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腦卒中,俗稱腦血管意外、腦中風,是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病,也是腦血管疾病最嚴重的併發症。它包括腦血栓、腦出血等,具有發病率高、致殘率高、死亡率高和複發率高的「四高」特點。動脈硬化是其主要病因,腦出血和腦血栓為最終結果。2012年,第三次全國死因調查顯示,腦卒中致死率排名第一,高達22.45%。

1 腦卒中 - 概述

腦卒中腦卒中

腦卒中,俗稱腦血管意外、腦中風,是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病,也是腦血管疾病最嚴重的併發症。它包括腦血栓、腦出血等,具有發病率高、致殘率高、死亡率高和複發率高的「四高」特點。動脈硬化是其主要病因,腦出血和腦血栓為最終結果。該病病人多為40歲以上的中老年人,但隨著生活水平的提高,二三十歲年輕患者日益增多,最年輕的病人僅為7歲

據統計,中國每年發生腦中風病人達200萬,發病率高達120/10萬。現(2012年)倖存中風病人700萬,其中450萬病人不同程度喪失勞動力和生活不能自理。致殘率高達75%。中國每年中風病人死亡120萬。有學者在對臨床資料分析后發現,在門診就診的腦卒中患者中,約40%為複發病例,25-33%的腦卒中患者將在3-5年內再次發作。2012年,第三次全國死因調查顯示,腦卒中致死率排名第一,高達22.45%。

2 腦卒中 -病因

有很多因素或疾病與腦卒中初次發作或複發有密切關係,稱為「卒中危險因素」。卒中的危險因素很多,其中高齡(大於60歲)、種族、腦卒中家族史等,為不可控制的危險因素;而高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸煙、卒中或一過性腦缺血發作史等,屬於可以控制的危險因素。

高血壓:高血壓是腦卒中最常見而又最重要的危險因素,治療高血壓可以降低腦卒中的發生。舒張壓每下降5—6毫米汞柱,腦卒中的危險下降42%;僅僅控制收縮壓,也可以將腦卒中減少1/3。成年人每年至少要檢查一次血壓。

糖尿病:糖尿病不僅可以誘發、加速腦動脈粥樣硬化,還可通過多個途徑使腦血管血栓、栓塞的危險性增加。糖化血紅蛋白降低1%,卒中的發病將減少12%。因此,要定期檢查血糖,不僅要查空腹血糖,餐后血糖也很重要。

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心臟病:許多心臟疾病可能導致卒中,如房顫、心肌梗死、左心室肥厚等。醫生通過脈搏觸診和心臟聽診,可以初步了解是否有心律失常。通過心電圖或超聲心動圖檢查,能進一步明確診斷。

吸煙:與不吸煙者相比,吸煙者腦卒中危險增加2倍,應徹底戒煙。

動脈粥樣硬化或腦血管病史:有顱內外動脈粥樣硬化者,可造成頸動脈管腔狹窄或硬化斑塊脫落,導致腦卒中。有過卒中或一過性腦缺血發作史者,再次發生卒中的風險明顯增高。上述人群應積極控制血壓、調整血脂,無禁忌症者接受抗血小板治療。

短暫性腦缺血發作:TIA本身是缺血性中風分類的一個類型,也可以是腦梗塞的先兆或前區癥狀,應及時治療。

血液流變學紊亂:特別是全血黏度增加時腦血流量下降,其中紅細胞比積增高和纖維蛋白原水平增高是缺血性中風的主要危險因素。

肥胖:肥胖與超重均為缺血性中風的危險因素,與出血性中風無關。

年齡和性別:年齡是動脈粥樣硬化的重要危險因素,粥樣硬化程度隨年齡增高而增加。50歲以上隨著年齡增加中風發病率亦有增加,但青中年中風發病者亦有增加,不可忽視。一般來說女性中風發病率低於男性。

3 腦卒中 -病理

腦卒中腦卒中

腦卒中的基本病理變化包括:血管壁病變、心臟病及側支循環代償功能不全等。

1、引起血管壁病變的主要原因有:

(1)高血壓性動脈硬化:高血壓是腦卒中的主要和基本病因,長期高血壓狀態下,小動脈平滑肌玻璃樣變、壞死;小動脈壁變薄部分,可在高張力下膨出成為微動脈瘤,而微動脈瘤的破裂是腦出血的主要原因。高血壓還可使較大動脈分叉處形成動脈瘤,合併動脈粥樣硬化則易形成梭形動脈瘤,均是蛛網膜下腔出血的常見原因。

(2)腦動脈粥樣硬化:腦動脈粥樣硬化是腦卒中的重要病因。主要發生在供應腦的大中動脈,長期使管壁增厚,管腔變窄,內膜增厚,斑塊形成,在血流動力學作用下斑塊可破裂、潰瘍、出血、血栓形成,引起動脈閉塞及其供血區腦梗塞。

(3)血管先天發育異常和遺傳性疾病:包括動脈瘤、動靜脈畸形以及各級血管發育不全、狹窄、擴張、迂曲等。這些血管病變可引起腦出血、蛛網膜下腔出血及腦梗塞。

(4)各種感染和非感染性動靜脈炎是引起缺血性腦卒中的較常見的原因之一。

(5)中毒、代謝及全身性疾病導致的血管壁病變:如血液病、腫瘤、糖尿病、結締組織疾病,澱粉樣血管病也可以引起出血性或缺血性腦卒中。

2、心臟疾病,如風濕性心瓣膜病、先天性心臟病、細菌性心內膜炎、心房纖顫等引起的心內栓子脫落,是心源性腦栓塞的主要原因。

3、側支循環代償功能不全,如腦底動脈環先天發育缺陷是腦梗塞發生和決定病情嚴重程度的重要影響因素。

4、有少數中風患者病因不明。

4 腦卒中 -類型

缺血性腦卒中

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1、血栓性腦卒中(Thrombotic stroke)

由於脂肪沉澱物(斑塊)黏在供應腦部血液的動脈壁上造成血流緩慢形成血栓而使動脈內徑狹窄甚至完全受阻塞而影響腦部營養素及氧氣的供應。

2、梗塞性腦卒中(Embolic Stroke)

身體其它部位所產生的血栓鬆脫后循環到腦動脈而阻塞它。因此也影響到營養素及氧氣的供應。

出血性腦卒中

因腦動脈本身出血,妨礙到腦部細胞氧氣及營養素的供應,其中有一種因為某支動脈其內壁歷經長期脆弱而膨出(稱作動脈瘤)后突然爆裂而大量出血。

5 腦卒中 -臨床表現

1、頭痛:無論是腦出血或腦梗死,頭痛非常常見,亦是一個重要的腦卒中癥狀和信號。

2、嘔吐:一般是伴隨頭痛一起出現的,也非常常見,其特點是多為噴射狀嘔吐。如遇有嘔吐咖啡色(醬油樣或棕黑色)液體,表示病情非常為重。

3、眩暈:眩暈還多伴有嘔吐或耳鳴,是腦卒中的癥狀中比較常見的。

4、一側肢體和面部的感覺異常。

5、口角流涎(流口水):出現口角斜、流口水或食物從口角流出的現象,要引起足夠的重視。

6、突發的視感障礙:表現為看不見左或右的物體或視覺缺損,也可以表現為一過性的眼前發黑或眼前突然飛過一隻蚊子的感覺。

7、突發的言語不清和吞咽嗆咳癥狀:表現為病人說話不清,吐詞困難,喝水或吞咽時嗆咳。

8、意識障礙:變現為神志模糊不清、呼吸不應、打呼嚕,嚴重的可出現深度昏迷。

6 腦卒中 -併發症

肺部感染  

腦卒中腦卒中
腦部病報可能導致肺和呼吸道血管功能紊亂,肺水腫淤血;較長時間不翻身,會導致肺部分泌物墜積;以及嘔吐物誤吸入氣管等,都會促使肺炎發生。應加強護理,如每3-4小時輕輕變動病人的體位並輕拍背部,使肺部分泌物不至於長期積貯,並使它容易排出。餵食時要特別小心,儘可能防止肺炎發生。

褥瘡  

由於癱瘓肢體活動受限,骨頭隆起部位容易受壓,局部皮膚血液循環與營養障礙,故容易發生褥瘡,好發部位在腰背部、能尾部、股骨大轉子、外踝、足跟處。為避免褥瘡發生,可幫助病人每2小時更換1次體位;在易發褥瘡的部位放置氣圈、海綿墊等。以保持皮膚乾燥;還可進行局部按摩,以改善血液循環。 

急性消化道出血  

大部分發生於發病後1周以內,半數以上出血來自胃部,其次為食管,表現為嘔血或黑便。

腦心綜合征  

發病後1周內檢查心電圖,可發現心臟有缺血中風性改變、心律失常,甚至會發生心肌梗塞。

中樞性呼吸困難  

多見於昏迷病人。呼吸呈快、淺、弱及不規則,或呈嘆氣樣呼吸、呼吸暫停,是由於腦幹呼吸中樞受到影響,說明病情嚴重。

中樞性呃逆  

見於中風的急、慢性期。重者呈頑固性發作,也是病情嚴重的徵象。

膀胱及直腸功能障礙  

輕型腦出血病人常因不習慣卧位排便,而出現一時性「體位性尿瀦留」及大便乾結。嚴重病人,當病變波及半球運動中樞時,常出現尿頻及膀胱內壓增高。如第三腦室受到刺激,往往會出現直腸活動性增強,導致高度排便亢進,患者便意頻繁,但每次排便量較少。如灰結節受損,可出現不自主排便。若全腦受損,深度昏迷的病人,常出現二便失禁或尿瀦留。

腎功能衰竭及電解質紊亂  

腦出血病人因昏迷或失語,不能反應主觀感覺,加之癥狀複雜,治療矛盾較多;也常因頻繁嘔吐、發燒、出汗、脫水劑的應用和補液不足而造成失水、電解質紊亂及腎功能衰竭。有時因缺氧、飢餓、呼吸異常等導致酸中毒,或偶然發生鹼中毒。但上述病症在昏迷或合併感染的情況下,常易被掩蓋而被忽視,使病情日趨加重,故應注意觀察。當發現呼吸加深加快,心動過速,意識障礙加重,血壓下降,尿量減少或無尿,肢體及面部水腫或脫水等現象時,要仔細尋找病因,及時作二氧化碳結合力、非蛋白氮、血氣分析及電解質定量測定等檢查,發現異常時,及時處理。

中樞性體溫調節障礙  

當腦出血波及到丘腦下部及前部時,散熱機制被破壞,可引起持續性高熱,體溫常達40℃以上,並可伴有無汗、肢冷、心動過速、呼吸增快等癥狀。但白細胞一般多不增高,復方氨基比林、阿斯匹林也不能使之下降,有時用巴比妥加冰枕降溫有效,如不及時處理,數小時可死亡。

7 腦卒中 -診斷

病史及癥狀

腦卒中腦卒中
有長期腦動脈硬化癥狀或短暫腦缺血發作史,部分病人有頭暈、肢體麻木、乏力等前驅癥狀,多在安靜入睡時發病,意識多清醒,常無頭痛、噁心、嘔吐,發病時血壓多正常或偏高,神經系統局灶性癥候與閉塞血管的部位、程度和側支循環狀態等因素有關。病史提問應注意有無上述特點。

體檢發現常有偏癱 、偏身感覺障礙、同向偏盲、失語、精神癥狀、排尿障礙及昏迷;也可出現皮質盲、丘腦性感覺障礙、共濟失調 、構音障礙、眼肌麻痹、吞咽困難、交叉性癱或四肢癱瘓、閉鎖綜合征。

腦卒中的典型癥狀僅為頭痛、嘔吐,很容易與其他疾病混淆,可以通過「FAST」判斷法:

F即face(臉),要求患者笑一下,看看患者嘴歪不歪,腦卒中病人的臉部會出現不對稱,病人也無法正常露出微笑;

A即arm(胳膊),要求患者舉起雙手,看患者是否有肢體麻木無力現象;

S即speech(言語),請病人重複說一句話,看是否言語表達困難或者口齒不清;

T即Time(時間),明確記下發病時間,立即送醫。

8 腦卒中 -檢查

腦卒中腦卒中篩查

包括患者既往心腦血管病史、血生化檢查、神經系統檢查、頸動脈超聲檢查及經顱多普勒檢查(TCD)等。

一般檢查

通過儀器測量人體身高、體重及血壓,科學判斷體重是否標準、血壓是否正常。 

內科檢查

 通過視、觸、叩、聽檢查心、肺、肝、脾等重要臟器的基本狀況,發現常見疾病的相關徵兆,或初步排除常見疾病。 

經顱多普勒

了解顱內及顱外各血管、腦動脈環血管及其分支的血流情況,判斷有無硬化、狹窄、缺血、畸形、痙攣等血管病變。可對腦血管疾病進行動態監測。 

頸動脈彩超

 通過彩色超聲檢測頸動脈結構和動脈粥樣硬化斑形態、範圍、性質、動脈狹窄程度等;早期發現動脈血管病變,為有效預防和減少冠心病、缺血性腦血管病等心腦血管疾病發病提供客觀的血流動力學依據。

9 腦卒中 -治療

心理治療 腦卒中患者因偏癱、失語等後遺症,生活不能完全自理,不少患者會有悲觀、易怒、暴躁或抑鬱、焦慮等不同表現的心理障礙。在這種情況下,我們要積極進行心理疏導,穩定病人的思想情緒,通過溝通、說理、教育、暗示、心理分析、 音樂、運動、放鬆靜默等多種心理治療方法,使病人樹立康複信心,解除心理障礙。 
藥物治療  腦卒中的藥物治療,不同病期應有不同的藥物治療,主張中西醫結合的治療原則,當病情穩定進入恢復期時,西醫西藥主要以穩定血壓、促進腦代謝和神經功能的恢復為主,採用腦循環促進劑和腦代謝賦活劑的藥物,中醫中藥根據中醫辨證施治的原則,因病因病機的不同而採用不同的方法。 
針灸、按摩治療  腦卒中患者常常表現為語言不利、半身不遂為主的兩大功能障礙,通過針灸、按 摩等治療,可以明顯改善以上癥狀。

10 腦卒中 -護理

基礎護理 
腦卒中腦卒中

為患者創造優美、舒適的環境,維持室溫18~22攝氏度,濕度50~60%。偏癱病人患肢感覺障礙、情緒不穩、煩躁不安,特別要注意安全,必要時加床檔,患者入廁、 進食、洗漱等需專人陪護,以防跌傷。
注意飲食
腦卒中患者消化功能減退,應給低脂、低糖、高蛋白、高維生素的易消化飲食,少量多餐。

由於病人長期卧床,胃腸蠕動減弱,很容易發生便秘 ,而便秘時病人排便費力可使顱壓升高而進一步加重病情,因此應及早防治。患者可進食香蕉、蜂蜜等,保證足夠的液體入量。必要時遵醫囑使用緩瀉劑、開塞露 等。
預防併發症

做好呼吸道護理,囑患者每2~4h做幾次深呼吸,幫助患者行胸、背叩擊。教給病人有效的咳 嗽方法。保證足夠的液體入量。遵醫囑予適當的抗生素,必要時行超聲霧化或蒸汽吸入。給予口腔護理每天2次,根據唾液不同的ph值選用殺菌、抑菌、促進組織修復的漱口液,保證口腔清潔、濕潤、黏膜無破損,使患者舒適。
注意個人的清潔衛生

勤洗會陰部、勤換內褲。 女病人行會陰沖洗每天2 次。對留置導尿管的病人,尿道口消毒每天2次,保持尿管外端的清潔。

褥瘡預防

腦卒中患者最早可在20h內發生褥瘡(好發部位多在骨隆突和易受壓處,如 骶尾部、髖部、肩胛部、肘部、內踝部、外踝部、足跟部等)。護理上要做到「五勤」:勤翻身、勤抹洗、勤按摩、勤整理、勤更換。建立翻身卡,每2h翻身1 次,以海綿墊、氣墊架空隆突處,必要時睡氣墊床。便盆應無破損,邊上撒滑石粉或痱子粉。翻身動作應輕柔,避免 拖、拉、推,不宜翻身者可抬高床腳30~40度。每隔1~2h用約10cm厚的軟枕墊於患者腰骶部, 增加局部的通透性,減輕受壓部壓力。手可伸向背部輕輕按揉,以改善局部血液循環。

患肢康復護理

保持患肢功能位

偏癱發生后即保持關節於功能位。選擇合適的床墊,預防關節攣縮 與畸形。手呈半握拳狀,肩關節呈「 敬禮」位,肘關節90度,腕關節背屈30-~40度, 膝下放枕頭,髖關節伸直防止下肢外旋,踝關節90度。

患肢被動運動 

定時變換體位,每2h 翻身1次,體位是健側在下患側在上的側卧位或 半側卧位。幫助患者做患側上、下肢各關節的被動屈伸、內收、外展、內外旋轉等運動, 被動運動時令患者配合意念性運動。 由肢體近端逐漸活動到遠端, 每個關節每天運動3~4 次,每次10遍左右。

床上訓練肢體活動

讓患者學會自己翻身、使用便器等。首先,患者雙手十指交叉握 手,行肩關節被動活動。在練習翻身時做伸髖動作,如雙橋運動。鍛煉抬高臀部,學會自己或在護士協助下使用便器。

心理康復護理 腦卒中后多數患者通常伴有抑鬱、焦慮情緒,表現為少言、淡漠、缺乏主動性,對治療和訓練持懷疑態度,鬱鬱寡歡,個別的甚至產生輕生的念頭,這與肢體能力水平、語言障礙呈負相關。腦卒中后的神經功能恢復通常在病後3個月內最快。在這一時期對患者進行積極的心理疏導, 則可促進康復療效的速率。 

11 腦卒中 -預防

腦卒中腦卒中預防

腦卒中的一級預防是指疾病發生前的預防,即通過早期改變不健康的生活行為,積極主動的控制各種致病的危險因素,從而達到使腦血管病不發生(或推遲發病年齡)的目的。所謂二級預防是針對已經有腦卒中癥狀或已發生卒中后的患者而言,這些人需要預防再次發生腦卒中。此時除了繼續控制各種危險因素外,還需根據卒中發生的不同原因預防再發。主要預防措施如下: 

1、抗栓治療:針對已經形成的血栓要進行積極的抗栓治療,以降低因為栓子脫落到來的腦卒中問題。

2、控制血壓和體重:血壓和體重都是造成腦卒中的誘因,所以,控制很重要。在這一點上,很多人並不在乎,其實很危險。

3、控制糖尿病、膳食調整:糖尿病容易使動脈硬化,而引起腦卒中。因此,把住入口關很重要,在這一點上也沒有引起高危人群的重視。

4、降低膽固醇、戒煙、開展支架及頸動脈內膜剝脫術:前兩者對腦卒中的形成推波助瀾,一旦控制不住,支架及頸動脈內膜剝脫術是降低風險的最好選擇。

5、健康教育、體育鍛煉、定期查體: 對於還沒有發生明顯問題的人群,這三項措施無疑是對腦卒中預防的最好方法。參加有益的健康教育是獲取預防保健知識的首選。

6、體育鍛煉:其可以增加體質,減少疾病的發生。定期查體也是一個預防或早期發現問題的關鍵,這一點,現代人越來越意識到了,但還是有一部分人沒有認識到查體的重要性,而延誤了病情,這一點千萬不要掉以輕心,重治輕防要不得。

12 腦卒中 -注意

1.一旦發生卒中徵兆,要迅速恢復冷靜,撥打120。牢記「時間就是大腦」,千萬不要有「休息一下可能就好了」的想法,後者只會耽誤診治,失去最好的治療時機。
2.切忌仰卧位,頭應偏向一側,及時清除口腔內異物,如嘔吐物、假牙等,保持呼吸道通暢。
3.切忌自行服藥,沒有確診前隨意用藥可能會加重病情。由神經科醫生進行評估和治療,在醫生指導下吃藥、隨訪。

13 腦卒中 -其他

每年10月29日是「世界腦卒中日」。  

14 腦卒中 -相關研究

2012年10月,有研究表示,熬夜酗酒可致腦卒中年輕化。年齡在35歲~55歲之間,家族有高血壓遺傳史、體型肥胖以及長期抽煙者、以及缺少運動和心理壓力較大者,都屬於心腦血管的高危人群。吸煙酗酒、運動量少、高熱量飲食、過度熬夜等不健康生活方式也導致了「青年卒中」的發病率不斷增高。

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