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脊髓型頸椎病

標籤:椎間盤突出椎管狹窄

脊髓型頸椎病是由於頸椎椎體退化及相鄰軟組織(如椎間盤突出、椎體后緣骨刺、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化、椎管狹窄等)的退變造成了對脊髓的直接壓迫,加上劇烈的運動或長期的不良姿勢等動態因素的影響,導致脊髓受壓或脊髓缺血,繼而出現脊髓的功能障礙,臨床表現如四肢麻木無力、活動不靈、走路時有踩棉花的感覺等本型頸椎病雖較為少見,但癥狀嚴重,且多以隱性侵襲的形式發展,易誤診為其他疾患而延誤治療時機,因此其在諸型頸椎病中處於重要地位。

1病因

引起脊髓型頸椎病的原因很多,歸納起來有以下幾點。
1.外傷
頸椎位於頭顱和胸椎之間,是人體脊柱活動範圍最大的部位,受傷的機會也較多,青少年時頸部外傷是導致中年後發病的重要因素。
2.頸部的慢性勞損
長期低頭工作或姿勢不良,引起頸部的肌肉、韌帶與關節的勞損,患椎骨關節增生炎性退變,頸椎生理曲度后凸,頸椎失穩、錯縫,與相應患椎後方骨贅突入椎管內,均可導致脊髓受壓發病。
3.頸椎退行性變
年老體弱,肝腎不足,筋骨懈惰,可引起頸部韌帶鈣化。頸椎間盤、椎體、椎間小關節等的退行性改變,是頸椎病發生的主要原因。若頸椎間盤突出物突向椎體後方,則壓迫脊髓,造成脊髓型頸椎病。
4.椎管狹窄
由於頸椎間盤退變,纖維環向椎管內膨出,椎體后緣骨質增生突向椎管內,導致椎管狹窄。同時,椎間隙發生變窄時,黃韌帶鬆弛、頸椎骨關節錯位、失穩,可發生代償性韌帶增厚及骨質增生,加重頸椎狹窄的發生。
5.髓內血循環受阻
脊髓型頸椎病在病理變化中,如果引起的椎管狹窄改變到一定程度時,脊髓可受到壓迫性損害,壓迫應力耐受較弱的髓中心部灰質及側索等部位,使髓內血循受阻,受壓部位發生血管擴張,甚至斷裂。局部病變組織因血瘀氣滯,組織血氧供應減少,可出現神經細胞萎縮壞死,空胞變性及出血等。
6.生物運動力學的影響
頸椎椎管狹窄而導致的脊髓型頸椎病,在不明確診斷之前,若頸椎伸屈過度時,可引起其繼發性的病理變化。

2分型

1.脊髓單側受壓
當脊髓單側受壓時,可以出現典型或非典型的Brown_Sequard綜合征。表現為病變水平以下同側肢體肌張力增加、肌力減弱、腱反射亢進、淺反射減弱,並出現病理反射;重者可以引出髕痙攣或踝痙攣。另外還有觸覺及深感覺的障礙。對側以感覺障礙為主,即有溫度覺及痛覺障礙。而障礙的分佈與病變水平不相符合。由於對側的運動束及本體感覺束尚屬正常,所以,該側的運動機能正常。
2.脊髓雙側受壓
早期的癥狀以感覺障礙為主或以運動障礙為主;晚期表現為不同程度的上運動神經元或神經束損害的不全痙攣性癱瘓,如活動不利,步行不穩,卧床不起,呼吸困難,四肢肌張力增加,肌力減弱,腱反射亢進,淺反射減弱或消失,病理反射陽性。病人有胸、腰部束帶感,感覺改變平面與病變水平往往不相符合。有時左右兩側感覺障礙的平面與程度不相符合。有的感覺障礙平面呈多節段性分佈。嚴重的病例可有括約肌功能障礙。
3.脊髓與神經根混合型
除脊髓束受累的癥狀和體征以外,尚有頸神經根的癥狀,如肩、頸痛,上肢麻木或跳痛,肌肉萎縮,肱二頭肌或肱三頭肌反射減弱,手指感覺減退。
4.交感神經脊髓混合型
有脊髓束癥狀,同時有交感神經受刺激的癥狀。
5.椎動脈脊髓混合型
有脊髓束癥狀合併有椎動脈受刺激的癥狀。

3臨床表現

一般來說,臨床表現為早期雙側或單側下肢麻木、疼痛、僵硬發抖、無力、顫抖,行走困難,繼而雙側上肢發麻,握力減弱,容易失落物品。上述癥狀加重時,可有便秘、排尿困難與尿瀦留或尿失禁癥狀,或卧床不起,也可併發頭昏、眼花、吞咽困難,面部出汗異常等交感神經癥狀
1.錐體束征
為脊髓型頸椎病的主要特點其產生機制是由於致壓物對錐體束(皮質脊髓束)的直接壓迫或局部血供減少所致臨床上多先從下肢無力雙腿發緊(如縛綁腿)及抬步沉重感等開始漸而出現足踏棉花抬步打漂、跛行、易跪倒(或跌倒)、足尖不能離地步態拙笨及束胸感等癥狀。檢查時可發現反射亢進、踝陣攣、髕陣攣及肌肉萎縮等典型的錐體束癥狀腹壁反射及提睾反射大多減退或消失手部持物易墜落(表示錐體束深部已受累)最後呈現為痙攣性癱瘓。錐體束在髓內的排列順序從內及外依序為頸上肢胸、腰下肢及骶部的神經纖維,視其受累的部位不同可分為中央型(上肢型)、周圍型(下肢型)、前中央血管型(四肢型)三種類型。
2.肢體麻木
主要是由於脊髓丘腦束同時受累所致該束纖維排列順序與前者相似自內向外為頸上肢胸、腰下肢和骶部的神經纖維。因此其出現癥狀的部位及分型與前者相一致。在脊髓丘腦束內的痛、溫覺纖維與觸覺纖維分佈不同因而受壓迫的程度亦有所差異,即痛、溫覺障礙明顯,而觸覺可能完全正常。
3.反射障礙
(1)生理反射異常視病變波及脊髓的節段不同,各生理反射出現相應的改變包括上肢的肱二頭肌反射、肱三頭肌反射和橈骨骨膜反射以及下肢的膝跳反射和跟腱反射多為亢進或活躍此外,腹壁反射提睾反射和肛門反射可減弱或消失。
(2)出現病理反射以Hoffmann征及掌頦反射出現的陽性率為最高;病程後期,踝陣攣、髕陣攣及Babinski征等均可出現。
4.自主神經癥狀
臨床上並非少見可涉及全身各系統,其中以胃腸道心血管及泌尿系統為多見且許多患者是在減壓術后癥狀獲得改善時,才追憶可能系頸椎病所致可見術前如不詳細詢問常常難以發現。
5.排便、排尿功能障礙
多在後期出現起初以尿急,膀胱排空不良,尿頻及便秘為多見,漸而引起尿瀦留或大小便失禁。

4檢查

1.X線平片及動力性側位片 。
2.MRI技術
MRI圖像如一幅脊髓及其周圍組織的縱向剖面解剖圖,可使局部的病變一目了然,所以每個病例均應爭取選用,這不僅對頸椎病的診斷,分型至關重要,且為手術的決定,手術部位的判定及術式的選擇等都具有重要意義。
3.其他
包括CT檢查,脊髓造影等對本型的診斷均有作用,可酌情選擇。

5診斷

臨床上應結合主訴、癥狀、體征及頸椎X線片等進行分析,以作出早期診斷。

6鑒別診斷

脊髓型頸椎病有部分病人的癥狀容易和神經根型頸椎病、神經科或內科疾病相混淆。

7治療

1.非手術療法
仍為本型的基本療法尤其是在早期的中央型(上肢型)及前中央血管型(四肢型)患者約近半數病例可獲得較明顯的療效,但在進行中應密切觀察病情,切忌任何粗暴的操作及手法,一旦病情加劇應及早施術以防引起脊髓變性。
2.手術療法
(1)手術病例選擇①急性進行性頸脊髓受壓癥狀明顯,經臨床檢查或其他特種檢查(MRICT檢查等)證實者應儘快手術;②病程較長,癥狀持續加重而又診斷明確者;③脊髓受壓癥狀雖為中度或輕度,但經非手術療法治療1~2個療程以上無改善而又影響工作者。
(2)手術入路及術式 視病情、患者全身狀態、術者技術情況及手術操作習慣不同等選擇最為有效的手術入路及術式。①手術入路 對以錐體束受壓癥狀為主者原則上採取前方入路而對以感覺障礙為主伴有頸椎椎管狹窄者則以頸後路手術為主對兩種癥狀均較明顯者視術者習慣先選擇前路或後路1~3個月後再根據恢復情況決定需否另一入路減壓術。②手術術式 對 因髓核突出或脫出所致者先行髓核摘除術之後酌情選擇界面內固定術植骨融合術或人工椎間盤植入術對因骨刺壓迫脊髓所致者可酌情選擇相應的術式切除骨贅施術椎節的範圍視臨床癥狀及MRI檢查結果而定原則上應局限於受壓的椎節後路手術目前以半椎板切除椎管成形術為理想操作時應注意減壓範圍要充分盡量減少對椎節穩定性的破壞。
(3)視每例手術為第一次每位外科醫師都應該如此,包括高年資者。
(4)重視手術后護理後繼治療及康復措施應像對待手術一樣認真,切不可因掉以輕心而發生意外。

8預后

因椎間盤突出或脫出所致者預后較佳。痊癒后如能注意防護則少有複發者。椎管矢狀徑明顯狹小伴有較大骨刺或后縱韌帶鈣化者預后較差,病程超過1年且病情嚴重者尤其是脊髓已有變性者預后最差。
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預防
脊髓型頸椎病應該如何預防?手術治療注意事項 術前:1、術前練習去枕平卧,以適應術后卧位要求。2、訓練床上使用大小便器,以免術后因取平卧位,大小便排泄不習慣。3、完成相關檢驗項目,了解手術的目的、效果及可能出現的情況,以及治療和護理配合。術后: 1、術后每 2 小時翻身一次(早期由醫護人員幫助進行),翻身是應保持頭頸、脊柱成一直線不可扭轉,輪換平卧及左右側卧位。2、術后墊枕頭高低要適宜,仰卧時不宜過高,側卧時枕頭可略高,使頸部與軀幹保持一直線,而不偏向一側。3、術後肢體麻木、疼痛癥狀加重或感覺喪失、出現大小便失禁時,及時向醫護人員反映。4、術后 1~2 周行四肢肌力舒縮及各關節的活動,如握拳、松拳動作、踝泵鍛煉、股四頭肌鍛煉等。5、離床活動時頸部予頸圍固定,並避免頸部劇烈轉動。6、給予頸圍固定 2~4 周或遵醫囑,卧床休息時可取出頸圍。7、加強頸部功能鍛煉,如前屈、后伸、左右側屈、左右旋轉等運動,以增強頸部肌力。8、防止意外損傷的發生,如過度屈頸、過度旋轉、頸部的超負荷積壓和頭頸部劇烈抖動9、遵醫囑定期複查。
檢查
脊髓型頸椎病應該做哪些檢查?1.X線平片及動力性側位片 主要表現為:(1)椎管矢狀徑大多小於正常:按比值計算,椎體與椎管矢狀徑比值大多在1∶0.75以下;絕對值也多小於14mm,約半數病例在12mm以下。(2)梯形變:病程較短的病例,大多系因突出或脫出的髓核及椎節不穩所致,因此,在動力性側位片上患節椎體間關節可顯示明顯的梯形變,其出現時間較MRI技術檢查陽性所見的時間為早,同樣,在已有骨刺形成的病例,其鄰節在出現骨刺之前亦先從梯形變(椎節不穩)開始。(3)骨刺形成:約80%左右的病例於患節椎體后緣有較明顯的骨刺形成,其矢狀徑可為1~6mm或更長,一般以3~5mm者居多。(4)其他改變:某些病例可伴有后縱韌帶鈣化,先天性椎體融合(以頸3~4為多)及前縱韌帶鈣化等異常所見,此種異常與本型癥狀的發生與發展亦有密切關係。2.MRI技術 MRI圖像如一幅脊髓及其周圍組織的縱向剖面解剖圖,可使局部的病變一目了然,所以每個病例均應爭取選用,這不僅對頸椎病的診斷,分型至關重要,且為手術的決定,手術部位的判定及術式的選擇等都具有重要意義(圖3)。3.其他 包括CT檢查,脊髓造影等對本型的診斷均有作用,可酌情選擇。... 更多>>
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