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腎移植是把一個健康的腎臟植入病人右下腹的髂窩內。因為右側髂窩的血管較淺,手術時容易與新腎臟血管接駁。一般多選擇髂內動脈進行吻合,如果右髂內動脈管腔內出現動脈硬化、管腔狹小,術后恐血流量不足,亦可以與病人髂外動脈作吻合,血管吻合后,放開全部阻斷血管的血管鉗,待新的腎臟供血良好,便逐層縫合腹壁,完成手術。腎移植並非新腎與舊腎的交換。腎移植雖被西醫認為是尿毒症的唯一治療方法,但有調查顯示:腎移植后病人要經歷排斥反應、感染等威脅,5年存活率僅僅只有60%。自1954年,世界首例同卵雙胞胎腎移植成功至今,經過50年的努力,已有50萬例尿毒症患者接受了腎移植的治療。

1 腎移植 -必要

腎移植腎移植

腎移植前是否一定要把病腎切除呢?目前的腎移植手術僅需完成健康腎植入腹腔的程序,已不主張移植前先作雙腎切除了,除非十分必要。

所謂必要,即是指原有的腎臟病繼續存在,會直接危害患者的健康,或使疾病進一步擴散。例如嚴重的腎結核,腎臟本身的功能已失去,結核病灶的存在,還會向各處擴散;又如多發性鑄型結石的存在,伴發頑固的細菌感染,容易引發敗血症、腎盂積膿、腎周膿瘍等危及生命的併發症;此外,還有腎臟腫瘤、巨大的多囊腎、大量的血尿等情況,也考慮先作腎切除,復原后再做腎移植,並非兩種手術同時進行。除了上述疾病,均不主張處理原來的腎臟。

2 腎移植 -準備工作

為了確保腎移植成功,腎臟移植前應作有關準備工作:

①血型測定:血型相同或符合ABO血型輸血原則的異型才可移植。

②淋巴細胞毒抗體交叉配合試驗:淋巴細胞的死亡數在10%以內者可接受。

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③混合淋巴細胞培養試驗:國外一般挑選母細胞的轉化率在10%以內為合格,若轉化率在20%以上,則術后發生排異反應頻繁,程度嚴重。由於本試驗檢查時間長,對屍體供腎者無法預先測定。

④人體白細胞抗原血清學定型:是選擇近親屍體供腎的一項重要組織相容性檢查,如由4個抗原完全相同的兄弟(姊妹)供腎,則2年存活率可高達95%。若只有1~2個抗原相同者,則長期存活率顯著降低。現認為DR位點血清定型較A、B位點配型更為可靠。

3 腎移植 -不適合人群

有下列疾病的患者不宜做腎移植:精神分裂症、轉移性腫瘤、慢性活動性肝炎、肝硬化、慢性阻塞性肺病、支氣管擴張、有過播散性結核病、頑固性心衰、凝血機制缺陷病、結節性多動脈炎、球孢子菌病、獲得性免疫缺陷病、Fabry's病、原發性草酸鹽尿症。

4 腎移植 -治療

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當今腎移植術后抗排斥治療的新的高效的免疫抑製劑不斷出現,而抗排斥治療中的輔助用藥,也引起了越來越多的關注。合理應用輔助藥物,有助於患者減輕經濟負擔,減輕免疫抑製劑的毒副作用,保護和改善腎功能。腎移植的抗排異治療就是免疫抑制治療。適用於除同卵孿生者外的任何腎移植病人;常見藥物有:

(1)硫唑嘌呤是應用最廣的抑制器官移植排異反應的藥物。用法為:術前晚口服200mg,術日晨繼服100mg,術后1—2天禁食,故不用硫唑嘌呤,術后第三日起每日口服50mg,維持直至停用環孢黴素A,然後逐步改為每天每千克體重2mg。肝功能減退或移植腎功能減退時應減量,最低維持劑量為每天每千克體重0.5—1.0mg。

(2)腎上腺皮質激素常用強的松。一般主張在移植當天開始給葯。通常是先用較大劑量,約每日每千克體重1~2mg,以後逐漸減少,直至每日10~20mg的維持量。必要時可採用甲醛強的松龍衝擊療法。

(3)環磷醯胺治療急性排異反應可採用環磷醯胺衝擊療法,每天200~400mg靜脈點滴,持續2~3天。小劑量時可預防慢性排斥反應,每日50~75mg口服。

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(4)環孢黴素A80年代初,由於環孢素A的問世,使腎移植的存活率出現了劃時代的進展。由於環孢黴素A免疫抑制作用強且副作用比強的松、硫唑嘌嶺少,因此已成為腎移植術后首選的抗排異藥物。美國Kahan教授提出聯合用藥方案,即硫唑嘌呤每天每千克體重2mg,強的松每天10mg,環孢黴素A每天每千克體重2-3.5mg。中國對環孢黴素A的用法有2種:①手術日服環孢黴素A每天每千克體重10~14mg,術后2~3天靜點每天每千克體重4~5mg,再改口服每天每千克體重10~14mg。兩周后開始減量,每月每千克體重減2mg,至3月後改維持量,每天每千克體重3—5mg;②對供腎質量好,且配型滿意者,從術后第3天開始用環孢黴素A,劑量為每天每千克體重8—10mg;逐漸減量直至每日每千克體重4mg作維持治療。由於環孢黴素A具有腎毒性,它可以導致;①移植腎少尿期延長,腎功能恢復延緩。②急性腎中毒,表現為移植腎功能恢復后又出現尿量減少,血肌酐升高,內生肌酐清除率下降。⑧慢性腎中毒,長期應用環孢黴素A后,腎功能逐漸減退,嚴重者可導致慢性腎功能衰竭,常伴有重度高血壓,腎穿刺活檢可見血管硬化、腎小管空泡形成和腎間質纖維化。此外,該葯可引起多毛及肝中毒等副作用。因此,在用藥過程中應定期監測血葯濃度,根據血葯濃度使用環孢黴素A有利於提高療效,減少毒性反應。

(5)其他抗排異反應的藥物有抗淋巴細胞球蛋白、單克隆抗T細胞抗體、FK506等。價格昂貴,適用於移植腎功能延遲恢復及高危的腎移植患者。持續應用免疫抑製劑是移植腎長期存活的必要條件。腎移植病人千萬不可擅自停葯,並應定期到醫院複診檢查,向醫生彙報病情及服藥情況。

另外:羥苯磺酸鈣、阿魏酸哌嗪、磷酸川芎嗪、丹參片、穿心蓮片、藻酸雙酯鈉、潘生丁、阿斯匹林等,可以改善微循環,從而保護和改善移植腎功能。維生素C、複合維生素B等,是腎移植術后的常用藥物。百令膠囊與環孢素合用,能減少其毒性作用。據研究能減少環孢素腎毒性的還有:某些鈣拮抗劑、魚油、別嘌呤醇、己酮可可鹼、羅格列酮、神農33注射液、大黃、復方丹參注射液、茶多酚、薑黃素、漢防己甲素、洛沙坦、秋水仙鹼等。

5 腎移植 -鑒別

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1、腎灌注不良

血容量不足、腎血管栓塞、腎動脈吻合口狹窄、腎周圍血腫、淋巴囊腫壓迫腎血管時,腎灌注受限,腎缺血可致腎移植術后少尿。但有其相應表現,一般不難鑒別。

2、尿路梗阻

膀胱輸尿管吻合口狹窄或血塊堵塞、導尿管堵塞等,可在術后24~48小時內尿量突然減少或無尿。通過沖洗導尿管、膀胱鏡檢查或插入輸尿管導管等,可以鑒別。

3、感染體內有感染灶時,雖不嚴重,但因機體抵抗力低,亦可引起發冷發燒、尿量減少、血肌酐、尿素氮升高等改變,並可誘發急性排斥反應。常發生於術后3個月之內。多為肺部感染、泌尿系感染,亦可為全身感染。應作肺部X線檢查、尿培養、血培養等,仔細尋找可能存在之感染灶,以免貽誤治療。

4、藥物毒性反應

某些藥物,如慶大黴素、卡那黴素、先鋒黴素等,有一定腎毒性。腎臟功能尚未穩定時,如應用不當,可致腎功能損害,出現尿少、尿閉,血肌酐、尿素氮升高。有用藥劑量較大、時間較長的病史,尿改變明顯,蛋白、管型較多,不難鑒別。

6 腎移植 -排異反應

腎臟移植后常易產生排異反應,主要是患者的淋巴細胞能識別移植腎組織中的外來組織相容性抗原,當其受到後者的刺激后,很快會被致敏,對移植腎組織產生一系列特異性免疫反應,即為排異反應。在排異反應中細胞免疫及體液免疫系統均可發生重要作用,導致移植腎組織破壞、功能喪失和全身反應。排異反應的類型有超急性排異反應、急性排異反應和慢性排異反應。超急性排異反應為體液免疫反應,發生於移植腎血液循環恢復后,即刻或幾小時到1~2天內。一般以立即摘除移植腎為宜,選用ABO血型相容及淋巴細胞毒交叉試驗陰性的供腎者,可減少此種排異反應。急性排異反應主要為細胞免疫反應,一般多發

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生在術后7~60天。組織配型差者常較早發生,也有發生在慢性排異反應的基礎上。處理一般選用甲基強的松龍1克或琥珀酸氫可的松1~3克靜脈滴注,每日1次,共2~3天,個別用5天,劑量多少依據排異反應出現的早晚、程度和治療反應而增減,原則上短期后終止治療。慢性排異反應是在存活半年以上移植腎功能正常然後才出現者,腎活檢可發現典型慢性排異反應,但部分患者臨床可無癥狀,腎功能也正常,但動態測定移植腎血流量可發現異常。由此可知腎臟移植是否成功,排異反應的是否出現及程度輕重至為關鍵。為預防排異反應的出現,移植前的有關檢查十分重要,必須符合要求。另外移植后若出現排異反應則應積極妥善地處理。對排異反應治療有效者摘腎應慎重,一般認為移植術後頭2個月內,如發生2次以上的嚴重排異反應,應摘除移植腎,待機作再次移植。對超急性排異反應頻繁發作,移植腎破裂出血及腎動脈干或主支血栓形成者則應不失時機地摘除移植腎

7 腎移植 -長期存活率低

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腎移植在中國開展最早,也是比較成熟的一項技術。儘管腎移植近期療效已經令人很滿意,一年平均存活率達94%以上,但從長遠看,效果並不盡如人意,而且帶功能腎死亡的病人越來越多,超過了腎移植死亡人數的40%。如果單純從移植腎的功能來看,這些手術無疑是成功的,但病人最後如果死亡了,無論原因何在,這些移植手術似乎都失去了意義。目前國內絕大多數醫療機構都將關注度聚焦在術前供體和手術的成功率上面,對移植術后的器官長期存活和生存質量的認知率卻普遍較低。在眾多接受了器官移植手術的患者中,他們的長期生存率到底有多少,他們接受器官移植后的生存質量又有多大改善?能拿出數據來的醫療機構幾乎是鳳毛麟角。

目前威脅腎移植患者長期生存最主要的問題是藥物毒性、心血管疾病、病毒性感染、排斥反應,以及病人不能長期堅持聽從醫生的指導,依從性差等。儘管抗排斥藥物近年的進步使腎移植患者術後生存率大大提高,但與移植手術本身相比,術后的醫療護理、合理用藥、飲食鍛煉、生活習慣等同樣重要。

在臨床上,移植后感染已經成為醫生和患者面臨的最主要問題,尤其是移植后的巨細胞病毒感染。從全球數據來看,移植后50%的患者會發生巨細胞病毒感染。從國內移植資料庫的統計結果看,巨細胞病毒感染的檢出率越來越高,去年單腎移植就有21%的患者發生了移植后感染。另外有癥狀的巨細胞病毒感染在腎移植、肝移植、心臟移植以及心—肺聯合移植中的發生率分別為8%、29%、25%和39%。移植后如果發生巨細胞病毒感染,可以導致很多嚴重的後果,例如增加急慢性排斥的發生、心血管疾病的發生、移植后糖尿病的發生,降低長期存活率等。
心血管疾病是危及腎移植患者生命的首要因素,大約50%的腎移植患者死於心血管疾病。而造成心血管疾病的關鍵因素,則是移植術后高血壓與高膽固醇血症。

有專家指出,腎移植半年後仍有25%~40%的腎臟移植病人會逐漸出現腎功能減退、蛋白尿、進行性貧血和移植腎體積縮小等,並且在10年內出現移植腎功能衰竭。其中移植腎慢性失去功能會在術后6個月至數年後發生,患者常沒有任何不適。

8 腎移植 -基本概念與術語

移植:採用手術或其它手段,將某一個體的細胞、組織或器官移植到個體本身或其他個體體內。
移植物:被移植的細胞、組織或器官。
供者:提供移植物的個體,可為活體或屍體供者。
受者:接受移植物的個體,也稱為宿主。
自體移植:供、受者為同一個體的移植。
異體移植:供、受者為不同個體的移植。
原位移植:將組織或器官移植到其原來解剖位置的移植。
異位移植:將組織或器官移植到不同解剖位置的移植。
同系移植:遺傳基因完全相同的不同個體之間的移植,如:同卵雙生子之間的移植。
同種移植:遺傳基因不完全相同的同一種屬不同個體之間的移植。
異種移植:指遺傳基因完全不同的不同種屬之間的移植。

9 腎移植 -腎移植的歷史

早期試驗階段
1902年 奧地利Ullmann首先施行了狗腎移植和狗-羊腎移植;
1905年 法國Carrel成功建立了血管吻合方法;
1906年 法國Jabulay在2名慢腎衰患者的臀部移植了來自患不治之症患者的腎臟,僅有短暫功能;
1909年 Unger進行猴腎移植到人的嘗試,無尿液產生;

10 腎移植 -初步臨床應用階段

1936年 蘇聯Voronoy為一例汞中毒所致急性腎衰患者進行屍體腎移植,未獲成功。至1949年共施行6例,均未成功。
1947年 波士頓Hufnagel和Hume等為一例急性腎衰患者施行同種異體腎移植。供腎移植至前臂。移植腎功能僅維持了2-3天,但使患者成功度過了急性腎功能衰減。
1950年Lawler將因肝病死亡的患者的腎臟移植給一位血型相同的44歲女性,有尿液生成,53天後移植腎仍有功能,10月後手術探查發現移植腎已經縮小、變色,提示已排異。
1951年 Dubost和Servelle應用死刑犯的腎臟,各施行1例腎移植,分別在術后17天和19天死亡。
1953年 Hamburger首次應用活體親屬腎,移植腎功能維持22天,因排異失敗。
1953年 Hume報道了9例腎移植,其中一例移植腎存活5個月。
1954年 Murry等首次成功完成同卵雙生子間的腎移植手術,並因此獲得1990年諾貝爾生物醫學獎,開創了器官移植的新紀元。

11 腎移植 -穩步發展階段

1955年 美國醫生Hume在腎移植中使用了類固醇激素,使同種移植有了新的進展。
1959年 Murry和Hamburger分別對雙生子間或同胞手足間的腎移植受者應用全身照射,作為術后免疫抑制治療,獲得成功。
1962年 硫哇嘌吟臨床應用使腎移植的成功率大幅度提高。
1963年 Starzl提出聯合應用硫唑嘌呤及皮質類固醇的傳統標準免疫方案。
1958年 Dausset發現人類第一個白細胞抗原。
1964年 Terasaki應用微量淋巴細胞毒方法,奠定了HLA(人類白細胞抗原)的分類方法的基礎。使供受者間組織配型成為可能。
1960年 血液透析用於慢性腎功能衰竭,使腎移植患者能在術前得到較充分準備,並可較長時間的等待合適的供腎。

12 腎移植 -環孢素時代

1978年 Calne首先應用鈣調神經蛋白抑製劑(CNI)-環孢素-進行免疫抑制治療。
80年代 環孢素的全面推廣使用顯著提高了腎移植的存活率。
進一步發展階段
90年代 各種強效免疫抑製劑(如:嗎替麥考酚酯、他克莫司、巴利昔單抗、達利珠單抗、西羅莫司等)的臨床應用使屍體腎移植的1年存活率提高到90%以上。

13 腎移植 -國內發展歷程

1960年吳階平院士率先實行第一例人體腎移植。20世紀70年代腎移植全國正式展開。 
自1989年以來,每年施行1000例以上,至1994年底累計13594例次。開展腎移植醫院由1991年77個增至1993年的95個。至1993年底,1年生存率從1984年的86.7%提高到93.7%,長期存活率也逐年上升。 
至1998年底, 全國開展腎移植的單位已達80個,腎移植總數達到2萬餘例。 
2000年5月國內腎移植累計已達2.53餘萬例次. 中國每年實施腎移植4000餘例次,居亞洲之首,最長健康存活達23年。目前國內已有91家醫院能夠開展臨床腎移植手術。 
2009年10月,中國已累計開展器官移植超過10萬例,成為僅次於美國的第二大器官移植大國。

14 腎移植 -腎移植的禁忌征

(1)當腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現時,不能考慮腎移植,因為這一疾病將蔓延到移植的腎臟。如澱粉樣變性、結節性動脈周圍炎和瀰漫性血管炎等。 
(2)全身嚴重感染、肺結核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人,不能考慮腎移植。因在移植后應用免疫抑製劑和類固醇時,疾病將迅速惡化。
(3)當患有嚴重的內科疾病無法耐受手術或麻醉時,不能考慮腎移植。如:嚴重的心臟病、慢性阻塞性肺病、肝硬變等。
(4) 因為移植后需要終生維持治療,患有精神性疾病、患者依從性差、經濟條件差的患者,不能考慮腎臟移植。

 

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