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  二十八脈象

  苔色:苔色,即舌苔之顏色。一般分為白苔、黃苦和灰、黑四類及兼色變化,由於苔色與病邪性質有關。所以觀察苔色可以了解疾病的性質。

  (1)白苔:一般常見於表證、寒證。由於外感邪氣尚未傳里,舌苔往往無明顯變化,仍為正常之薄白苔。若舌淡苔白而濕潤,常是里寒證或寒濕證。但在特殊情況下,白苔也主熱證。如舌上滿布白苔,如白粉堆積,捫之不燥,為「積粉苔」是由外感穢濁不正之氣,毒熱內盛所致。常見於溫疫或內癰。再如苔白燥裂如砂石,捫之粗糙,稱「糙裂苔」,皆因濕病化熱迅速,內熱暴起,津液暴傷,苔尚未轉黃而里熱已熾,常見於溫病或誤服溫補之葯。

  (2)黃苔:一般主里證、熱證。由於熱邪熏灼,所以苔現黃色。淡黃熱輕,深黃熱重,焦黃熱結。外感病,苔由白轉黃,為表邪入里化熱的徵象。若苔薄淡黃,為外感風熱表證或風寒化熱。或舌淡胖嫩,苔黃滑潤者,多是陽虛水濕不化。

  (3)灰苔:灰苔即淺黑色。常由白苔晦暗轉化而來,也可與黃苔同時並見。主里證,常見於里熱證,也見於寒溫證。苔灰而干,多屬熱熾傷津,可見外感熱病,或陰虛火旺,常見於內傷染病。苔灰而潤,見於痰飲內停,或為寒濕內阻。

  (4)黑苔:黑苔多由焦黃苔或灰苔發展而來,一般來講,所主病證無論寒熱,多屬危重。

  苔色越黑,病情越重。如苔黑而燥裂,甚則生芒刺,為熱極津枯;苔黑而燥,一見於舌中者,是腸燥屎結,或胃將敗壞之兆;見於舌根部,是下焦熱甚;見於舌尖者,是心火自焚;苔黑而滑潤,舌質淡白,為陰寒內盛,水濕不化;苔黑而粘膩,為痰濕內阻。

  切診切診包括脈診和按診兩部分內容,脈診是按脈搏;按診是在患者身軀上一定的部位進行觸、摸、按壓,以了解疾病的內在變化或體表反應,從而獲得辨證資料的一種診斷方法。

  一、脈診脈診,是醫者以指腹按一定部位的脈搏診察脈象。通過診脈,體察患者不同的脈象,以了解病情,診斷疾病。它是中醫學一種獨特的診斷疾病的方法。

  (-)脈象形成的原理脈象即脈動應指的形象。心主血脈,包括血和脈兩個方面,脈為血之府,心與脈相連,心臟有規律的搏動,推動血液在脈管內運行,脈管也隨之產生有節律的搏動(因而形成脈搏故能心動應指,脈動應指,心臟有規律的搏動)和血液在管內運行均由宗氣所推動。血液循行脈管之中,流布全身,環周不息,除心臟的主導作用外,還必須有各臟器的協調配合,肺朝百脈,即是循行全身的血脈,均匯聚於肺,且肺主氣,通過肺氣的敷布,血液才能布散全身;脾胃為氣血生化之源,脾主統血;肝藏血,主疏泄,調節循環血量;腎藏精,精化氣,是人體陽氣的根本,各臟腑組織功能活動的原動力,且精可以化生血,是生成血液的物質基礎之一。因此脈象的形成,與臟腑氣血密切相關。

  (二)脈診的臨床意義脈象的形成,既然和臟腑氣血關係十分密切,那麼,氣血臟腑發生病變,血脈運行受到影響,脈象就有變化,故通過診察脈象的變化,可以判斷疾病的病位、性質、邪正盛衰與推斷疾病的進退預后。

  1。判斷疾病的病位、性質和邪正盛衰

  疾病的表現儘管極其複雜,但從病位的淺深來說,不在表便在里,而脈象的浮沉,常足以反映病位的淺深。脈浮,病位多在表;脈沉,病位多在里。疾病的性質可分寒證與熱證,脈象的遲數,可反映疾病的性質,如遲脈多主寒證,數脈多主熱證。邪正鬥爭的消長,產生虛實的病理變化,而脈象的有力無力,能反映疾病的虛實證候,脈虛弱無力,是正氣不足的虛證。脈實有力,是邪氣亢盛的實證。

  2。推斷疾病的進退預后

  脈診對於推斷疾病的進退預后,有一定的臨床意義。如久病脈見緩和,是胃氣漸復,病退向愈之兆;久病氣虛,虛勞、失血,久泄久痢而見洪脈,則多屬邪盛正衰危候。

  外感熱病,熱勢漸退,脈象出現緩和,是將愈之候;若脈急疾,煩躁(則病也。如戰汗,汗出脈靜,熱退身涼,為病退向愈,若脈急疾,煩躁)為病進危候。

  (三)診脈的部位診脈的部位,有遍診法,三部診法和寸口診法。遍診法見於《素問·三部九候論》,切脈的部位有頭、手、足三部,三部診法見於漢代張仲景所著的《傷寒雜病論》。三部,即人迎《頸側動脈),寸口,跌陽(足背動脈)。以上兩種診脈的部位,後世已少採用,自晉以來,普遍選用的切脈部位是寸口。寸口診法始見於《內經》,主張獨取寸口是《難經》,但當時這一主張未能普遍推行,直至晉代王叔和所著的《脈經》,才推廣了獨取寸口的診脈方法。

  寸口又稱脈口、氣口,其位置在腕后撓動脈搏動處,診脈獨取寸口的理論依據是:寸口為手太陰肺經之動脈,為氣血會聚之處,而五臟六腑十二經脈氣血的運行皆起於肺而止於肺,故臟腑氣血之病變可反映於寸口。另外,手太陰肺經起於中焦,與脾經同屬太陰,與脾胃之氣相通,而脾胃為後天之本,氣血生化之源,故臟腑氣血之盛衰都可反映於寸口,所以獨取寸口可以診察全身的病變。

  寸口分寸、關、尺三部,以高骨(橈骨莖突)為標誌,其稍內方的部位為關,關前(腕端)為寸,關后(肘端)為尺。兩手各分寸、關、尺三部,共六部脈。寸、關、尺三部可分浮、中、沉三候,是寸口診法的三部九候。

  寸關尺分候臟腑,歷代醫家說法不一,目前多以下列為準:

  左寸可候:心與膻中 右寸可候:肺與胸中

  左關可候:肝膽與膈 右關可候:脾與胃

  左尺可候:腎與小腹 右尺可候:腎與小腹

  (四)診脈有方法和注意事項1。時間

  診脈的時間最好是清晨,因為清晨患者不受飲食、活動等各種因素的影響,體內外環境都比較安靜,氣血經脈處於少受干擾的狀態,故容易鑒別病脈。但也不是說其它時間不能診脈。

  總的來說,診脈時要求有一個安靜的內外環境。診脈之前,先讓患者休息片刻,使氣血平靜,醫生也要平心靜氣,然後開始診脈。診室也要保持安靜。在特殊的情況下應隨時隨地診察患者不必拘泥於這些條件。

  2體位

  要讓患者取坐位或正卧位,手臂平放和心臟近於同一水平,直腕仰掌,並在腕關節背墊上市枕,這樣可使氣血運行無阻,以反映機體的真正脈象。

  3。指法

  醫者和患者側向坐,用左手按診患者的右手,用右手按診患者的左手。診脈下指時,首先用中指按在掌后高骨內側關脈位置,接著用食指按在關前的寸脈位置,無名指按在關后尺

  脈位置。位置放准之後,三指應呈弓形,指頭平齊,以指腹接觸脈體。布指的疏密要和患者的身長相適應,身高臂長者,布指宜疏,身矮臂短者,布指宜密,總以適度為宜。三指平布同時用力按脈,稱為總按;為了重點地體會某一部脈象,也可用一指單按其中一部脈象,如要重點體會寸脈時,微微提起中指和無名指,診關脈則微提食指和無名指,診尺脈則微提食指和中指。臨床上總按、單按常配合使用,這樣對比的診脈方法,頗為實用。單按分候寸口三部,以察病在何經何臟,總按以審五臟六腑的病變。

  診小兒脈可用「一指(拇指)定關法」,而不細分三部,因小兒寸口部短,不容三指定寸關尺。

  4。舉按尋

  這是診脈時運用指力的輕重和挪移,以探索脈象的一種手法。持脈之要有三,就是舉、按、尋。用輕指力按在皮膚上叫舉,又叫浮取或輕取;用重指力按在筋骨間,叫按,又稱沉取或重取;指力不輕不重,還可亦輕亦重,以委曲求之叫尋。因此診脈必須注意舉、按、尋之間的脈象變化。此外,當三部脈有獨異時,還必須逐漸挪移指位,內外推尋。尋者尋找之意,不是中取。

  5。平息

  一呼一吸稱一息,診脈時,醫者的呼吸要自然均勻,用一呼一吸的時間去計算患者脈搏的至數,如正常脈象及病理性脈象之遲、數、緩、疾等脈,均以息計,今天有秒錶對診脈有一定的幫助。但平息的意義還不止如此。平是平調的意思,要求醫者在診脈時,思想集中,全神貫注。因此,平息除了以「息」計脈之外,還要做到虛心而靜,全神貫注。

  6。五十動

  每次診脈,必滿五十動。即每次按脈時間,每側脈搏跳動不應少於五十次。其意義有二:

  一為了解五十動中無促、結、代脈,防止漏診。二為說明診脈不能草率從事,必須以辨清脈象為目的。如果第一個五十動仍辨不清楚,可延至第二個或第三個五十動。總之,每次診泳時間,以2-3分鐘為宜。

  (五)正常脈象正常脈象古稱平脈,是健康無病之人的脈象。正常脈象的形態是三部有脈,一息四至(閏以太息五至,相當72-80次/分),不浮不沉,不大不小,從容和緩,柔和有力,節律一致,尺脈沉取有一定力量,並隨主理活動和氣候環境的不同而有相應的正常變化。正常脈象有胃、神、根三個特點。

  有胃:有胃氣的脈象,古人說法很多,總的來說,正常脈象不浮不沉,不快不慢,從容和緩,節律一致便是有胃氣。即使是病脈,無論浮沉遲數,但有徐和之象者,便是有胃氣。

  脈有胃氣,則為平脈,脈少胃氣,則為病變,脈無胃氣,則屬真臟脈,或為難治或不治之徵象,故脈有無胃氣對判斷疾病凶吉預後有重要的意義。

  有神:有神的脈象形態,即脈來柔和。如見弦實之脈,弦實之中仍帶有柔和之象;微弱之脈,微弱之中不至於完全無力者都叫有脈神。神之盛衰,對判斷疾病的預後有一定的意義。

  但必須結合聲、色、形三者,才能作出正確的結論。脈之有胃、有神,都是具有沖和之象,有胃即有神,所以在臨床上胃與神的診法一樣。

  有根:三部脈沉取有力,或尺脈沉取有力,就是有根的脈象形態。或病中腎氣猶存,先天之本未絕,尺脈沉取尚可見,便是有生機。若脈浮大散亂,按之則無,則為無根之脈,為元氣離散,標誌病情危篤。

  正常脈象隨人體內外因素的影響而有相應的生理性變化。

  四時氣候:由於受氣候的影響,平脈有春弦,夏洪,秋浮,冬沉的變化。此困人與天地相應,人體受自然界四時氣候變化的影響,生理功能也相應地變化,故正常人四時平脈也有所不同。

  地理環境:地理環境也能影響脈象,如南方地處低下,氣候偏溫,空氣濕潤,人體肌腠緩疏,故脈多細軟或略數;北方地勢高,空氣乾燥,氣候偏寒,人體肌腠緊縮,故脈多表現沉實。

  性別:婦女脈象較男子濡弱而略快,婦女婚後妊娠,脈常見滑數而沖和。

  年齡:年齡越小,脈搏越快,嬰兒每分鐘脈搏120-140次;五、六歲的幼兒,每分鐘脈搏90-110次;年齡漸長則脈象漸和緩。青年體壯脈搏有力;老人氣血虛弱,精力漸衰,脈搏較弱。

  體格:身軀高大的人,脈的顯現部位較長;矮小的人,脈的顯現部位較短,瘦人肌肉薄,脈常浮;肥胖的人,皮下脂肪厚,脈常沉。凡常見六脈沉細等同,而無病象的叫做六陰脈;六脈常見洪大等同,而無病象的,叫做六陽脈。

  情志:一時性的精神刺激,脈象也發生變化,如喜則傷心而脈緩,怒則傷肝而脈急,驚則氣亂而脈動等。此說明情志變化能引起脈象的變化,但當情志恢復平靜之後,脈象也就恢復正常。

  勞逸:劇烈運動或遠行,脈多急疾;人入睡之後,脈多遲緩;腦力勞動之人,脈多弱於體力勞動者。

  飲食:飯後。酒後脈多數而有力;飢餓時稍緩而無力。

  此外,有一些人,脈不見於寸口,而從尺部斜向手背,稱斜飛脈;若脈出現於寸口的背側,則稱反關脈,還有出現於腕部其它位置者,都是生理特異脈位,是橈動脈解剖位置的變異,不屬病脈。

  (六)病理性脈象疾病反映於脈象的變化,叫做病脈。一般來說,除了正常生理變化範圍以及個體生理特異之外的脈象,均民各病脈。不同的病理脈象,反映了不同的病症,中國最早的脈學專書《脈經》提出二十四種脈象,《景岳全書》提出十六種,《瀕湖脈學》提出二十七種,李士材的《診家正眼》又增加疾脈,故近代多從二十八脈論述。

  脈象是通過位、數、形、勢等四方面來體察。位即脈之部位,是指在皮膚下的深度而言。

  脈位分浮沉,淺顯於皮下者浮脈,深沉於筋骨者為沉脈。數即至數,是指脈動的速率,脈數分遲數。一息不足四至為遲,一息五、六至為數。形即形態,包括脈管的粗細及其特殊形象,指下予以辨形,如芤脈似蔥管,動脈似豆等。勢即脈動的氣勢或力量,以辨虛實。如脈來勢大,有力為實,脈動勢小,無力為虛等。

  在二十八病脈中,有單一脈與複合脈之別。有的脈在位、數、形、勢方面僅有單一的變化,如浮脈、沉脈表現為脈位的變化,遲脈、數脈表現為至數的變化。這種單方面變化而形成的脈象,稱單一脈。許多脈象要從位數形勢多方面綜合體察,才能進行區別。如弱脈由虛沉小三脈合成,牢脈由沉、實、大、弦、長五脈合成,浮大有力勢猛為洪脈等,這種由兩個或兩個以上方面的變化而形成的脈象,稱複合脈。單一脈往往不能全面反映疾病的本質,而複合脈則可以從多方面反映疾病的情況,除了上述二十八脈之外,還常出現數種脈象並見的相兼脈。如浮緊。浮緩、沉細、滑數等。

  1。脈象分類與主病

  (1)浮脈類浮脈類的脈象,有浮、洪、濡、散、芤、革六脈。因其脈位淺,浮取即得,故歸於一類。

  ①浮脈

  【脈象】:輕取即得,重按稍減而不空,舉之泛泛而有餘,如水上漂木。

  【主病】表證、虛證。

  【脈理】浮脈主表,反映病邪在經絡肌表部位,邪襲肌腠,衛陽奮起抵抗,脈氣鼓動於外,脈應指而浮,故浮而有力。內傷久病體虛,陽氣不能潛藏而浮越於外,亦有見浮脈者,必浮大而無力。

  ②洪脈

  【脈象】洪脈極大,狀若波濤洶湧,來盛去衰。

  【主病】里熱證

  【脈理】洪脈的形成,由陽氣有餘、氣壅火亢,內熱充斥,致使脈道擴張,氣盛血涌,故脈見洪象。若久病氣虛或虛勞,失血,久泄等病證而出現洪脈,是正虛邪盛的危險證候或為陰液枯竭,孤陽獨亢或虛陽亡脫。此時,浮取洪盛,沉取無力無神。

  ③濡脈

  【脈象】浮而細軟,如帛在水中。

  【主病】虛證,濕證

  【脈理】濡脈在主諸虛,若為精血兩傷,陰虛不能維陽,故脈浮軟,精血不充,則脈細;若為氣虛陽衰,虛陽不斂,脈也浮軟,浮而細軟,則為濡脈。若濕邪阻壓脈道,亦見濡脈。

  ④散脈

  【脈象】浮散無根,至數不齊。如楊花散漫之象。

  【主病】元氣離散

  【脈理】散脈主元氣離散,臟腑之氣將絕的危重證候。因心力衰竭,陰陽不斂,陽氣離散,故脈來浮散而不緊,稍用重力則按不著,漫無根蒂;陰衰陽消,心氣不能維繫血液運行,故脈來時快時慢,至數不齊。

  ⑤芤脈

  【脈象】浮大中空,如按蔥管。

  【主病】失血,傷陰

  【脈理】芤脈多見於失血傷陰之證,故芤脈的出現與陰血亡失,脈管失充有關,因突然失血過多,血量驟然減少,營血不足,無以充脈,或津液大傷,血不得充,血失陰傷則陽氣無所附而浮越於外,因而形成浮大中空之芤脈。

  ③革脈

  【脈象】浮而搏指,中空外堅,如按鼓皮。

  【主病】亡血、失精、半產、漏下。

  【脈理】革脈為弦芤相合之脈,由於精血內虛,氣無所附而浮越於外,如之陰寒之氣收束,因而成外強中空之象。

  (2)沉脈類沉脈類的脈象,有沉、伏、弱、牢四脈。脈位較深,重按乃得,故同歸於一類。

  ① 沉脈

  【脈象】輕取不應,重按乃得,如石沉水底。

  【主病】里證。亦可見於無病之正常人。

  【脈理】病邪在里,正氣相搏於內,氣血內困,故脈沉而有力,為里實證;若臟腑虛弱,陽氣衰微,氣血不足,無力統運營氣於表,則脈沉而無力,為里虛證。

  ② 伏脈

  【脈象】重手推筋按骨始得,甚則伏而不見。

  【主病】邪閉,厥證,痛極。

  【脈理】因邪氣內伏,脈氣不能宣通,脈道潛伏不顯而出現伏脈;若陽氣衰微欲絕,不能鼓動血脈亦見伏脈。前者多見實邪暴病,後者多見於久病正衰。

  ③ 弱脈

  【脈象】極軟而沉細。

  【主病】氣血陰陽俱虛證。

  【脈理】陰血不足,不能充盈脈道,陽衰氣少,無力鼓動,推動血行,故脈來沉而細軟,而形成弱脈。

  ④ 牢脈

  【脈象】沉按實大弦長,堅牢不移。

  【主病】陰寒凝結,內實堅積。

  【脈理】牢脈之形成,是由於病氣牢固,陰寒內積,陽氣沉潛於下,故脈來沉而實大弦長,堅牢不移。牢脈主實有氣血之分,症瘕有形腫塊,是實在血分;無形痞結,是實在氣分。若牢脈見於失血,陰虛等病證,是陰血暴亡之危候。

  (3)遲脈類遲脈類的脈象,有遲、緩、澀、結四脈。脈動較慢,一息不足四到五至,故同歸於一類。

  ①遲脈

  【脈象】脈來遲慢,一息不足四至(相當於每分鐘脈搏60次以下)。

  【主病】寒證。遲而有力為寒痛冷積,遲而無力為虛寒。久經鍛煉的運動員,脈遲而有力,則不屬病脈。

  【脈理】遲脈主寒證,由於陽氣不足,鼓動血行無力,故脈來一息不足四至。若陰寒冷積阻滯,陽失健運,血行不暢,脈遲而有力。因陽虛而寒者,脈多遲而無力。邪熱結聚,阻滯氣血運行,也見遲脈,但必遲而有力,按之必實,遲脈不可概認為寒證,當脈症合參。

  ②緩脈

  【脈象】一息四至,來去怠緩。

  【主病】濕證,脾胃虛弱。

  【脈理】濕邪粘滯,氣機為濕邪所困;脾胃虛弱,氣血乏源,氣血不足以充盈鼓動,故緩脈見怠緩;平緩之脈,是為氣血充足,百脈通暢。若病中脈轉緩和,是正氣恢復之徵。

  ③澀脈

  【脈象】遲細而短,往來艱澀,極不流利,如輕刀刮竹。

  【主病】精血虧少,氣滯血瘀,挾痰,挾食。

  【脈理】精傷血少津虧,不能濡養經脈,血行不暢,脈氣往來艱澀,故脈澀而無力;氣滯血瘀、痰、食膠固,氣機不暢,血行受阻,則脈澀而有力。

  ④結脈

  【脈象】脈來緩,時而一止,止無定數。

  【主病】陰盛氣結,寒痰血瘀,症瘕積聚。

  【脈理】陰盛氣機鬱結,陽氣受阻,血行瘀滯,故脈來緩怠,脈氣不相順接,時一止,止后復來,止無定數,常見於寒痰血瘀所致的心脈瘀阻證。結脈見於虛證,多為久病虛勞,氣血衰,脈氣不繼,故斷而時一止,氣血續則脈復來,止無定數。

  (4)數脈類,數脈類的脈象,有數、疾、促、動四脈。脈動較快,一息超過五至,故同歸一類。

  ①數脈

  【脈象】一息脈來五至以上。

  【主病】熱證。有力為實熱,無力為虛熱。

  【脈理】邪熱內盛,氣血運行加速,故見數脈。因邪熱盛,正氣不虛,正邪交爭劇烈,故脈數而有力,主實熱證。若久病耗傷陰粗,陰虛內熱,則脈雖數而無力。若脈顯浮數,重按無根,是虛陽外越之危候。

  ②疾脈

  【脈象】脈來急疾,一息七、八至。

  【主病】陽極陰竭,元陽將脫。

  【脈理】實熱證陽亢無制,真陰垂危,故脈來急疾而按之益堅。若陰液枯竭,陽氣外越欲脫,則脈疾而無力。

  ③促脈

  【脈象】脈來數,時而一止,止無定數。

  【主病】陽熱亢盛,氣血痰食郁滯。

  【脈理】陽熱盛極,或氣血痰飲,宿食郁滯化熱,正邪相搏,血行急速,故脈來急數。邪氣阻滯,陰不和陽,脈氣不續,故時一止,止后復來,指下有力,止無定數。促脈亦可見於虛證,若元陰虧損,則數中一止,止無定數,必促而無力,為虛脫之象。

  ④動脈

  【脈象】脈形如豆,厥厥動搖,滑數有力。

  【主病】痛證、驚證。婦女妊娠反應期可出現動脈,這對臨床診斷早孕,有一定價值。

  【脈理】動脈是陰陽相搏,升降失和,使其氣血衝動,故脈道隨氣血衝動而呈動脈。痛則陰陽不和,氣血不通,驚則氣血紊亂,心突跳,故脈亦應之而突跳,故痛與驚可見動脈。

  (5)虛脈類

  虛脈類脈象,有虛、細、微、代、短五脈,脈動應指無力,故歸於一類。

  ①虛脈

  【脈象】三部脈會之無力,按之空虛。

  【主病】虛證。

  【脈理】氣虛不足以運其血,故脈來無力,血虛不足充盈脈道,故按之空虛。由於氣虛不斂而外張,血虛氣無所附而外浮,脈道鬆弛,故脈形大而勢軟。

  ②細脈

  【脈象】脈細如線,但應指明顯。

  【主病】氣血兩虛,諸虛勞損,濕證。

  【脈理】細為氣血兩虛所致,營血虧虛不能充盈脈道,氣不足則無力鼓動血液運行,故脈體細小而無力。濕邪阻壓脈道,傷人陽氣也見細脈。

  ③微脈

  【脈象】極細極軟,按之欲絕,似有若無。

  【主病】陰陽氣血諸虛,陽氣衰微。

  【脈理】陽氣衰微,無力鼓動,血微則無以充脈道,故見微脈。浮以候陽,輕取之似無為陽氣衰。沉以候陰,重取之似無是陰氣竭。久病正氣損失,氣血被耗,正氣殆盡,故久病脈微,為氣將絕之兆;新病脈微,是陽氣暴脫,亦可見於陽虛邪微者。

  ④代脈

  【脈象】脈來時見一止,止有定數,良久方來。

  【主病】臟氣衰微,風證,痛證。

  【脈理】臟氣衰微,氣血虧損,以致脈氣不能銜接而歇止,不能自還,良久復動。風證、痛證見代脈,因邪氣所犯,阻於經脈,致脈氣阻滯,不相銜接為實證。

  代脈亦可見於妊娠初期的孕婦,因五臟精氣聚於胞宮,以養胎元,脈氣一時不相接續,故見代脈。然非妊娠必見之脈,僅見於母體素弱,臟氣不充,更加惡阻,氣血盡以養胎,脈氣暫不接續所致。

  ⑤短脈

  【脈象】首尾俱短,不能滿部。

  【主病】氣病。有力為氣滯,無力為氣虛。

  【脈理】氣虛不足以帥血,則脈動不及尺寸本部,脈來短而無力。亦有因氣鬱血瘀或痰滯食積,阻礙脈道,以致脈氣不伸而見短脈,但必短而有力,故短脈不可概作不足之脈,應注意其有力無力。

  (6)實脈類實脈類脈象,有實、滑、弦、緊、長等五脈,脈動應指有力,故歸於一類。

  ①實脈

  【脈象】三部脈舉按均有力。

  【主病】實證。

  【脈理】邪氣亢盛而正氣不虛,邪正相搏,氣血壅盛,脈道緊滿,故脈來應指堅實有力。

  平人亦可見實脈,這是正氣充足,臟腑功能良好的表現。平人實脈應是靜而和緩,與主病之實脈躁而堅硬不同。

  ②滑脈

  【脈象】往來流利,如珠走盤,應指園滑。

  【主病】痰飲、食積、實熱。

  【脈理】邪氣壅盛於內,正氣不衰,氣實血涌,故脈往來甚為流利,應指園滑。若滑脈見於平人,必滑而和緩,總由氣血充盛,氣充則脈流暢,血盛則脈道充盈,故脈來滑而和緩。

  婦女妊娠見滑脈,是氣血充盛而調和的表現。

  ③弦脈

  【脈象】端直以長,如按琴弦。

  【主病】肝膽病,痰飲,痛證,瘧疾。

  【脈理】弦是脈氣緊張的表現。肝主流泄,調物氣機,以柔和為貴,若邪氣滯肝,疏泄失常,氣鬱不利則見弦脈。諸痛、痰飲,氣機阻滯,陰陽不和,脈氣因而緊張,故脈弦。瘧邪為病,伏於半表半里,少陽樞機不利而見弦脈。虛勞內傷,中氣不足,肝病欒脾,亦覺見弦脈。若弦而細勁,如循刀刃,便是胃氣全無,病多難治。

  ④緊脈

  【脈象】脈來綳急,狀若牽繩轉索。

  【主病】寒證、痛證。

  【脈理】寒邪侵襲人體,與正氣相搏,以致脈道緊張而拘急,故見緊脈。諸痛而見緊脈,也是寒邪積滯與正氣激搏之緣故。

  ⑤長脈

  【脈象】首尾端長,超過本位。

  【主病】肝陽有餘,火熱邪毒等有餘之症。

  【脈理】健康人正氣充足,百脈暢通無損,氣機升降調暢,脈來長而和緩;若肝陽有餘,陽盛內熱,邪氣方盛,充斥脈道,加上邪正相搏,脈來長而硬直,或有兼脈,為病脈。

  (2)相兼脈與主病

  相兼脈是指數種脈象並見的脈象。徐靈胎稱之為合脈,有二合脈,三合脈、四合脈之分。

  相兼脈象的主病,往往等於各個脈所主病的總和,如浮為表,數為熱,浮數主表熱,以此類推。現將常見的相兼脈及主病列於下:

  ⒈相兼脈:浮緊。 主病:表寒,風痹。

  ⒉相兼脈:浮緩。 主病:傷寒表虛證。

  ⒊相兼脈:浮數。 主病:表熱。

  ⒋相兼脈:浮滑。 主病:風痰,表證挾痰。

  ⒌相兼脈:沉遲。 主病:里寒。

  ⒍相兼脈:弦數。 主病:肝熱,肝火。

  ⒎相兼脈:滑數。 主病:痰熱,內熱食積。

  ⒏相兼脈:洪數。 主病:氣分熱盛。

  ⒐相兼脈:沉弦。 主病:肝鬱氣滯,水飲內停。

  ⒑相兼脈:沉澀。 主病:血瘀。

  ⒒相兼脈:弦細。 主病:肝腎陰虛,肝鬱脾虛。

  ⒓相兼脈:沉緩。 主病:脾虛,水濕停留。

  ⒔相兼脈:沉細。 主病:陰虛,血虛。

  ⒕相兼脈:弦滑數。 主病:肝火挾痰,痰火內蘊。

  ⒖相兼脈:沉細數。 主病:陰虛,血虛有熱。

  ⒗相兼脈:弦緊。 主病:寒痛,寒滯肝脈。

  (七)診小兒脈診小兒脈,與成人有所不同,因小兒寸口部位狹小,難分寸關尺三部。此外,小兒臨診時容易驚哭,驚則氣亂,脈氣亦亂,故難於掌握,後世醫家多以一指總候三部。操作方法是醫生用左手握小兒手,再用右手大拇指按小兒掌后高骨脈上,分三部以定息數。對四歲以上的小兒,則以高骨中線為關,以一指向側滾轉尋三部;七八歲可以挪動拇指診三部;九至十歲以上,可以次第下指依寸關尺三部診脈;十六歲則按成人三部診脈進行。

  小兒脈象主病,以浮、沉、遲、數定表、里、寒、熱,人以有力無力定虛實,不詳求二十八脈。還需指出,小兒腎氣未充,脈氣止於中候,不論脈體素浮素沉,重按多不見,若重按乃見,便與成人的牢實脈同論。

  (八)脈症順逆與從舍1。脈症順逆:脈症順逆是指從脈與症的相應不相應來判斷疾病的順逆。在一般情況下,脈與症是一致的,即脈症相應,但也有時候脈與症不一致,也就是脈症不相應,甚至還會出現相反的情況。從判斷疾病的順逆來說,脈症相應者主病順,不相應者逆,逆則主病凶。一般來說,凡有餘病證,脈見洪、數、滑、實則謂脈證相應,為順,表示邪實正盛,正氣足以抗邪;若反見細、微、弱的脈象,則為脈證相反,是逆症,說明邪盛正虛,易致邪陷。再如,暴病脈來浮、洪、數、實者為順,反映正氣充盛能抗邪;久病脈來沉、微、細、弱為順,說明有邪衰正復之機,若新病脈見沉、細、微、弱,說明正氣已衰;久病脈見浮、洪、數、實,則表示正衰而邪不退,均屬逆證。

  2。脈症從舍:既然有脈症不相應的情況,其中必有一真一假,或為症真脈假,或為症假脈真,所以臨證時必須辨明脈症的真假以決定從舍,或舍脈從症,或舍症從脈。

  舍脈從症:在症真脈假的情況下,必須舍脈從症。例如,症見腹脹滿,疼痛拒按,大便燥結,舌紅苔黃厚焦燥,而脈遲細者,則症所反映的是實熱內結腸胃,是真;脈所反映的是因熱結於里,阻滯血液運行,故出遲細脈,是假象,此時當舍脈從症。

  舍症從脈:在症假脈真的情況下,必須舍症從脈。例如,傷寒,熱閉於內,症見四肢厥冷,而脈滑數,脈所反映的是真熱;症所反映的是由於熱邪內伏,格陰於外,出現四肢厥冷是假寒;此時當舍症從脈。

  二、按診按診,就是醫者用手直接觸摸、按壓患者體表某些部位,,以了解局部的異常變化,從而推斷疾病的部位、性質和病情的輕重等情況的一種診病方法。

  (-)按診的方法和意義

  1.方法

  ①體位:按診時病人取坐位或仰卧位。一般按胸腹時,病人須採取仰卧位,全身放鬆,兩腿伸直,兩手放在身旁。醫生站在病人右側,右手或雙手對病人進行切按。在切按腹內腫塊或腹肌緊張度時,可再令病人屈起雙膝,使腹肌鬆弛,便於切按。

  ②手法:按診的手法大致可分觸、摸、推、按四類。觸是以手指或手掌輕輕接觸患者局部,如額部及四肢皮膚等,以了解涼熱、潤。燥操等情況。摸是以手撫摸局部,如腫脹部位等,以探明局部的感覺情況及腫物的形態、大小等。推是以手稍用力在患者局部作前後或左右移動,以探測腫物的移動度及局部同周圍組織的關係等情況。按是以手按壓局部,如胸腹或腫物部位,以了解深部有無壓痛,腫塊的形態、質地,腫脹的程度、性質等等。在臨床上,各種手法是綜合運用的,常常是先觸摸,后推按,由輕到重,由淺入深,逐層了解病變的情況。

  按診時,醫者要體貼患者,手法要輕巧,要避免突然暴力,冷天要事先把手暖和后再行檢查。一般先觸摸,后按壓,指力由輕到重,由淺入深。同時要囑咐病人主動配合,隨時反映自己的感覺,還要邊檢查邊觀察病人的表情變化了解其痛苦所在。按診時要認真仔細,不放過一個與疾病有關的部位。

  2.意義

  按診是切診的一部分,是四診中不可忽略的一環。它在望、聞、問的基礎上,更進一步地深入探明疾病的部位和性質等情況。對於胸腹部的疼痛、腫脹、痰飲、症塊等病變,通過觸按,更可以充實診斷與辨證所必須的資料。

  (二)按診的內容

  按診的應用範圍較廣。臨床上以按肌膚、按手足、按胸腹、按腦穴等為常用,茲分述如下:

  1.按肌膚

  按肌膚是為了探明全身肌表的寒熱、潤燥以及腫脹等情況。

  凡陽氣盛的身多熱,陽氣衰的身多寒。

  按肌膚不僅能從冷暖以知寒熱,更可從熱的甚微而分表裡虛實。凡身熱初按甚熱,久按熱反轉輕的,是熱在表;若久按其熱反甚,熱自內向外蒸發者,為熱在里。

  肌膚濡軟而喜按者,為虛證;患處硬痛拒按者,為實證。輕按即痛者,病在表淺;重按方痛者,病在深部。

  皮膚乾燥者,尚未出汗或津液不足;乾癟者,津液不足;濕潤者,身已汗出或津液未傷。

  皮膚甲錯者,傷陰或內有干血。

  按壓腫脹,可以辨別水腫和氣腫。按之凹陷,放手即留手印,不能即起的,為水腫;按之凹陷,舉手即起的,為氣腫。

  可辨別病證屬陰屬陽和是否成膿。腫而硬木不熱者,屬寒證;腫處烙手、壓痛者,為熱證。根盤平塌漫腫的屬虛,根盤收束而高起的屬實。患處堅硬,多屬無膿,邊硬頂軟,內必成膿。至於肌肉深部的膿腫,則以「應手」或「不應手」來決定有膿無膿。方法是兩手分放在腫物的兩側,一手時輕時重地加以壓力,一手靜候深處有無波動感,若有波動感應手,即為有膿,根據波動範圍的大小,即可測知膿液的多少。

  2.按手足

  按手足主要在探明寒熱,以判斷病證性質屬虛屬實,在內在外,及預后。凡疾病初起,手足俱冷的,是陽虛寒盛,屬寒證。手足懼熱的,多為陽盛熱熾,屬熱證。

  診手足寒熱,還可以辨別外感病或內傷病。手足的背部較熱的,為外感發熱,手足心較熱的,為內傷發熱。此外,還有以手心熱與額上熱的互診來分別表熱或里熱的方法。額上熱甚於手心熱的,為表熱;手心熱甚於額上熱的,為里熱。這一診法有參考意義。

  在兒科方面,小兒指尖冷主驚厥。中指獨熱主外感風寒。中指末獨冷,為麻痘將發之象。診手足的寒溫可測知陽氣的存亡,這對於決定某些陽衰證預后良惡,相當重要。陽虛之證,四肢猶溫,是陽氣尚存,尚可治療;若四肢厥冷,其病多凶,預后不良。

  3.按胸腹

  胸腹各部位的劃分如下:隔上為胸、隔下為腹。側胸部從腑下至十一、十二肋骨的區域為脅。腹部劍突下方位置稱為心下。胃脘相當於上腹部。大腹為臍上部位,小腹在臍下,少腹即小腹之兩側。

  按胸腹就是根據病情的需要,有目的地對胸前區、脅肋部和腹部進行觸摸、按壓,必要時進行叩擊,以了解其局部的病變情況。

  胸腹按診的內容,又可分為按虛里、按胸脅和按腹部三部分。

  (1)按虛里:虛晨位於左乳下心尖搏動處,為諸脈所宗。探索虛里搏動的情況,可以了解宗氣的強弱,病之虛實,預后之吉凶。古人對此至為重視。

  虛里按之應手,動而不緊,緩而不急,為健康之徵。,其動微弱無力,為不及,是宗氣內虛。若動而應衣,為太過,是宗氣外泄之象。若按之彈手,洪大而博,屬於危重的證候。

  若見於孕婦胎前產後或癆瘵病者尤忌,應當提高警惕。至於驚恐,大怒或劇烈運動后,虛里脈動雖高,但靜息片刻即平復如常者,是生理現象。如果其動已絕,它處脈搏也停止的,便是死候。虛里按診對於指下無脈,欲決死生的證候,診斷意義頗大。

  (2)按胸脅:前胸高起,按之氣喘者,為肺臟證。胸脅按之脹痛者,可能是痰熱氣結或水飲內停。

  肝臟位於右脅內,上界在鎖骨中線處平第五肋,下界與右肋弓下緣一致,故在肋下一般不能捫及。若捫及腫大之肝臟,或軟或硬,多屬氣滯血瘀,若表面凹凸不平,則要警惕肝癌。

  右肋脹痛,摸之熱感,手不可按者,為肝癰。瘧疾日久,脅下出現腫塊,稱為瘧母。

  (3)按腹部:按腹部主要了解涼熱、軟硬度,脹滿、腫塊、壓痛等情況,以協助疾病的診斷與辨證。

  辨涼熱:通過探測腹部的涼熱,可以辨別病的寒熱虛實。腹壁冷,喜暖手按扶者,屬虛寒證;腹壁灼熱、喜冷物按放者,屬實熱證。

  辨疼痛:凡腹痛,喜按者屬虛,拒按者屬實;按之局部灼熱,痛不可忍者,為內癰。

  辨腹脹:腹部脹滿。按之有充實感覺,有壓痛,叩之聲音重濁的,為實滿;腹部膨滿。

  但按之不實,無壓痛,叩之作空聲的,為氣脹,多屬虛滿。

  腹部高度脹大,如鼓之狀者,稱為膨脹。它是一種嚴重的病證,可分水臌與氣臌。以手分置腹之兩側,一手輕拍,另一手可觸到波動感。同時,按之如囊裹水,且腹壁有凹痕者,為水臌;以手叩之如鼓,無波動感,按之亦無凹痕者,為氣臌。另外,有些高度肥胖的人,亦見腹大如臌,但按之柔軟,且無臍突及其他重病症象,當與臌脹鑒別。

  辨痞滿:痞滿是自覺心下或胃脘部痞塞不適和脹滿的一種癥狀。按之柔軟,無壓痛者,屬虛證;按之較硬,有低抗感睡壓痛者,為實證。脘部按之有形而脹痛,推之漉漉有聲者,為胃中有水飲。

  辨腫塊。腫塊的按診要注意其大小、形態、硬度、壓痛等情況。

  積聚是指腹內的結塊,或脹或痛的一種病症。但積和聚不同。痛有定處,按之有形而不移的為積,病屬血分;痛無定處,按之無形聚散不定的為聚,病屬氣分。

  左小腹作痛,按之累累有硬塊者,腸中有宿糞。右小腹作痛,按之疼痛,有包塊應手者,為腸癰。

  腹中蟲塊,按診有三大特徵:一是形如筋結。久按會轉移;二是細心診察,覺指下如蚯蚓蠢動;三是腹壁凹凸不平,按之起伏聚散,往來不定。

  4.按腧穴

  按腧穴,是按壓身體上某些特定穴位,通過這些穴位的變化與反應,來推斷內髒的某些疾病。

  腧穴的變化主要是出現結節或條索狀物,或者出現壓痛及敏感反應。據臨床報道,肺病患者,有些可在肺俞穴摸到結節,有些在中府穴出現壓痛。肝病患者可出現肝俞或期門穴壓痛。胃病在胃俞和足三里有壓痛。腸癰闌尾穴有壓痛。

  此外,還可以通過指壓腧穴作試驗性治療,從而協助鑒別診斷。如膽道蛔蟲腹痛,指壓雙側膽俞則疼痛緩解,其他原因腹痛則無效,可資鑒別。
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