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1 腎病蛋白尿 -百科名片

  腎病蛋白尿既是腎臟疾病較常見的病理變化產物,也是一組腎臟發病過程中的微觀證候。蛋白尿是腎臟疾病的常見癥狀之一,其病位主要在腎。宋代醫家錢乙在其《小兒葯證直訣》中提出了「腎主虛,無實也」的論點,後世部分醫家囿於此說,則認為只有腎虛證,而沒有腎實證。后經有關文獻研究發現腎實證古今皆有之。20世紀80年代末,「全國中醫腎病學術會議」已認識到水濕、瘀血、濕濁等實邪在腎臟病發生髮展中的重要意義。

2 腎病蛋白尿 -辯證原因

  一、風邪 《素問·風論》曰:「風者,百病之長也。」風邪外襲,內舍於肺,肺合皮毛,母病及子;風邪內移傷腎,致氣化不健,封藏失職,則蛋白尿難以清除,故有「其本在腎,其標在肺」之說。現有學者認為,腎病蛋白尿患者若小便見大量泡沫,則為典型的風邪鼓動之象,且風邪易兼夾他邪合而為患。①風寒。勞累汗出或遇氣候異常變化之際,風邪夾寒而成風寒之邪,先傷於皮腠,進而內束於肺,漸致寒引邪降,下移於腎,此即「肺移寒於腎」。寒為陰邪,寒邪傷陽,以致陽虛者更虛,陰邪盛者更盛,則蛋白尿難以根除。②風熱。易發於春令,風熱蘊肺,肺失清肅,肺氣輸布無能,水之上源首當其衝,繼之水邪內停,交蒸互郁,壅塞不通,濁蘊生熱,從而影響腎的封藏、固澀作用,致精氣流失而發生蛋白尿。

  二、濕熱 《素問·逆調論》曰:「腎者水臟,主津液。」《醫方考》云:「下焦之病責之於濕熱。」由於腎臟病患者的腎主水功能失常,多致內濕偏勝,且同氣相求,每易招引外濕。病程中或直接感受濕熱之邪,或內濕蘊郁化熱,或長期大量應用激素類藥物,易損腎陰、抑腎陽,使機體陰陽失調,水火失濟,氣化之機怫鬱,水濕無以宣行,內郁化熱;或久用助陽生熱之品,有助濕化熱之弊。濕熱一旦形成,則外郁肌表,內困脾土,進而流注下焦,壅滯腎脈,致脾腎虧損,封藏失職,從而出現蛋白尿。

  三、瘀血

  水能病血 :水為至陰,其本在腎,若腎病則水無所主,失於正常運行而停蓄於體內,水濕壅盛,必然阻滯氣機,則血液運行停滯而產生瘀血。

  久病必瘀:腎病蛋白尿患者大多病程較長,反覆發作,經久不愈。一方面常耗氣傷血,因虛致瘀;一方面又多深入血脈致脈絡瘀滯。另外,內生之毒(濕熱濁毒)與外感之邪(風寒、風熱)亦可導致並加重腎絡的瘀阻。現代醫學研究也發現,各種腎小球疾病均存在不同程度的高凝狀態,其程度往往與腎病蛋白尿的嚴重性相平行。

3 腎病蛋白尿 -辨證分型

  一、風邪襲腎

  起病一般較突然。證見惡寒發熱,頭身疼痛,鼻塞流涕,噴嚏,咽喉不利,顏面浮腫,甚則延及全身,尿少,苔薄,脈浮。偏風寒者,常伴惡寒無汗,咳喘,尿少不渴,舌苔薄白,脈浮滑或浮緊;偏風熱者,常伴發熱,咳嗽,咽喉腫痛,尿少色黃,舌質紅,苔薄黃,脈浮滑數。常見於急性腎炎水腫期或慢性腎炎急性發作期。蛋白尿或血尿往往突然加重。

  二、濕熱蘊腎

  突然起病或緩慢起病。證見面浮肢腫,胸痞腹脹,納呆便溏,尿短混濁或尿頻而灼,淋瀝不盡,少腹拘急,或發熱惡寒,身重腰痛,舌紅,苔黃膩,脈滑數。常見於急、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征的早、中期。蛋白尿或血尿日久難消。現代報道與濕熱相關的指標包括:血膽固醇(ch)、三醯甘油、低密度脂蛋白膽固醇、循環免疫複合物、血尿白細胞介素-6和白細胞介素-8均升高。

  三、瘀血阻腎

  起病一般較緩慢。臨床以面色黧黑、晦黯、皮下紫斑或瘀點、疼痛固定不移或刺痛、肌膚甲錯或四肢麻木等血脈運行不暢癥狀為主,水腫較頑固,日久難消,舌質紫黯或有瘀點、瘀斑,或舌下靜脈曲張,或脈沉澀者。常見於慢性腎炎的中、後期,腎病綜合征各期。蛋白尿或血尿經久難消。尿纖維蛋白原降解產物升高,血液流變學全血粘度和血漿粘度均升高。若腎小球內纖維蛋白相關抗原沉積,則可作為瘀血的一項客觀指標。

4 腎病蛋白尿 -辨證治療

  一、疏散風邪法

  主要用於急性腎炎水腫期或慢性腎炎急性發作期之風邪襲腎證。該法除具有解除表邪作用外,更有宣暢肺氣、通調水道功能。此即《金匱要略》「風水相搏……汗出乃愈」之意。現代研究認為,疏散風邪法具有抗組織胺、抗變態反應、消除蛋白尿等方面的作用。臨證時根據偏寒與偏熱之異而分別施治:①偏風寒者,宜疏風散寒,可選用麻黃湯合五皮飲或荊防敗毒散等方化裁;②偏風熱者,宜疏風清熱,可選用越婢加術湯、銀翹散或桑菊飲等加減。

  二、清熱化濕法

  主要用於急、慢性腎小球腎炎或腎病綜合征之濕熱蘊腎證。此法具有利尿、抗菌、降壓、降脂等作用,還能增強抗感染免疫能力,抑制變態反應,從而抑制炎症的進展。薛生白認為「熱得濕而愈熾,濕得熱而愈橫」。熱與濕合,如油入面,纏綿難解。可見,濕熱難除,故運用清熱化濕法貴在持之以恆。筆者認為,凡腎病蛋白尿患者,但見舌苔黃厚而膩,不論其在何階段,都應以清熱化濕為第一要法。可選用甘露消毒丹、八正散、豬苓湯等加減。

  三、活血化瘀法

  主要用於慢性腎炎或腎病綜合征之瘀血阻腎證。現代醫學研究認為,幾乎所有腎臟病患者均可出現不同程度腎絡瘀阻的臨床和病理表現,而活血化瘀法能改善腎實質的瘀滯,延緩病情進展,甚至中止腎臟病變。故現多主張將活血化瘀法作為貫穿腎臟病始終的治療大法。可選用桃紅四物湯、血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸等加減。

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