標籤:腎水腫

水腫是臨床上最常見的癥狀,也是腎臟疾病的常見癥狀之一。水腫可以由許多原因引起,不同的水腫有不同的特徵。由心臟病引起的水腫叫心源性水腫或心性水腫;由肝臟病引起的水腫叫肝源性水腫或肝性水腫;同樣,由腎臟疾病引起水腫就稱為腎源性水腫。腎源性水腫是全身性水腫的一種,是腎小球疾病的常見癥狀,是由於腎臟疾病導致體內水、鈉瀦留,引起組織疏鬆部分不同程度的水腫。

1病因

①腎小球濾過率降低,水鈉瀦留。
②全身毛細血管通透性增加,使液體容易由血管內進入組織間隙。
腎源性水腫
③血漿蛋白水平降低,特別是白蛋白水平降低,引起血漿膠體滲透壓下降,水分容易移向組織間隙。
④有效血容量減少,導致繼發性醛固酮增多,加重了水鈉瀦留。

2分類

腎源性水腫可分兩類,即以蛋白尿導致低蛋白血症為主的腎病性水腫,和以腎小球濾過率明顯下降為主的腎炎性水腫。
腎炎性水腫
主要見於急性腎小球腎炎患者。本病多由循環血中的免疫複合物所引起。臨床表現尿的變化(血尿、蛋白尿、紅細胞管型、少尿等、高血壓和水腫。急性期過後水腫可消退。

3病理

腎病性水腫發病機制的中心環節是低蛋白血症及因而起的血漿膠體滲透壓下降,它是造成組織間液積聚的原發因素。低蛋白血症的原因是血漿蛋白(主要是白蛋白)大量隨尿丟失,白蛋白的丟失量每天可達10~20g,大大超過蛋白合成的能力。繼發鈉水滯留也是重要因素,它是球-管失衡的結果。由於低蛋白血症的膠體滲透壓下降,全身毛細血管的濾出增加,在引起組織間液增多的同時,也造成血漿容量的減少和有效循環血量下降,後者導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活;同時有效循環血量減少又激活下丘腦-神經垂體引起ADH釋放增多;血管緊張素Ⅱ也引起ADH分泌增多。這些因素導致鈉水滯留,本是對血漿容量和有效循環血量減少的代償反應,但水腫活動期由於低蛋白血症未消除,鈉水滯留又稀釋了血漿蛋白,因而補充到血管內的液體,又成為水腫液的來源。
在鈉水滯留的發展中,也可能有利鈉激素或心房肽的釋放減少參加作用,但腎內物理因素可能不起作用,因患者有明顯的低蛋白血症,當血漿經過腎小球時,不斷有白蛋白濾出,故血流到達腎小管周圍毛細血管時,血漿蛋白濃度實際上低於正常,不可能促進近曲小管對鈉水的重吸收。

4發生機制

腎炎性水腫發生機制,主要是球-管失衡導致鈉水滯留所致。其實質是腎小球濾過率明顯下降而不伴有腎小管重吸收的相應減少。由於腎小球血管內皮細胞和間質細胞發生腫脹和增生。炎性細胞滲出和纖維蛋白的堆積和充塞囊腔,使後者變得狹窄,以致通過腎小球的血流大為減少,腎小球的有效濾過面積又明顯下降,其結果是腎小球鈉水濾過顯著下降。但此時完整的腎小管仍以正常速度重吸收鈉和水,故產生高滲性少尿甚至無尿。大量鈉水滯積於體內,引起血漿容量和血管外細胞外液量的明顯增多,組織間液因而增多而不能被淋巴迴流所代償,於是出現全身水腫。腎小球毛細血管壁因炎症而通透性增高,故可出現蛋白尿,但低蛋白血症不明顯。當然鈉水滯留可稀釋血漿蛋白,但此因素引起次要作用。
慢性腎小球炎有時也可伴有水腫,但不及急性腎小球腎炎明顯。因殘存腎單位能在一定程度上代償。如出現水腫,其發生機制與下述因素有關;①正常腎單位明顯減少使濾過總面積明顯下降;②持續的腎性高血壓加重左心負擔,嚴重時導致心力衰竭;③長期蛋白尿所致的低蛋白血症。

5特點

水腫首先發生在組織疏鬆的部位,如眼瞼或顏面部、足踝部,以晨起為明顯,嚴重時可以涉及到下肢及全身。腎源性水腫的性質是軟而易移動,臨床上呈現凹陷性浮腫,即用手指按壓局部皮膚可出現凹陷。

6鑒別

(1)心源性水腫:在右心功能不全、滲出性或縮窄性心包炎時,因體循環的靜脈壓增高及毛細血管濾過壓增加而引起水腫。心源性水腫的特點是首先發生於下垂部的水腫,常從下肢逐漸遍及全身,嚴重時可出現腹水或胸水。水腫形成的速度較慢。水腫性質堅實,移動性較小。心源性水腫診斷的主要依據是心臟病病史和體征。測定靜脈壓明顯升高是診斷的重要佐征。
(2)肝源性水腫:肝硬變在腹水出現前常有下肢輕度水腫,首先發生於足踝部,逐漸向上蔓延。頭面部及上肢常無水腫。嚴重時出現腹水、胸水。各種慢性肝臟病病史以及肝功能損害的體征和實驗室指標等均為診斷的依據。
(3)營養不良性水腫:慢性消耗疾病、長期營養缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血症、維生素B1缺乏等均可產生水腫。皮下脂肪減少所致的組織鬆弛、組織壓降低,會加重水液的瀦留。水腫常從足部逐漸蔓延至全身。
(4)其他原因的全身性水腫:①粘液性水腫:甲狀腺功能減退,當病情嚴重時,由於皮膚被粘蛋白和粘多糖浸潤,產生特徵性的非凹陷性水腫,稱為粘液性水腫。常在顏面和脛骨前發生。②藥物性水腫:應用某些藥物后可引起水腫,其特點為用藥后出現輕度水腫,停葯后逐漸消退。較常見的藥物為腎上腺皮質激素、睾丸酮、雌激素、胰島素等,蘿芙木、硫脲及甘草劑量過大等也可引起水腫。③經前期緊張綜合征也為水腫的常見原因之一,其特點為月經前7~14 天出現眼瞼、踝部及手部輕度水腫,可伴有乳房脹痛及盆腔沉重感,月經後排尿量增加,水腫及其他神經官能癥狀逐漸消退。④特發性水腫:主要表現在身體下垂部位,多見於成年肥胖婦女,常與情感、精神變化有關,伴疲倦、頭昏、頭痛、焦慮、失眠等神經衰弱表現,立卧位水試驗為陽性。

7治療

1、病因治療是根本,積極治療腎小球腎炎、腎病綜合征。但奏效緩慢。
2、限制鈉鹽:腎炎或腎病性水腫都有鈉水滯留,都必須限制鈉鹽攝入,但要適當,長期禁鈉可致低鈉血症。
3、利尿:必要時在限鈉同時投以利尿葯,可促進鈉水排出而緩解水腫,並可緩解高血壓和減輕心臟負荷。
4、控制蛋白尿:對腎病性水腫必須控制蛋白尿,可用免疫抑製藥(地塞米松、潑尼松等)以恢復腎小球的正常通透性。
補充血漿蛋白。

8中醫治療

中醫認為與水液代謝關係最為密切的臟腑是肺、脾、腎,這三個臟器的功能失調是引起水腫發生的關鍵所在,因此治療水腫,中醫一般以宣肺、健脾、溫腎為基本原則,具體方法如下:
(1)宣肺利水:主要臨床表現為風邪外襲所致發熱,惡寒,惡風,頭痛,肢體關節酸痛,咳嗽,舌苔薄白脈浮。浮腫先見於面部,后遍及全身,小便不利。中醫稱此種水腫為風水,多見於急性腎炎或慢性腎炎急性發作。常用方劑有赤小豆湯。常用藥物有麻黃、生石膏、生薑、白朮、防風、桑白皮、雙花、連翹、薄荷、前胡、赤小豆、車前子、澤瀉、白茅根、益母草等。
(2)健脾化濕、利水消腫:臨床表現為全身凹陷性水腫,腰以下為甚,身重倦怠,小便量少,納呆,胸悶,苔膩、脈濡。常用藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、白朮、桂枝、桑白皮、大腹皮、生薑皮、陳皮、茯苓皮等。上半身腫甚而喘者加麻黃、杏仁、葶藶子;下半身腫甚加防己、川椒、厚朴等;如濕熱壅盛,煩熱口渴,小便短赤,大便秘結,苔黃膩,加大黃、木通、小薊等。
(3)溫中健脾、行氣利水:本法適用於脾陽虛弱者。主要臨床表現為下肢浮腫較甚,按之凹陷不易恢復,胸悶腹脹,納少便溏,面色萎黃,神疲肢冷,小便量少,舌淡苔白,脈滑沉緩。常用藥物有:茯苓、白朮、附子、乾薑、厚朴、木香、大腹皮、木瓜、草果、甘草,可加豬苓、澤瀉、党參、黃芪等。
(4)溫腎利水:適用於腎陽衰微者。主要表現為全身高度水腫,腰以下為甚,腰膝酸軟,肢冷畏寒,神疲倦怠,面色慘白,尿少,舌淡胖有齒痕,脈沉細無力。常用藥物有茯苓、白朮、白芍、附子、生薑、熟地、丹皮、澤瀉、山藥、山萸肉、肉桂等。

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