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脊髓,(拉丁語:Medulla spinalis),是細細的管束狀的神經結構,位於脊柱的椎管內且被脊椎保護;是源自腦的中樞神經系統延伸部分。中樞神經系統的細胞依靠複雜的聯繫來處理傳遞信息。脊髓的主要功能是傳送腦與外周之間的神經信息。

1 脊髓 -概述

脊髓脊髓

脊髓是中樞神經系統的低級部位,是由許多神經元聚集而成的柱狀結構。位於脊椎骨組成的椎管內,呈長圓柱狀,全長41-45厘米。上端與顱內的延髓相連,下端呈圓椎形,變細為絲終於第一腰椎下緣(初生兒則平第三腰椎)。

脊髓兩旁發出許多成對的神經(稱為脊神經)分佈到全身皮膚、肌肉和內臟器官。脊髓是周圍神經與腦之間的通路,也是許多簡單反射活動的低級中樞。按脊神經的出入可把脊髓也分為相應的31節,31對脊神經就是由不同的脊椎發出的。

2 脊髓 -主要功能

反射:節內反射、節間反射,淺反射、深反射。 主要功能有兩個:

1、脊髓是腦與周圍神經聯繫的橋樑,具有傳導的功能。來自軀幹、四肢及大部分內髒的各種刺激,只有經過脊髓才能傳導到腦,腦發出的活動指令也只有經過脊髓才能傳導到上述各部,支配其活動。

2、脊髓具有反射功能,可完成一些簡單的反射活動。如膝跳反射、跟腱反射等,這些反射的調節中樞就在脊髓。當然,隨著腦的發展,正常情況下脊髓的反射活動總是受腦的支配的。

3 脊髓 -外部形態

脊髓脊髓的外形

脊髓表面以前後兩條縱溝分為對稱的兩半。

1、脊髓位於椎管內,呈圓柱形,前後稍偏,外包被膜,它與脊柱的彎曲一致。

2、脊髓的上端在平齊枕骨大孔處與延髓相連,下端平齊第一腰椎下緣,長約40~45cm。脊髓的末端變細,稱為脊髓圓柱。自脊髓圓柱向下延為細長的終絲,它已是無神經組織的細叢,在第二骶椎水平為硬脊膜包裹,向下止於尾骨的背面。

3、脊髓表面有6條縱溝:前面正中的溝較深,稱為前正中裂,後面正中的溝較淺稱后正中溝。前後正中兩條縱溝把脊髓分為對稱的兩半。在前正中裂和后正中溝的兩側,分別有成對的前外側溝和后外側溝。

 在前、后外側溝內有成排的脊神經根絲出入。出前外側溝的根絲形成31對前根anterior root,入后外側溝的根絲形成31對后根posterior root。在後根上有膨大的脊神經節spinal ganglion。前、后根在椎間孔處合成1條脊神經,由椎間孔出椎管。

前根為運動纖維,後跟為感覺纖維,脊神經為混合纖維。

4、脊髓的節段: 每對脊神經前、后根相連的1段脊髓,稱為1個脊髓節段。脊神經31對,因此,脊髓分為31個節段:即8個頸段(C)、12個胸段(T)、5個腰段(L)、5個骶段(S)和1個尾段(Co)。  

5、脊髓的兩個膨大:脊髓全長粗細不等,有兩個膨大部,上方的稱頸膨大cervica1 en1argement,為自頸髓第4節段到胸髓第1節段的部分,由此發出的神經支配上肢。下方的叫腰骶膨大1umbosacral enlargement,自腰髓第2節段到骶髓第1節段,由此發出的神經主要支配下肢。

6、馬尾的概念:在胚胎3個月以前,脊髓和椎管的長度大致相等,所有脊神經根幾乎都呈直角伸向相應的椎間孔。從胚胎第4個月起,脊髓的生長速度比脊柱緩慢,脊髓長度短於椎管,而其上端連接腦處位置固定,結果使脊髓節段的位置由上向下逐漸高出相應的椎骨,神經根向下斜行一段才達相應的椎間孔。腰、骶、尾段的神經根在未出相應的椎間孔之前,在椎管內垂直下行,圍繞終絲形成馬尾cauda equina。成年人,一般第1腰椎以下已無脊髓,只有浸泡在腦脊液中的馬尾和終絲,故臨床上常在第3、4腰椎棘突之間進行腰椎穿刺。

7、脊髓的節段和脊柱的椎骨的對應關係

脊髓和脊柱的長度不等,脊髓的節段和脊柱的椎骨不完全對應。了解某段脊髓平對某節椎骨的相應位置,具有臨床實用意義。

粗略推算,在成人:

頸髓上部(C1─4)大致與同序數椎骨相對。

頸髓下部(C5─8)和胸髓上部(T1─4)與同序數椎骨的上1節椎體平對,如第6頸髓平對第5頸椎體。

胸髓中部(T5─8)與同序數椎骨的上兩節椎體平對。

胸髓下部(T9─12)與同序數椎骨的上3節椎體平對。

腰髓平對第10─12胸椎。

骶髓和尾髓平對第1腰椎。

4 脊髓 -內部結構

從橫切面看,脊髓中央是灰質,灰質的外面是白質。灰質兩側前端呈角狀膨大,稱前角,含有大量運動神經元的細胞體,其軸突組合成脊神經的前根,直接支配骨骼肌的運動。灰質兩側後端狹長突出,稱為後角,內含感覺細胞,主要接受脊神經后根傳入的感覺衝動,再由此傳至中樞。在每側的前後角之間還有一側角,交感神經節前纖維的胞體多聚集在此。與前角、后角、側角相對應,每側灰質周圍的脊髓白質又分前索、后索、側索三個神經索。各神經索都有許多上行和下行纖維束,它們是聯繫脊髓和腦的傳導通路。
灰質
脊髓脊髓的內部結構

呈蝴蝶形或「H」狀,其中心有中央管,中央管前後的橫條灰質稱灰連合,將左右兩半灰質聯在一起。灰質的每一半由前角和后角組成。前角內含有大型運動細胞,其軸突貫穿白質,經前外側溝走出脊髓,組成前根。頸部脊髓的前角特別發達,這裡的前角細胞發出纖維支配上肢肌肉。后角內的感覺細胞,有痛覺和溫度覺的第二級神經元細胞,並在後角底部有小腦本體感覺徑路的第二級神經元細胞體(背核)。灰質周緣部和其聯合細胞以其附近含有纖維的白質構成所謂的脊髓的固有基束,貫穿於脊髓的各節段,並在相當程度上保證完成各種複雜的脊髓反射性活動。 

白質

脊髓的白質主要由上行(感覺)和下行(運動)有髓鞘神經纖維組成,分為前索、側索和后索三部分。 

前索

位於前外側溝的內側,主要為下行纖維束,如皮質脊髓(錐體)前束、頂蓋脊髓束(視聽反射)、內側縱束(聯絡眼肌諸神經核和項肌神經核以達成肌肉共濟活動)和前庭脊髓束(參與身體平衡反射)。兩側前索以白質前連合相互結合。 

側索

位於脊髓的側方前外側溝和后側溝之間,有上行和下行傳導束。上行傳導束有脊髓丘腦束(痛覺、溫度覺和粗的觸覺纖維所組成)和脊髓小腦束(本體感受性衝動和無意識性協調運動)。下行傳導束有皮質脊髓側束亦稱錐體束(隨意運動)和紅核脊髓束(姿勢調節)。 

后索

位於后外側溝的內側,主要為上行傳導束(本體感覺和一部分精細觸覺)。頸部脊髓的后索分為內側的薄束和外側的楔束。

5 脊髓 -損害表現

脊髓脊髓

脊髓損害主要表現運動障礙、感覺障礙、括約肌功能障礙及自主神經功能障礙等。 

運動障礙

脊髓不同部位受累表現癱瘓形式不同: 

1、脊髓灰質前角或/及前根病變:下運動神經元癱瘓,如脊髓灰質炎。

2、側索中皮質脊髓柬損害:上運動神經元癱瘓。

3、前角和側索同時損害:產生混合性癱瘓,見於肌萎縮側束硬化。 

感覺障礙

1、后根損害:產生節段性感覺障礙(深、淺感覺均有障礙)

2、后角損害:表現為節段性分離性感覺障礙,即同側痛溫覺障礙,深感覺及部分觸覺仍保留,是由於深感覺和部分觸覺纖維不經后角而直接進人後索;如病變累及兩側常有明顯束帶感。 

3、白質前連合損害:損害兩側脊髓丘腦束的交叉纖維,表現為對稱性節段性痛溫覺喪失,而觸覺因有未交叉的纖維在後索及前索中直接上升,故無明顯障礙,稱為感覺分離現象。

4、脊髓丘腦束損害:引起傳導束型感覺障礙,表現為對側損害節段平面以下痛溫覺減退或消失,深感覺保留。

5、后索損害:病變平面以下同側深感覺及部分觸覺減退或缺失,行走如踩棉花感(感覺性共濟失調)見於脊髓癆。

脊髓半側損害

脊髓半切綜合征(Brown—Sequard syndromes)

病變同側損害節段以下上運動神經元性癱瘓和同側深感覺障礙、病變對側損害節段以下痛溫覺減退或喪失,而觸覺存在,病變側損害節段以下血管舒縮功能障礙。由於后角細胞發出的纖維先在同側上升2、3個節段后再經白質前連合交叉至對側組成脊髓丘腦束,所以產生對側傳導束型感覺障礙的平面較脊髓受損節段的水平低。 

脊髓橫貫性損害

表現受損節段以下雙側感覺、運動全部障礙、大小便障礙及自主神經功能障礙。當脊髓受到急性嚴重的橫貫性損害時,早期呈脊髓休克(spinal shock),表現肌肉鬆弛、肌張力低、腱反射消失、病理征陰性和尿瀦留等,一般持續1—6周;以後逐漸進入高反射期,表現為肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性和反射性排尿等。 

1、脊髓各節段橫貫性損害臨床表現 

脊髓受損節段的判斷主要是依據:神經根刺激癥狀、感覺障礙平面、肌肉萎縮、反射改變、棘突壓痛及扣擊痛、輔助檢查。

脊髓的五個主要節段損害的表現是:

(1) 高頸段(C1—4):出現損害平面以下各種感覺缺失、四肢呈痙攣性癱瘓、括約肌障礙、四肢無汗。常伴枕部疼痛及頭部活動受限。引起高頸髓損害的最常見的病因是環枕部畸形 、外傷和炎症等。 (頸椎推拿后四肢癱)

C3—5損害可出現膈肌癱瘓、呼吸困難,有些病變可由枕骨大孔波及后顱凹,引起延髓小腦癥狀,如吞咽困難、飲水咳嗆、共濟失調、眩暈及眼球震額,甚至波及延髓的心血管呼吸中樞,引起呼吸循環衰竭而死亡。佔位性病變可阻塞小腦延髓池而引起顱內壓增高。

(2)頸膨大(C5—T2):

雙上肢呈周圍性癱瘓,雙下肢呈中樞性癱瘓,病變平面以下各種感覺缺失,括約肌障礙,上肢有節段性感覺減退或消失,可有向肩部及上肢放射性根痛。

C8—T1側角受損時產生同側Horner征 

上肢腱反射改變有助於病變節段的定位:

C5或C6病變:肱二頭肌反射減弱或消失,而肱三頭肌反射亢進。

C7病變:肱二頭肌反射正常而肱三頭肌反射減弱或消失。 

(3)胸髓(T3—12):雙上肢正常,雙下肢呈上運動神經元性癱瘓,病變平面以下各種感覺缺失,出汗異常,大小便障礙,伴相應胸腹部根痛或束帶感。T4、5水平是血供較差、易發病部位,感覺障礙水平有助於判斷病損的部位,T4相當於乳頭水平 T6 劍突水平 T8肋緣水平,T10平臍 T12在腹股溝水平。

腹壁反射:對應的脊髓反射中樞:

上腹壁反射T7—8、中腹壁反射 T9—10、下腹壁反射:T11—12 

如:T10病變,下半部腹直肌無力,上半部肌力正常,患者仰卧用力抬頭時,可見臍孔被上半部牽拉而向上移動,稱為Beevor征。

(4)腰膨大(L1—S2):受損時出現雙下肢下運動神經元性癱瘓,雙下肢及會陰部感覺喪失,大小便功能障礙,

損害平面:L2—4時膝反射消失

S1—2時踝反射消失

S1—3受損出現陽萎

腰膨大上段受損:神經根痛區在腹股溝或下背部

下段受損:根癰表現為坐骨神經痛

(5)脊髓圓錐(S3—5和尾節):無下肢癱瘓及錐體束征,肛門周圍及會陰部皮膚感覺缺失,呈鞍狀分佈,

髓內病變:分離性感覺障礙,肛門反射消失和性功能障礙,脊髓圓錐為括約肌功能的副交感中樞,故圓錐病變可出現真性尿失禁。

(6)馬尾:下肢可有下運動神經元性癱瘓,損害癥狀及體征可為單側或不對稱,根性痛多見且嚴重,位於會陰部、股部或小腿,大小便功能障礙常不明顯或出現較晚。

6 脊髓 -主要病變

脊髓創傷
脊髓脊髓

頸部或背脊受到襲擊、脊髓被移動或是以其他方法令脊髓破裂都可構成脊髓創傷。脊椎骨或椎間板可被破碎,而脊髓也會被尖的碎骨扎破。通常脊髓創傷的病患者會失去身體某部份的感覺。一些患病較淺的脊髓創傷病患者有機會只會失去控制手部和腳部的能力。但更多於脊髓受到嚴重創傷的病患者在創傷下會出現半身不遂、四肢癱瘓或是全身癱瘓。

脊髓中的上運動神經元軸突的損壞可產生典型樣式的身體同側的虧損,這包括反射亢進、張力亢進或肌肉軟弱。下運動神經元的損壞可令它產生典型樣式的虧損。與其讓整個側面的虧損,不如讓與樣式有關的肌刀受到損傷的影響。另外,下運動神經元的創傷可導致肌肉軟弱、張力減退、反射減退及肌肉萎縮。

脊髓中有兩個部份較容易被傷害,它們是頸椎(C1-C7)及腰椎(L1-L5)。

急性脊髓炎

急性脊髓炎是非特異性炎症引起脊髓白質脫髓鞘病變或壞死,導致急性橫貫性脊髓損害,也稱為急性橫貫性脊髓炎,以病損水平以下肢體癱瘓、傳導束性感覺障礙和尿便障礙為臨床特徵。急性脊髓炎亦稱急性非特異性脊髓炎,同病變常為脊髓橫貫性損害,故又稱橫貫性脊髓炎。本病屬常見的脊髓疾病,一年四季各地均有散在病例發生,但以夏秋季較多,冬季少見,多數病例來自農村。

脊髓腫瘤

椎管內腫瘤(intraspinaltumor)包括起源於椎管內不同組織如脊髓、神經根脊膜或椎骨的各種瘤樣病變。小兒椎管內腫瘤的發病率較顱內腫瘤明顯降低,其中成人較為常見的脊膜瘤和神經纖維瘤在兒童尤為罕見而胚胎殘餘組織的腫瘤(上皮樣囊腫和皮樣囊腫)則好發於兒童期。椎管內腫瘤可發生在脊椎的任何節段臨床主要表現為腫瘤所在平面的神經根損害及該水平以下的長束受累的癥狀和體征。

脊髓空洞症

脊髓空洞症,顧名思義就是脊髓內有空洞形成,是一種緩慢進展的脊髓退行性病變。大部分學者認為本病由先天性發育異常所致,空洞的形成可能是由於機械因素,在壓力影響下腦脊液從蛛網膜下腔沿著血管周圍間隙進入脊髓內所造成,由於脊髓形成病理性空洞並有膠質生成,所以其正常的功能如感覺傳導、運動傳導、軀體營養反射活動等就會發生明顯的障礙。此外本病也可以發生在延髓,出現延髓空洞症。

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