜炎

胸膜炎是各種原因引起的胸膜壁層和臟層的炎症。大多為繼發於肺部和胸部的病變,也可為全身性疾病的局部表現。臨床上胸膜炎有多種類型,以結核性胸膜炎最為常見。本病屬中醫「咳嗽、懸飲、肋痛」範疇。

臨床表現

1. 病情輕者無癥狀。 

2.主要臨床表現為胸痛、咳嗽、胸悶、氣急,甚則呼吸困難,感染性胸膜炎或胸腔積液繼發感染時,可有惡寒、發熱。 

3.不同病因所致的胸膜炎可伴有相應疾病的臨床表現。 

診斷

1.一般分為10種類型 

(1)纖維蛋白性胸膜炎:即「乾性胸膜炎」,胸膜局部滲出少量纖維蛋白而無胸腔積液。多由肺部炎症蔓延至胸膜所致,多數無癥狀,少數病人有局限性針刺樣胸痛。

(2)漿液纖維蛋白性胸膜炎:即「滲出性胸膜炎」,為漿液和纖維蛋白滲出積聚於胸腔內,常由結核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、腫瘤性胸膜炎所致。胸痛氣急為主要表現。

(3)結核性胸膜炎;由結核菌從原發綜合征的淋巴結經淋巴管到達胸膜,或胸膜下的結核病灶蔓延至胸膜所致。臨床主要有結核性乾性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。常有胸痛,氣急及結核中毒癥狀。

(4)腫瘤性胸膜炎:由胸內或胸外癌腫,直接侵犯或轉移至胸膜所致。主要表現為胸悶、進行性呼吸困難,並伴原發病灶的相應癥狀。

(5)化膿性胸膜炎:多由肺、食道、腹部感染等蔓延至胸膜所致。表現為惡寒、高熱、胸痛、咳嗽和咯吐膿痰。

(6)真菌性胸膜炎:多由放線菌、白色念球菌累及胸膜所致。

(7)結締組織病胸膜炎:常見於類風濕性關節炎及系統性紅斑狼瘡等疾病。以胸痛、氣急及原發疾病癥狀為主要表現。

(8)膽固醇性胸膜炎:為胸液中含有大量的遊離膽固醇結晶,可能與脂肪代謝障礙有關,臨床癥狀輕微。

(9)乳糜胸:為胸液中含淋巴乳糜,多因腫瘤、淋巴結結核、絲蟲病肉芽腫壓迫或損傷胸導管和乳糜池所致。胸悶、氣急為主要表現。

(10)血胸:是指明顯的胸腔內出血。是由於自發性氣胸、含血管的胸膜黏連撕裂、或出血性胰腺炎等病因所致。主要表現為胸痛、胸悶、甚至休克等癥狀。

除了針對原發病的特效治療外,胸膜炎的治療通常還包括使用非類固醇類抗炎葯(NSAID)止痛。NSAID是心臟損傷后綜合征的一線治療葯,對NSAID不耐受或無效的患者才用皮質類固醇。繼發於狼瘡的胸膜炎建議口服皮質類固醇治療,但口服皮質類固醇不影響類風濕胸膜炎的病程。

雖然結核性胸膜炎可產生炎症和纖維化,但對全身應用皮質類固醇治療結核性胸膜炎的作用尚存在爭議。少數隨機和半隨機結核性胸膜炎研究(對象為未感染HIV的患者)顯示,皮質類固醇對主要轉歸指標殘餘肺功能改善無影響,但皮質類固醇可減少胸腔積液、胸膜增厚或粘連的發生率。目前的證據還不足以確定類固醇是一種有效的治療方法。
對醫師的建議
胸膜炎胸膜炎

評估胸膜炎性疼痛患者首先應考慮有可能危及患者生命的疾病。5%~20%到急診室就診的胸膜炎性疼痛患者可能是肺栓塞。心肌梗死和氣胸也是胸膜炎性疼痛的重要疾病。這些嚴重疾病所致的胸膜炎性疼痛,常發生在數分鐘至數小時內,而持續數天或數周的胸膜炎性疼痛可能是由惡性腫瘤、類風濕關節炎或結核病引起的。

評估所有胸膜炎性疼痛患者時,應該詢問病史,進行體檢和拍胸片。如果病史或體檢提示心肌梗死、肺栓塞或心包炎可能,應進行心電圖檢查。可採用權威性標準(例如Wells標準)和D二聚體試驗排除肺栓塞。心包炎可有廣泛的凹面向上的ST段,PR段降低。胸膜炎性疼痛患者應接受胸片檢查,診斷或除外肺炎。
關於臨床表現,胸膜炎性疼痛通常為劇痛,活動時加重。很多患者採取限制疼痛部位活動的體位。從仰卧位改為直立位胸膜炎性疼痛減輕,是心包炎的特徵。胸膜炎性疼痛伴呼吸困難提示為肺栓塞、氣胸或肺炎。胸膜炎性疼痛不是心肌梗死的特徵,但某些心肌缺血患者可有胸膜炎性疼痛。

胸膜炎通常繼發於感染,很多病毒都可導致胸膜炎。胸膜炎很少是類風濕關節炎的最初表現,類風濕關節炎胸膜炎的特點是胸水葡萄糖濃度低,而乳酸脫氫酶濃度高。家族性地中海熱表現為複發性發熱、胸膜炎、關節痛、丹毒樣皮膚病變。胸膜炎的其他罕見病因包括心臟損傷后綜合征和結核性胸膜炎。

醫師應治療導致胸膜炎的原發病。NSAID是治療胸膜炎性疼痛的主要葯,如果想增強止痛效果可用麻醉藥。秋水仙鹼是治療家族性地中海熱的主要葯。全身性使用皮質類固醇可改善系統性紅斑狼瘡性胸膜炎,但治療類風濕性胸膜炎和結核性胸膜炎的效果較差。

1.血胸:是指明顯的胸腔內出血。是由於自發性氣胸、含血管的胸膜黏連撕裂、或出血性胰腺炎等病因所致。主要表現為胸痛、胸悶、甚至休克等癥狀。

2.查體:乾性胸膜炎:呼吸運動受限,局部壓痛,呼吸音減弱,可聞及胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎:積液量多時患側呼吸運動受限,甚則強迫體位,呼吸急促,心率加快,胸廓飽滿,氣管向健側移位,叩診呈實音,語顫、呼吸減弱或消失。

3.x線檢查:於性胸膜炎病變局限者可無明顯變化。胸腔積液較少時,見肋隔角模糊變鈍。胸腔積液較多時,可見肺下野密度增加,陰影上緣自腋下向內下方呈弧形分佈。

4.超聲波檢查:可發現透聲良好的液性暗區,可提示穿刺的範圍、部位、深度。

5.實驗室檢查 (1)胸腔積液常規、生化、培養可判斷積液的性質,及發現結核菌或其他致病菌。 (1)結核菌素試驗及結核桿菌抗體陽性有助於結核性胸膜炎的診斷。 (3)血常規檢查白細胞計數可正常或增高,血沉常加快。

6.本病應注意與支氣管肺癌胸膜轉移及肝、腎、心臟疾病所致的胸腔積液相鑒別。

5 胸膜炎 -治療

西醫藥治療

(1)抗生素治療 ①抗結核藥物治療:適用於結核性乾性或滲出性胸膜炎的治療。異煙肼每日300毫克、或利福平每日壩毫克、或乙胺丁醇每日0.75-1克,一次頓服,連續服藥3個月。鏈黴素每日0.75-1克,肌注,1—2月,與口服藥交替使用,總計療程6-9月。 ②非結核性胸膜炎:應針對原發病(如感染、腫瘤等)選擇相應的藥物治療。 ③化膿性胸膜炎或結核性膿胸伴感染者:青霉素C每日160萬—320萬單位,分4次肌注,並可於胸腔內再加註807單位。

(2)緩解疼痛:口服阿司匹林0.6克或消炎痛50毫克,1日3次,或可待因15~30毫克,1日3次。

(3)胸腔穿刺抽液:適用於滲出性胸膜炎胸腔大量積液,有明顯呼吸困難,或積液久治仍不吸收者。每次抽液量不宜超過1000毫升,每周2-3次。 

(4)激素治療:與抗結核藥物聯用,對消除全身毒性癥狀,促進積液吸收,防止胸膜增厚黏連,有積極的治療作用。可用強的松15—30毫克,分3次口服,待全身癥狀改善,積液明顯吸收減少時,可逐漸減量,一般用藥4~6周。

胸膜炎貓瓜草
2.中醫藥治療

(1)邪犯胸肺:惡寒發熱,咳嗽痰少,胸脅刺痛,口苦咽干,舌紅苔薄,脈弦數。 治法:和解清熱,理氣通絡。 方葯:柴胡15克、黃芩10克、瓜蔞30克、半夏10克、枳殼10克、桔梗10克、赤白芍各15克、桑白皮10克、甘草6克、貓瓜草30克。

(2)飲停胸脅:咳唾引痛,呼吸困難,咳逆喘息不能乎卧,舌苔白膩,脈沉弦。 治法:逐水祛飲。 方葯:葶藶子11克、桑白皮10克、瓜萎15克、蘇於10克、陳皮10克、半夏10克、椒目lO克、茯苓15克、薤白10克、橘紅10克、百部30克、甘草6克。 

(3)痰淤互結:胸痛胸悶,呼吸不暢,遷延經久不已,舌紫暗、苔白,脈弦。 治法:化痰活血,理氣和絡。 方葯:旋復花10克、蘇於10克、杏仁10克、半夏10克、意苡仁30克、茯苓15克、香附10克、陳皮10克、瓜蔞15克、枳殼10克、赤芍15克、制乳沒各6克(包煎)、路路通10克。

(4)陰虛內熱:嗆咳少痰,口乾咽燥,潮熱盜汗,五心煩熱,顴紅,形體消瘦,舌紅少苔,脈細數。 治法:滋陰清熱。 方葯:沙參15克、麥冬15克、太子參13克、玉竹15克、花粉15克、桑白皮10克、地骨皮10克、百部15克、川貝粉6克(沖服)、功勞葉10克、銀柴胡10克、廣鬱金10克、杏仁10克。  

6 胸膜炎 -預防與治療

胸膜炎太極拳
胸膜炎是一種常見的呼吸道疾病,尤其在冬春季發病較多。引起這種疾病的病菌除結核桿菌外,尚有葡萄球菌、鏈球菌等化膿性細菌。胸膜炎分乾性和濕性兩種,無論是哪一種胸膜炎,在急性期都應卧床休息,採用藥物治療。在恢復期使用藥物治療的同時,輔以體育療法,這樣能增強患者的心肺功能,促進患者的體力恢復,減輕胸水造成的肺不張現象。體育療法還能使胸膜得到輕微的活動,牽引開已經粘連的胸膜,促進胸膜腔中的炎性分泌物儘快吸收,防止發生肺粘連、肺不張等後遺症。  

體育運動中的氣功、太極拳、快走、慢跑等都適合胸膜炎的病人,動作要輕巧、柔和、呼吸要自然深沉,防止用力過猛,將胸膜拉傷。如果在鍛煉中出現胸痛、發熱、咳嗽、氣短等,說明運動量過大,應適當減少運動量。 胸膜炎常用的體育療法有以下8種。  

1、按摩胸部:坐、立、卧均可,脫去外衣,將兩手互相搓熱,用兩手輕輕按摩兩側胸部和腋下,直到局部發熱為止,每天2-3次,每次5-10分鐘。按摩后及時穿上衣物,防止著涼引起感冒及其他疾病。  

2、抱頭轉身:站在空氣新鮮的地方,兩手抱住後腦勺,左右轉身,幅度由小到大,每側轉動20-30次,這樣能使胸部擴大,運動加強。  

3、擴胸運動:站在地上,抬頭挺胸,兩臂側平舉,盡量向後振臂,然後復原,每次擴胸20-30下,每日兩次。 

4、仰卧挺胸:仰卧在床上,兩手放在體側,頭和腳不動,胸部盡量向上挺,挺起來后停幾秒鐘再落下,如此反覆進行,每日兩次,每次20-30下。這樣能使胸部和腰背部的力量增強,防止胸膜粘連。  

5、站吸蹲呼:站在地上,兩臂側上舉,同時深吸氣,然後兩臂向胸前交叉,身體下蹲,同時深呼氣。每日兩次,每次20-30下。這樣站吸蹲呼,能增強膈肌的力量,使胸膜腔的炎症分泌物早日吸收。  

6、屈體運動:站在空氣新鮮的地方,身體先向左側盡量屈曲,深吸氣,然後再向右側屈曲,深呼氣,反覆20-30次,能牽拉胸膜,使粘連分離。  

7、前後擺臂:站在地上,用力向前後擺動兩臂,向前向上擺及向後擺,幅度都要盡量大些,每次20-30下。  

8、舉手托天:站在地上,兩手盡量向上舉,背屈手腕,手掌向上,兩手呈托天狀,然後復原將手放下,每日兩次,每次20-30下。

7 胸膜炎 -護理

1.控制傳染源,減少傳染機會 結核菌塗片陽性病人是結核主要傳染源,早期發現和合理治療塗片陽性結核病人,是預防結核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結核,其家庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學和托幼機構工作人員應定期體檢,及時發現和隔離傳染源,能有效地減少感染結核的機會。

2.普及卡介苗接種 實踐證明,接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。卡介苗為法國醫師Calmette和Guerin在1921年所發明,故又稱B.C.G,中國規定在新生兒期接種卡介苗,按規定卡介苗接種於左上臂三角肌上端,皮內注射,劑量為0.05mg/次。划痕法現已很少採用。衛生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗複種計劃。但必要時,對該年齡結素試驗陰性兒童仍可給予複種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。

接種卡介苗禁忌證:陽性結素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發育不全症或嚴重聯合免疫缺陷病患者。

3.預防性化療 主要用於下列對象:

(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。

(2)與開放性肺結核病人(多系家庭成員)密切接觸者。

(3)結素試驗新近由陰性轉為陽性者。

(4)結素試驗呈強陽性反應者。

(5)結素試驗陽性需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑製劑者。 內科 > 呼吸內科 >結核性胸膜炎">[2]
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