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脈診是通過按觸人體不同部位的脈搏,以體察脈象變化的切診方法。又稱切脈、診脈、按脈、持脈。脈象的形成與臟腑氣血密切相關,若臟腑氣血發生病變,血脈運行就會受到影響,脈象就有變化。脈診在臨床上,可推斷疾病的進退預后。臨床上主要掌握脈診的時間、病人的體位,醫生的指法和指力輕重,每次按脈時間,以每側脈搏跳動不少於50次為限,同時要了解健康人脈象的變化情況,才能正確地進行脈診。我國古代醫學在診斷疾病方面採用的脈診,是一項獨特診法脈,是中醫「四診」(望、聞、問、切)之一,也是辨證論治的一種不可少的客觀依據。

1簡介

脈象的變化與疾病的病位、性質和邪正盛衰相關,病位
脈診
淺在表則脈浮,病位深在里則脈沉;疾病性質屬寒則脈遲,屬熱則脈數 ;邪氣盛則脈實 ,正氣虛則脈虛。如久病脈緩,是胃氣漸復病情向愈之兆 ;久病脈洪 ,則多屬邪盛正衰的危候。外感熱病,熱勢漸退,脈象出現緩和,是將愈之候;若脈急數,煩躁,則病進。脈診的方法有 3種:①遍診法。切脈的部位有頭、手、足三部(見三部九候)。②三部脈診法。即察人迎、寸口、趺陽三部脈。其中以寸口候十二經,以人迎、趺陽分候胃氣,也有加上足少陰 (太溪穴)以候腎的。③寸口診法。即診察腕后橈動脈所在部位,遍診法和三部脈診法已很少採用,只在危急的病證和兩手無脈時才診察人迎、趺陽、太溪,以確定胃腎之氣的存亡。
要有效地治療疾病,首先必須有正確的診斷。現代醫學利用科學技術的有關成就,診斷疾病的手段越來越多了。但在古代,醫生診病主要靠眼望、口問、耳聽、鼻聞、手摸等方法。這在古代世界許多國家幾乎都是這樣,而且各國都有自己豐富的經驗。

2源遠流長

脈診在中國有悠久的歷史,它是中國古代醫學家長期醫療實踐的經驗總結。《史記》中記載的春秋戰國時期的名醫扁鵲,便是以精於望、聞、問、切的方法特別是以脈診著名的。
《史記》的作者司馬遷甚至說:「至今天下言脈者,由扁鵲也。」他把中國古代脈診的發明完全歸功於扁鵲,並不確切。據歷史記載,中國脈診的淵源很古,例如,傳說中的上古醫生做貸季、鬼臾區等已經討論了脈診。到春秋戰國時期,脈診已經達到相當水平。當時開始出現的重要醫學著作《黃帝內經》和稍晚的《難經》中,已經對脈診有許多詳細論述。1973年湖南長沙馬王堆三號漢墓出大的醫藥文獻帛書——《脈法》、《陰陽脈癥候》,也有用脈診判斷疾病的寶貴材料。這些都說明早在兩千多年前,脈學已成為中國古代醫學的重要組成部分了。
到了漢代,脈診就更加普遍了。《史記》記載的另一位名醫淳于意(又叫倉公,約前205—?)就曾跟從他的老師公乘陽慶學習脈法達三年之久,並且接受了公乘陽慶傳給他的《扁鵲脈書》。從《史記》記載的淳于意看病的「診籍」(病案)中可以看出,他當時看病必先診脈。在東漢名醫張仲景的《傷寒雜病論》中,可以看出脈診已經廣泛用於臨床,並且有進一步的發展和提高。到了晉代,名醫王叔和綜合前代有關脈學的知識和經驗,寫成了《脈經》一書,成為中國現存最早的脈學專著。書中把脈分為二十四種,對每種脈象作了說明,並且敘述了各種切脈方法和多種雜病的脈症,把脈診和病症進一步結合起來,使脈學成為更加實際的學問。此後,中國古代脈學著述不斷增多。許多名醫都精通脈學,例如,明代的李時珍對脈學也有深入的研究,著有《瀕湖脈學》(公元1564年)等書。據不完全統計,清代以前脈學著述已不下一百多種。其中雖有重複,但是仍不同程度地反映了中國古代脈學的發展。
源流述要
脈診是中醫四診(望、聞、問、切)之一,屬切診。切診是中國人民在長期與疾病鬥爭過程中逐步形成的一種診斷方法,雖居四診之末,但它最具中醫特色,是四診中唯一直接觸到患者人體的重要診法。其歷史之悠久,內容之豐富,文獻之眾多,涉及醫學範圍之廣泛,都是望、聞、問三診所不能比擬的。
切診主要指切脈,亦稱脈診。脈診的起源幾乎與中醫學的歷史一樣悠久,其創始者已無從查考。以《史記·扁鵲倉公列傳》所記「至今天下言脈者,由扁鵲也」為據,認為脈診起源於扁鵲,或者說是扁鵲時代。《淮南子》指出:「所以貴扁鵲者,非貴其隨病而調葯,貴其秘息脈血,知病之所從生也。」《鹽鐵論》亦稱:「扁鵲撫息脈而知疾之所由生,陽氣盛則損乏而調陰,寒氣盛則損乏而調陽。」說明扁鵲至遲在西漢時已被公認為名聞天下的診脈專家。
扁鵲之後,善診脈者首推西漢初年的倉公淳于意。《史記》稱其「治病人,必先切其脈,乃治之」。淳于意曾指出:「心不精脈,所期死生視可治,時時失之。」《史記》所載倉公25則診籍,涉及脈象20多種,後代常用脈象名幾乎都可在診籍中找到。倉公脈學來源於其師公乘陽慶所傳黃帝、扁鵲之脈書,而其本人又以「上下經五診」等脈學書籍教授「喜脈來學」的杜信等人。診籍中多處出現的「脈法」,也可能是當時流傳的脈學專著。可惜這些古脈書早已散佚,沒有流傳下來。
現在能見到的最古脈書,是張家界漢墓出土的簡書《陰陽脈死候》、《脈法》和馬王堆漢墓出土的帛書《陰陽脈死候》、《脈法》等。據專家考釋,這些簡帛書所涉及的診脈部位有兩類:一是診內踝上方五寸及內踝直上方的動脈處;一是診下肢足少陰及上肢少太陰、手少陰三處動脈。而涉及的脈象只有盈與虛、滑與澀、靜與動三組六種。此外,還有涉及預后判斷的三陰脈死候脈象等。這些脈法較之《內經》,更為單純簡略,屬於倉公、《內經》之前的古脈法。
《黃帝內經》是現存最早、保存脈學內容最豐富的古代醫學經典。有關脈學理論及診脈方法的專論,就有《玉版論要》、《脈要精微論》、《平人氣象論》、《玉機真臟論》、《三部九候論》、《論疾診尺》等篇,內容涉及脈診方法、時間、部位及脈學的生理、病理變化等許多方面,比較全面地反映了當是的脈學的水平。關於診脈的部位和方法,記有「十二經診法」、「三部九候遍診法」、「人迎寸口診法」、「尺寸診法」,以及「尺膚診」、「色脈診」、「色脈尺診」與色診相結合的診法等。《內經》記載的脈象遠比後世複雜得多。典型的脈名就有:浮、沉、大、小、滑、澀、細、疾、遲、代、鉤、盛、躁、喘、數、弦、濡、軟、弱、輕、虛、長、實、強、微、衰、急、散、毛、堅、營、石、搏、靜、緊、結、動、短、緩、絕、橫、瘦、徐、少、平、揣、鼓、革、促、勁、洪、滿、疏、格關溢覆等,再加上非典型的、複合的以及一些難以索解的脈名脈形,總數有近百種。這些複雜的脈名,一方面反映了《內經》細大不捐,搜羅廣播,是脈法形成階段的集大成之作,另一方面又透露出《內經》脈法急需規範統一完善的機括。關於脈象主病,《內經》的論述也很詳瞻,涉及各個方面。在形式上它以四時脈、真臟脈、平脈、病脈等進行分析說明,不僅明確地論述了脈象形態及臨床意義,而且還對生活起居、氣候環境、時令季節、晝夜變化等因素對脈學的影響也作了交代。總之,《內經》雖非脈學專著,但它所記載的豐富多彩的脈法內容,既是對脈學形成早期的一個階段性總結,又為脈學的規範發展準備了充足的素材和提供了堅實的基礎。因此,《內經》作為最古老的脈學經典,既具有史料價值,又是中醫脈學發展的奠基之作,其中不少內容至今仍有理論和臨床上的實際意義。
上乘《內經》,下啟《脈經》,對脈學作出重大貢獻的是偽托秦越人所撰的《難經》。《難經》內容簡潔,篇幅不大,但其論述脈診的內容卻十分豐富。全書專論脈學的部分就有22難,加上其他兼論脈學的部分,大約佔了全書的1/3。所論脈學內容,包括脈診的基本知識、基本理論及正常反常脈象等。特別是書中首先提出並基本完成的「獨取寸口」的診脈方法,不論在方法還是理論上,都是對《內經》脈法的重大突破和超越。客觀地說,《內經》已對寸口脈給予了高度重視,,「人迎寸口診法」、「尺寸診法」均和寸口相關聯,為脈診獨取寸口提供了理論基礎。《難經》正是在這種基礎上向前邁進了一步,完成了脈診方法的改革。獨取寸口的診脈法不僅診察方便,易行實用,關鍵還在於它能準確地解決脈診的定性問題,而這點又恰好是辯證施治最簡要的指標。此後一千多年,脈診就是沿著獨取寸口的道路向前發展的。
東漢張仲景《傷寒論》、《金匱要略》均以脈診作為辨證的重要依據,確立了脈證合參,辯證施治的原則,對臨床醫學發展影響很大。張仲景的脈學思想以陰陽學說為指導,將各種脈象劃分為陰和陽兩大類,對於臨證辨別疾病的性質和部位具有重要意義。其診脈方法以寸口脈為主,而又有所發揮,還經常結合不同病證診察「趺陽」、「太溪」脈,合稱為仲景三部脈法。觀察三部脈象可以推測腎氣盛衰及胃氣的存亡情況,對判斷病情的吉凶逆順可以提供可靠的依據。書中論及的脈象多達七八十種,單純脈近20種,後代的常見脈名幾乎都可以在兩書中找到。因此,仲景之書雖非脈學專著,但在改進診脈方法和在脈證結合方面所作的貢獻是巨大的。
與張仲景同時的華佗,精通脈法,「治其病,手脈之候,其驗若神」(《三國志·魏志》),也是脈學發展的有功之士。傳世的《中藏經》雖非華佗親著,但書中保存了華佗的主要醫學成就與經驗是肯定無疑的。反映在《中藏經》一書中的脈學成就,有幾點值得注意的:一是提出了陰陽、表裡、寒熱、虛實八綱脈法,並有較系統闡述;二是豐富發展了陰陽、臟腑脈法,使其更趨完善、系統;三是區分寸關尺三部,明確了其與臟腑之間的對應關係;四是在脈象論述中不僅以陰陽學說為指導,還廣泛運用了五行學說,這是與仲景脈法顯著不同的。華佗脈法是《脈經》誕生之前,脈學逐漸走向成熟的標誌,對脈學的規範統一和繼續發展有著直接的影響作用。
脈學發展到魏晉時代,不僅內容更為豐富充實,診法更為簡便實用,而且憑脈辨證、脈證並重,其臨床意義越來越大,因而日益受到人們的重視。但是,豐富的脈學內容散見於各家的著作之中,難免互茲偏見,混亂不一,況且「脈理精微,其體難辨,弦緊浮芤,展轉相類,在心易了,指下難明」,而「遺文遠旨,代寡能用,舊經秘述,奧而不售」;學習掌握,傳播教授,均很困難。因此,如何將分散混亂的脈學內容規範統一起來,使其自成體系,將深奧的脈學知識加以科學整理,闡釋發揮,晰其奧,闡其微,使其通俗易懂,便於學習掌握,這不僅是時代的需要,也是學術發展的必然要求。西晉王叔和正是在這種歷史背景下,順應時代的需要,撰寫了中國現存的第一部脈學專著----《脈經》。
《脈經》的脈學成就是巨大的,它不僅輯集載錄了《黃帝內經》以來,扁鵲、張仲景、華佗以及「王、阮、傅、戴、關、葛、呂、張」等歷代諸家的脈法論述,而且通過其分析歸納,系統整理,對診脈方法、脈學理論及脈診臨床意義作出了統一規範或明確闡釋,使脈學更趨科學實用。在診脈部位和方法上,《脈經》進一步完善和推廣「獨取寸口」的診法,首次提出腕后高骨為關,關前為寸,關後為尺這一寸口三部定位法,清楚地劃分了寸關尺的部位和各占的長度,並且明確了左手寸關尺分主心肝腎、右手寸關尺分主肺脾命門等人體生理、病理反應,這不僅解決了寸口脈診的有關技術問題,而且使獨診寸口法在分佈主病方面形成一套系統完整的內容。在脈學理論的建設方面,《脈經》重點對脈象的名稱和形態描述加以規範統一,將脈象歸納為浮、芤、洪、滑、數、促、弦、緊、沉、伏、革、實、微、澀、細軟、弱、虛、散、緩、遲、結、代、動24種,並且對每種脈象的形態作出了比較明確的闡述,對各種反常脈的病理意義亦作出比較詳細的論述。這樣,《脈經》所載脈象由於名稱劃一,指標明確,臨證實用,易於推廣,因而得到廣泛承認,並成為後世脈法的準則。在脈診臨床聯繫上,《脈經》把脈象主病與證候辨識結合起來,使脈法成為臨床使用的診斷技術,使脈象成為臨床辨證的重要依據,從而提高了脈診的臨床價值及意義。後來脈診幾乎成為中醫診病的標幟,這與《脈經》的作用是分不開的。總之,《脈經》的撰成,完成了對古脈法的改革和完善,使脈學發展到了一個新的歷史階段。因而《脈經》被譽為脈學之圭臬、脈學發展的里程碑,在祖國醫學發展史上佔有十分重要的地位。《脈經》所確立的脈法規則及原則,沿用至今近兩千年,仍具有重要的臨床指導意義。此外,《脈經》收載編輯了大量古代文獻資料,除《內經》、《難經》及仲景、華佗之書外,尚有《脈法贊》、《四時經》等,其中有的原書已經散佚,幸賴此書得以存其吉光片羽。因此本書對於研究古代脈學,還具有重要的文獻價值。《脈經》不但對中國醫學有過重要的推動作用,並且早已流傳阿拉伯、土耳其、朝鮮、日本等國,對世界醫學也有很大影響。
《脈經》以後,脈學長期處於繼承、補充的狀態,有時略有發展,但始終沒有重大的前進和突破。《脈經》以後出現了不少脈學專書,雖無超越《脈經》之作,但在普及和完善脈學知識方面,亦有許多可觀者。這些著作大概可分為兩類:一為歌訣型的通俗本,一為提掣性的提要本。
歌訣型的讀本,首推六朝高陽生偽撰的《王叔和脈訣》。全書用七言歌訣寫成,計有脈賦、診入式、五臟六腑脈法、七表八里九道脈類、諸病脈法及婦人、小兒脈法等長短歌訣二百餘首。該書以歌訣形式闡述脈理脈象,內容要而不繁,文字通俗易懂,易記易誦,極其通行,對普及推廣脈學知識有過較大影響。但由於書系偽撰,文詞鄙俚,向為學者所垢,導致歷史上對《脈訣》的批判竟長達數百年之久。其實公正地說,《脈訣》原無大錯,除了在脈類中遺漏了數脈以外,其餘無論是脈名、獨診寸口,還是三部分主臟腑及諸病脈法,皆系祖述數和原意,並有所發揮。而七表八里九道脈的分類,為高陽生首創,後代宗之者也不是沒有,如宋代施發《察病指南》、朱肱的《類證活人書》、楊士瀛《醫脈真經》、原題朱丹溪著的《丹溪脈訣指掌》、崔嘉彥的《崔氏脈訣》、張璧的《雲岐子七表八里九道脈訣並治法》即是。
《脈訣》之後,以歌訣為體,或以「脈訣」為名的,還有唐代杜光庭的《玉函經》、宋代崔嘉彥的《崔氏脈訣》及其衍生鏈。這是與《王叔和脈訣》不同的另一「脈訣」系列。
《玉函經》原名《生死歌訣》,今存元刊崔嘉彥註釋本。全書共3卷,仿《叔和脈訣》體,為七言歌訣。曹秉文序稱:「書中專論脈理,辨五色,察五氣,辭雖簡而義則深,又得紫虛真人崔嘉彥詳加註釋,更覺洞徹本源。」其內容以論死脈為主,兼論各脈主病,對根據脈象來判斷疾病的生死預後有許多獨到的闡釋。在古脈書多佚的今天,本書對研究古代脈法具有較大參考價值。同時,崔氏注中引有許多古佚書,也有一定的文獻價值。
《崔氏脈訣》以四言韻語形式寫成,共682句,內容大體包括脈的生理、脈與陰陽氣血營衛的關係、診脈部位、診脈方法、六部配臟腑、上中下配三焦、七表八里九道脈、中風傷寒等各種雜病脈、六經病脈、婦人小兒脈、四時五臟脈等,提及的脈象有27種。由於該書以《難經》浮、沉、遲、數四脈為總,以風、氣、冷、熱四氣主病,提綱掣領,言簡意賅,因而備受歷代醫家重視。書成不久,崔氏弟子劉開即加修訂而成《劉三點脈訣》。金代李杲曾為此書批註,后收入《東垣十書》中。明代李時珍的父親李言聞曾予刪訂,改名為《四言舉要》、時珍輯入《瀕湖脈學》中。李中梓亦據是書修訂為《新著四言脈訣》,收入《醫宗必讀》中。明末清初王紹隆、潘輯又據李言聞刪訂本增補註釋而成《醫燈續焰》。還有康熙、乾隆刊印黃熺註釋的《四言舉要》、王道純修訂的《脈訣四言舉要》、黃宮綉修訂的《新增四言脈要》等。《崔氏脈訣》系列的形成及傳承延續,無疑為脈法的傳授、推廣做出了貢獻。
此外,歷史上圍繞偽《王叔和脈訣》的辯證批駁,不僅繁榮活躍了學術,帶動了脈學的普及發展,同時也湧現出象《脈訣刊誤》、《瀕湖脈學》、《脈訣匯辨》等以辨正《脈訣》名世的脈學著作。這些辨正之作,辨偽證真,糾謬改錯,不遺餘力的徵引《脈經》原文及《內經》、《難經》、張仲景的脈學論述,作為批判的武器,對《脈訣》逐條求證駁難,正本清源。這樣的批駁,不僅澄清了疑惑錯訛,同時更加彰明擴大了《脈經》的影響。尤其李時珍《瀕湖脈學》在駁正《脈訣》內容的基礎上,亦沿用《脈經》的歌訣形式,深入淺出地介紹叔和之學,既解決了一般習醫者的教材需要,又防止了《脈訣》的「謬種流傳」,因而獲得了巨大的成功,成為流傳最廣、影響最大的脈學著作,即使今天仍是學習脈學的重要參考書。
至於提綱掣領性的脈學著作,或扼要介紹脈學知識,或針對某一問題重點闡釋,可謂層出不窮,代不乏述。
隋唐時代,據有關書目記載,脈學專著不下30部,可惜都已散佚不傳,其具體內容已無從了解。但是從《諸病源候論》、《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》等幾部名著大量引述《脈經》內容的情況來看,說明《脈經》對隋唐脈學的影響是廣泛的。
宋代,施發《察病指南》是現存較早的診法學專著,內容以脈診為主,兼及一般診法。全書首論脈法基本理論、基本技巧,此按七表八里九道脈分類法,記述24種脈象的脈形主病等,末論諸病生死脈法及婦人、小兒脈法等,內容精要,頗切實用。尤其書中載有33幅脈象示意圖,在《脈經》脈圖久佚的情況下,實開脈象圖示之先河,不僅對推廣和傳授脈法有重要價值,而且對完善脈學作出了貢獻。
繼《察病指南》之後,楊士瀛《醫脈真經》亦是宋代較有影響的脈學專著。該書雖以《王叔和脈訣》為經,但能參以百家之言,去其謬而擷其精,尤其是三部九候、臟腑部位、脈病消息等內容,多有前人未發之間。
除上述兩書外,傳世的宋代脈學著作尚有蕭世基《脈粹》、崔嘉彥《脈訣秘旨》、劉開《脈訣理玄秘要》、黎民壽《脈訣精要》等。但這些著作均收藏於日本國,國內只有個別抄本。
金元時代,隨著醫學流派的形成,劉、李、朱、張四大家於脈學皆有所貢獻,尤其在脈診與臨床的運用聯繫上,四家各以其豐富的臨床實踐經驗,充實發展了脈證結合的內容。這一時期的脈學名著主要有:原題朱震亨實為李杲所撰的《脈訣指掌病式圖說》(或稱《脈訣指掌圖》),滑壽《診家樞要》等。《脈訣指掌病式圖說》從胃氣為本的觀點出發,以指掌圖說明脈象及其主病,內容包括三部九候、七表八里九道脈、五運六氣、十二經脈、男女諸病及診脈截法斷病歌等,有一定特色。惜其圖過於簡單,往往有圖不達意之嫌。
《診家樞要》為滑壽的匠心之作,書中論及脈理脈法、四時五臟平脈、三部九候之臟腑分屬、諸種病脈,頗有新見。尤其書中「脈陰陽類成」篇,以兩種相反的脈象對照比較的方法,對浮、沉、遲、數、虛、實、洪、微、弦、緩、滑、澀、長、短、大、小、緊、弱、動、伏、促、結、芤、革、濡、牢、疾、細、代、散30脈的名稱、形態、主病進行了重點論述,條分縷析,簡明扼要,頗切實用。
明清兩代,脈學進入穩定發展的階段,許多醫家對脈學都有研究,尤其以李時珍、張景岳、李中梓、李彥貞、周學霆、張璐、周學海等醫家最享盛名。
李時珍的脈學成就前已述及,其《瀕湖脈學》不僅作為批判偽《脈訣》的總結,而且作為脈學穩定發展的標誌,所規範的27種脈象及其主病,為大多數醫家所採納,成為臨床辨證的主要依據。
張景岳雖無脈學專著,但他在《景岳全書》中設「脈神章」專論,詳述《內經》、《難經》、仲景及諸家脈義,對脈神、正脈十六部、脈之常變及胃氣等,闡釋至詳,每有獨到之見。
李中梓《診家正眼》系其晚年經驗久深之作,書中闡釋脈學的基本理論,批駁高陽生《脈訣》的錯誤,介紹浮、沉、遲、數等28種脈象的形態主病,言簡意明,辨精析詳,且文字通俗,切於實用,流傳甚廣。
此外,朱棟隆《四海同春》,重視臟腑診治及二十四脈辨別,「脈闡病源,葯隨脈定」,在臟腑脈證的辨治方面有獨到貢獻;梁學孟《國醫宗旨》,主張按脈用藥,突出了脈學的臨床價值。
清代李彥貞(延昰)《脈訣匯辨》,彙集諸家脈學,結合其叔李中梓所傳脈法,一方面批駁偽《脈訣》的錯誤,一方面闡述自己的研究心得,以脈參證,靈活運用脈法診治疾病,很有特色。
周學霆《三指禪》,是一部很有特色的脈學專書。周氏根據《內經》以平人定病脈的理論,以緩脈為訣,認為如能分清緩脈,即可提綱掣領,權度諸脈,並在緩脈的統領下,建立起以浮、沉、遲、數為四大綱,以微、細、虛、實等為22脈為對應網路的脈象系統,使人能清楚了解每對脈之間的差別特點,便於領悟掌握。書中還有40篇外感內傷疾病的脈診專論,將脈診緊密結合病因、病理及其疾病的變化轉歸情況,進行周詳細緻的分析闡發,確定治法方葯,頗且臨床使用,最為醫家推崇。
張璐《診宗三味》專論脈理,首述脈學宗旨,次論脈位、脈象、經絡,再詳釋32種脈象,並有口問、逆順、婦人、小兒脈論等。全書論脈精闢,自成一家之說,在脈學上亦有較大影響。
周學海精於脈法,著有《脈義簡摩》、《脈簡補義》、《診家直訣》、《辨脈平脈章句》等脈學書四種,尤以《診家直訣》最為著名。該書擷取《內經》、《難經》《傷寒論》、《金匱要略》、《脈經》、《甲乙經》、《千金要方》等歷代醫著中有關脈學的內容寫成,實為《脈義簡摩》、《脈簡補義》之精要。全書綜論脈象、指法及主病,並用位、數、形、勢、微、甚、兼、獨八字作為分析正脈、變脈的綱領,會通24脈,內容切要,足資臨證參考。
還有賀昇平的《脈要圖注詳解》、黃宮繡的《脈理求真》、盧之顧的《學古診則》、沈金鰲的《脈象統類》、羅浩輯錄的《診家索引》等,均各有創見,各具特色,使脈學不斷充實和完善。
(以上內容轉引自高文鑄主編《醫經病源診法名著集成》)

3相關因素

脈診要求醫生有解剖生理學等有關知識。這方面,中國古代有許多可貴的記述。
第一,關於心臟、血液和血管的關係。脈和血液以及心臟的關係極其密切。《內經》明確記述說:「藏血,脈之氣也」(《平人氣象論));「五臟所主,心主脈(《宣明五氣》);一切血液和血管都受心臟控制;血管是血液流行的處所;心和脈是相合的;心氣絕了,脈就不通,脈不通,血就不流;脈道通了,血氣才流行。它明確指出脈是血脈,發源於心,脈搏是心臟功能的具體表現。特別值得稱道的是,《內經》已經記述了血液循環的概念,如說,飲食經過消化系統,吸收營養而傳到肝臟,由肝傳到心,由心傳到肺,又由肺傳到心,然後輸布精氣於臟腑皮毛(《經脈別論》:「食氣人胃,散精於肝,……濁氣歸心,淫樟於脈,脈氣流經,經氣歸於肺,肺朝百脈,輸精於皮毛,毛脈含精,行氣於府。」);並且說脈管的血循環不停地流著,上下相貫,如環無端,等等。這種認識雖是初步的,甚至是帶有某些想像成分,但是它體現了古代醫家對於循環生理學的認識,並為古代脈診的發展提供了基礎。
第二,關於血液速度的認識。中國古代醫家已經注意到血流速度問題。《難經》說:人一呼,脈管中的血液流行三寸;一吸,也流行三寸;一呼一吸,共流行六寸。(「人一呼脈行三寸,一吸脈行三寸,呼吸定息脈行六寸。」)這種認識儘管很不精確,卻是很有意義的,因為血液速度是血液循環狀態的一種重要指標,現代醫生為心血管系統病人做臨床檢查,也把測定大、小循環的時間當作一種常規。
第三,關於呼吸和脈搏頻率關係的認識。《內經》上說:人一呼,脈跳兩次,一吸,脈又跳兩次,一呼一吸,脈跳四次。(《平人氣象論》:「人一呼脈再動,一吸脈亦再動。」)這樣,連續計數,以每分鐘呼吸十八次計算,一分鐘脈就跳七十二次。這裡不僅明確指出了脈搏和呼吸的關係,而且知道呼吸和脈搏頻率是一和四之比,和現代生理學所觀察的是一致的。此外,《內經》還記述了脈搏和呼吸次數之間的比例改變是一種不正常現象:指出人一呼脈只跳一次,一吸脈只跳一次,以及人一呼脈跳動三次,一吸脈跳動三次,都是病態。(「人一呼脈一動、一吸脈一動日少氣;人一呼脈三動、一吸脈三動而躁,尺熱日病溫,尺不熱脈滑日痛風,脈澀日痹。」)我們知道,脈搏和呼吸之間的關係反映心臟和肺臟功能之間的關係。臨床上不難觀察到,由於肺循環和動脈血液缺氧引起心跳節律不齊、脈搏的性狀因之改變的情況。
第四,關於切脈部位的認識。切脈的部位,在中國古代有一段偵變過程。先後有過「遍身診」、「三部診」和「寸口診」。起初,主要是「遍身診」,就是按摸全身從頭到腳可以觸摸到的動脈,包括頭、頸、兩頰動脈,上肢的撓動脈,下肢的烴后、足背、腘、股動脈。這些部位的動脈都在體表,或貼於骨上和皮下。《內經》記述的切脈,主要就是「遍身診」。「遍身診」又叫「三部九候」診。「三部診」,是診頭部的人迎(穎頹動脈)、腕部的寸口(撓動脈)和足部的跌陽(足背動脈)。寸口診就是切摸兩手掌后突起(撓骨莖突)的撓動脈,即所謂「獨取寸口」,這主要是因為古人認為寸口是人體經脈的會合處,診寸口可以了解人體氣血的情況。這種方法,《內經》已有記述,以後的《難經》、《脈經》等書所記述的主要就是寸口診,並一直沿用到今天。
「遍身診」後來已不常用,甚至不用。其實,這種方法即使在今天仍有實際意義。我們知道,血液在心臟收縮時產生的壓力波叫脈波,脈波通過動脈管傳到周身。脈波的形狀隨循環系統情況的改變而改變,它反映心臟的情況,也反映動脈管的彈性情況。所以,觀察全身各處的脈搏形狀,可以得到更全面的診斷體征。例如,主要由於主動脈弓等有關動脈發生病變而造戌的「無脈症」,因肢體積血,可使上肢和下肢的一些動脈搏減弱或消失。對這樣的病人進行「遍身診」,就可以幫助了解他的血管的病理情況。又如對心臟病人和血栓閉塞性脈管炎病人,用「遍身診」也很有意義。
第五,對和切脈有關因素的認識,《內經》說,診脈要常在清早,這時人的陰氣未動,陽氣未亂,才可以查出不正常的脈。又說脈應四時氣候而變動;並指出診脈要注意人的性格的勇怯,骨肉皮膚的質地,「形之肥瘦」,人的精神因素等情況,認為驚恐、憂慮、動靜都會使脈發生變化。以後的脈書,在這一方面的論述更加全面。諸如男女長幼高矮等等都在注意之列。現代生理學證明。人類心臟的活動(心搏率、心血輸出量等),很容易受各種因素的影響而變化。以心血輸出量來說,在十分靜止的狀況下,如清晨初醒尚未起床,人的心血輸出量就相當恆定。又如人的正常心搏頻率,不但男女有差異,長幼不同,就是同一個人在同一天內,也常因體態的改變、活動的多少以及精神等因素的改變而變異。可見,古人對和切脈有關因素的觀察是很細緻的,因為這時分辨正常脈和病脈是很有關係的。

4臨床意義

中國古代醫家很注意脈診在臨床上的意義,認為通過切脈可以了解病的屬性是寒還是熱,機體正氣是盛還是衰,以及測知病因、病位和判斷預后。正如《內經·靈樞經·經脈》所說:「經脈者,所以能決生死處百病,調虛實,不可不通。」這就是說,脈診可以判;斷病人的生死,處理百病,調理虛實。《內經·素問·陰陽應象大論》又說:「善診者察色按脈,………觀權衡規矩而知病所主,按尺寸觀浮沉滑澀而知病所生以治。」這就是說,從脈象的權衡規矩,可以識別疾病所主的臟腑;從病人的脈象去辨別浮沉滑澀,可以知道疾病產生的原因。這是從把人體看成一個整體的觀點出發的,而這種整體觀點又是以經絡學說作為基礎的。中醫認為經絡是人體氣血運行的通路,它內通臟腑,外連四肢肌朕骨節,把全身構成一個有機整體。脈是整體的一部分,所以從脈象的變化可以察知內在的變化。所謂「有諸內,必形諸外、就是說,人體內部的變化會在外部表現出來。
脈搏是循環機能的綜合表現。脈象的情況因循環系統的情況改變而不同。心臟主動脈活瓣是否健全,心跳是否合乎節律,以及動脈的彈性怎樣,都可以通過脈搏診出。不僅如此,由於循壞系統和身體各內臟都有密切關係,組織代謝的任何變化都會給血液循環以一定影響,而機體的重要疾病變化都會在不同程度上影響循環系統的功能。所以,脈象不單單反映循環系統的變化,還反映其他構臟和系統的變化。例如,許多疾病都和血液戍分的改變有關,發燒、發炎時,血液中的白血球數相應增加;肝癌、糖尿病等疾患,都能使血液戌分起變化,從而導致血流速度等方面的改變,並引起脈象的變化。尤其是神經系統和循環系統關係更加密切。例如,由於血管壁受交感神經和副交感神經的控制,當有些疾病引起這兩種神經的變化時,血管就受影響,從而引起脈象的改變。由此可見,中國古代醫學強調脈診在臨床上的意義,是有依據的,只不過古人由於條件的限制,不可能有像今天這樣的認識罷了。
所謂脈象,就是醫生用手指感覺出來的脈搏形象,它包括動脈搏顯現部位的深淺、速率的快慢、強度的大小、節律的均勻與否等等。正常的脈象是不浮不沉、不快不慢、中和有力、節律均勻的,稱作「平脈」(正常脈象)。有病時的脈象叫做病脈。不同的病症常出現不同的脈象。中國古代醫家對於脈象的研究是很細緻的。《內經》已經記有十多種脈象,《脈經》總結了二十四種,以後的脈書甚至記述多達三十多種或更多。特別值得一提的是宋代施發的《察病揩南》(公元1241年)一書,載有三十三幅脈象圖,很是生動有趣。近代用科學儀器描繪脈象,是法國生理學家馬雷(1830—1904)在公元1860年發明脈搏描記器以後才實現的。中國古代醫家能在他幾
百年前憑手指感覺和想像,繪出那麼多脈象,是世界脈學史上罕見的。
古代文獻所記的常用脈象約二十多種,如浮、沉、遲、數、滑、澀、虛、實、儒、芤、緩、弱、結、代、促、緊、弦、洪、細、微等等。現僅舉其中幾種為例,簡略介紹一下。

5脈象圖

「浮」、「沉」在《內經》中已有記載,《難經》、《傷寒論》上也都有所論述。它們反映脈位。所謂脈位,就是用手指端去切脈所覺察出的脈搏表現最明顯的部位。「浮」是指用手指輕按就可覺察脈搏、重接反而減弱的脈象,主要表明病在「表」,常見於外感病初起,機體和外界致病因素(外邪)相杭爭於肌表。在生理病理上,這多由心搏排血量增加、血循環加速、血管彈性阻力降低、撓動脈充盈度增大所致。相反,「沉」卻是指輕按不能覺察、重按才能察清脅脈象,主要表明病在「里」,陽氣衰微,常見於心臟病患者。在生理病理上,這多因心搏排血量減低、血壓下降、末梢動脈血減少、血管彈性阻力增加所形成。
「遲」、「數」是《內經》等古典文獻早有記述的脈象。這兩種脈象反映脈搏的速率。「遲」脈是指一息脈跳四次以下(每分鐘不足六十次),表明病屬「寒」性,機體氣血運行不正常。現代醫學研究,它在生理病理上多因迷走神經興奮增高、心房心室傳導阻滯等心臟的變化所形成。「數」脈和它相反,它快於正常脈跳而呈一息五次以上(每分鐘丸十次以上),常見於「熱」症,主要反映機體功能亢進等情況。
「代」脈反映脈搏的節律。《內經》已有記述。《脈經》說它是跳動幾次之後中止幾次再跳的脈象。這是一種慢而有規則間歇的脈,相當於現代醫學所說的二聯脈、三聯脈、四聯脈,多見子代謝機能發生障礙的心臟病人、嚴重心力衰竭或機體譏能陷於危極時期的病人。《內經》指出這種脈說明臟氣衰弱,和現代醫學的說法一致。
「滑」、「澀」主要表現脈波形態,就是脈搏升降速度的異常變化。「滑」脈在《內經》中已有記述,《脈經》中描述為往來「流利展轉」,唐代名醫孫思邈說它「如珠之動」。這種脈常見於痰喘咳逆、蓄血、實熱等症。在生理病理上,多因代謝旺盛、血管舒縮都快、血流通暢等情況所形成,常見於甲狀腺機能亢進、動脈硬化等症。婦女妊娠三個月後,因血容量和排出量增加、血流加速等因素,常有「滑」脈,不屬病脈。古代中醫就認識通過察脈可判斷妊娠,是有一定道理的。「澀」脈正好相反,是脈搏來去艱澀的脈象。這種脈「往來蹇滯,行而多礙」,《內經·脈要稍微論》中說「澀則心痛」。這種脈有虛實之分。虛的多表明氣血虧損,實的多表明有氣、食、痰等阻滯脈道,氣血運行不暢。在生理病理上,這主要是由於心臟排血量減低、血流減慢等情況所形成,常見於貧血、失血以及心機能不全等症。
古人還總結有「諸病宜忌脈」,如「中毒宜洪大,忌細微;腹內有蓄血宜弦滑,忌弱小:中風宜遲浮,忌急實大數;」等等。還總結有「脈象常見主症」,如「沉脈為里,有力為里實,無力里虛;沉緊冷痛:沉緩寒濕:沉遲病冷:沉數內熱:沉滑痰飲;沉澀氣鬱;」等等。這些對於診斷上辨別病因、病症類型、病症的機轉和預后等等,都是有價值的。
當然,脈診不能代替一切診斷手段。《內經》、《傷寒論》也早已指出,切脈必須配合全面觀察,主張「四診」(望、聞、問、切)合參,進行辨證論治,反對只靠脈診一項來斷定疾病。
書名:《中醫辯脈症治精編》
目錄
總論......................................................................(1)
各論.....................................................................(26)
第一章浮脈.........................................................(26)
第二章沉脈.........................................................(59)
第三章遲脈.......................................................(104)
第四章數脈.......................................................(119)
第五章滑脈.......................................................(174)
第六章澀脈.......................................................(199)
第七章虛脈.......................................................(217)
第八章實脈.......................................................(234)
第九章長脈.......................................................(243)
第十章短脈.......................................................(255)
第十一章洪脈....................................................(269)
第十二章微脈....................................................(284)
第十三章緊脈....................................................(295)
第十四章緩脈....................................................(308)
第十五章芤脈....................................................(329)
第十六章弦脈....................................................(343)
第十七章革脈....................................................(363)
第十八章牢脈....................................................(373)
第十九章濡脈....................................................(383)
第二十章弱脈....................................................(395)
第二十一章散脈.................................................(409)
第二十二章細脈.................................................(417)
第二十三章伏脈.................................................(428)
第二十四章 動脈.................................................(439)
第二十五章促脈.................................................(450)
第二十六章結脈.................................................(463)
第二十七章代脈.................................................(482)
第二十二章 望、聞、問、診歌賦.........................(496)
附篇.....................................................................(509)
一、針炙索引.......................................................(533)
二、湯方索引.......................................................(533)
跋、.....................................................................(533)

6脈學外傳

據歷史記載,中國古代脈學很早就已經傳到國外。隋唐時期,《內經》、《脈經》等書已經傳到附近國家如日本等。①以後又傳到阿拉伯。據研究,古代阿拉伯名醫阿維森納(約980—1037)的巨著《醫典》中的脈學,明顯受中國脈學影響。公元十四世紀,中國脈學傳到波斯,當時波斯的一部載有中國醫藥的百科全書中,就包括脈學,並且特別引述了《脈經》和它的作者王叔和的名字。十七世紀來中國的那穌會傳教士波蘭人卜彌格(1612—1659)曾經把《脈經》譯成拉丁文,於公元1666年出版,並附有銅版,描述中國脈法。值得特別提出的是英國著名醫學家芙羅伊爾(1649—173)受中國《脈經》的影響而研究脈學,並且發明一種給醫生用的切脈計數脈搏的表。他還寫了一本叫做《醫生診脈的表》,於公元1707年在倫敦出版。他的著述和發明被西方認為具有重要歷史意義。十七世紀以後,西方譯述中國古代脈學著作達十多種。

7方法要領

診脈的時間最好是清晨,《素問·脈要精微論》指出:「診法常以平旦,陰氣未動,陽氣未散,飲食未進,經脈未盛,經絡調勻,氣血未亂,故乃可診有過之脈。」因為清晨時間病人不受飲食、活動等各種因素的影響,體內外環境都比較安靜,氣血經脈處於少受干擾的狀態,故容易鑒別病脈。但也不是說其 他時間就不能診脈,汪機認為:「若遇有病,則隨時皆可以診,不必以平旦為拘也。」總的來說,診脈時要求有一個安靜的內外環境。診脈之前,先讓病人休息片刻,使氣血平靜,診室也要保持安靜,以避免外界環境的影響和病人情緒的波動,並有利於醫生體會脈象。在特殊情況下應隨時隨地診察病人,又不必拘泥於這些條件。
指法
醫生和病人側向坐,用左手按診病人的右手,用右手按診病人的左手。診脈下指時,首先用中指按在掌后高骨內側關脈部位,接著用食指按關前的寸脈部位,無名指按關后的尺脈部位,三指應呈弓形,指頭平齊,以指腹按觸脈體,用指腹感覺較為靈敏。布指的疏密要和病人的身長相適應,身高臂長者,布指宜疏,身矮臂短者,布指宜密。部位取准之後,三指平布同時用力按脈,稱為總按。為了重點地體會某一部脈象,也可用一指單按其中一部脈象,如診寸脈時,微微提起中指和無名指;診關脈則微提食指和無名指;診尺脈,則微提食指和中指,臨床上總按、單按常配合使用。
診小兒脈可用「一指(拇指)定關法」,而不細分三部,因小兒寸口部短,不容三指定寸關尺,且易哭鬧,不合作。
平息
一呼一吸叫做一息,診脈時,醫生的呼吸要自然均勻,用一呼一吸的時間去計算病人脈搏的至數,如脈之遲數,均以息計。另外,還提示醫生診脈時,要虛心冷靜,思想集中,全神貫注 地體會脈象,《素問·脈要精微論》說:「持脈有道,虛靜為保」。

五十動

每次診脈,必滿五十動。即每次按脈時間,每側脈搏跳動不應少於五十次,其意義是:一方面藉以了解脈搏跳動五十次中有沒有出現結 、代、促脈。但必要時可以延至第二第三個五十動,總以達到辨清脈象為目的,所以每次候脈時間以3~5分鐘為宜;另一方面,又提醒醫生診脈時不得三舉兩按草率從事。
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