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腦內血管網狀細胞瘤

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血管網狀細胞瘤(angioreticuloma)為良性腫瘤,起源於中胚葉細胞的胚胎殘餘組織為顱內真性血管性的腫瘤分為囊性、實性兩種類型,多發生在小腦。1926年Lindau對本病進行了仔細的研究,發現了本病與腎腫瘤、腎囊腫和胰腺囊腫,以及與視網膜血管瘤之間的關係。當腦或脊髓的血管網狀細胞瘤伴有胰、腎臟囊腫或腎臟的良性腫瘤時,被稱為Lindau病,而當視網膜血管瘤伴發有中樞神經系統的血管網狀細胞瘤或一個Lindau病的病理改變時,稱為von Hippel-Lindaus Disease(VHL病)。本病有遺傳傾向家族中多人患病者時有報導。臨床癥狀示腫瘤位置和性質而異,患者多合併有其他臟器的血管瘤性病變或紅細胞增多症,視網膜和腦內同時發生腫瘤者稱Von Hippel Lindau病。

腦內血管網狀細胞瘤腦內血管網狀細胞瘤

血管網狀細胞瘤(angioreticuloma)為良性腫瘤,起源於中胚葉細胞的胚胎殘餘組織為顱內真性血管性的腫瘤分為囊性、實性兩種類型,多發生在小腦。1926年Lindau對本病進行了仔細的研究,發現了本病與腎腫瘤、腎囊腫和胰腺囊腫,以及與視網膜血管瘤之間的關係。當腦或脊髓的血管網狀細胞瘤伴有胰、腎臟囊腫或腎臟的良性腫瘤時,被稱為Lindau病,而當視網膜血管瘤伴發有中樞神經系統的血管網狀細胞瘤或一個Lindau病的病理改變時,稱為von Hippel-Lindaus Disease(VHL病)。本病有遺傳傾向家族中多人患病者時有報導。臨床癥狀示腫瘤位置和性質而異,患者多合併有其他臟器的血管瘤性病變或紅細胞增多症,視網膜和腦內同時發生腫瘤者稱Von Hippel Lindau病。

1 腦內血管網狀細胞瘤 -流行病學

本病占所有腦腫瘤的1.5%~2%,佔後顱窩腫瘤的7%~12%,好發於小腦半球,國內外資料顯示發生在小腦半球者佔62.3%~80%,其次可發生在小腦蚓部或突入第四腦室。顱后窩小腦佔80%小腦蚓部13%,第四腦室7%。腫瘤居於幕上者僅佔12%左右,可見於額葉、顳葉,也可見於腦幹、丘腦及脊髓。而小腦半球中右側多於左側。據報道從新生兒到80歲均可發病,但以青壯年為多,30~40歲最易患病男性稍多於女性。約6%的視網膜血管瘤病人伴發小腦的血管網狀細胞瘤,而小腦的血管網狀細胞瘤中約20%伴發有視網膜血管瘤。

小兒血管網狀細胞瘤發病率佔全年齡組顱內腫瘤的1.1%~2.5%,佔後顱凹腫瘤的7.2%~7.9%。本組報道13例小兒患者,佔2000例兒童顱內腫瘤的0.65。兒童各年齡期均可發病,以6~11歲好發,男性稍多於女性。

2 腦內血管網狀細胞瘤 -病因

血管網織細胞瘤有家族病史者佔4%~20%,病因不清,2000年WH0將其歸為來源未明腫瘤。由於本病常併發視網膜血管瘤胰腺囊腫、嗜鉻細胞瘤等而這些病變均來源於中胚層,且具有家族傾向,因此認為它具有遺傳因素。Oertelt等認為約有5%的病例有家族史,為常染色體顯形遺傳,男女具有相同的外顯率。VHL病的基因位於染色體3p25-p26,鄰近3p13-p14,後者在純家族性腎細胞癌中包含染色體易位。

3 腦內血管網狀細胞瘤 -發病機制

腦內血管網狀細胞瘤CT掃描

血管網狀細胞瘤是由於中胚葉和上皮組織成分之間整合期間發生障礙,由於血管和實質之間持續缺乏整合導致的結果。易發生在小腦半球(62.3%~80%)是因為胚胎第3個月時參加了小腦的發育,也可發生於小腦蚓部或突入四腦室,偶見位於腦幹和大腦半球,此類腫瘤起源於形成第四腦室脈絡叢的血管。Sabin認為血管網狀細胞瘤是由間質分化而來產生血管、原始血漿和紅細胞在瘤體內,血管的形成是先出現明顯的胞漿空泡再逐漸液化結果成為原始血漿,從而認定腫瘤囊液為原始血漿。腫瘤基本結構是以海綿狀血管網構成的支架,內充滿紅細胞和血管母細胞。可發生組織變性、液化和血管壁玻璃樣變,導致腫瘤囊性變(70%~80%),周圍膠質纖維增生構成囊壁,內壁附有腫瘤結節。

腫瘤肉眼觀察可為囊性或囊實性,也有實質腫瘤囊性變者腫瘤境界清,紫紅色,質較韌,直徑大小不一,同腦組織關係密切,切面呈暗紫色。鄰近腦膜可有血管擴張。可有棕黃色的含鐵血黃素沉積於囊壁和腫瘤結節內。腫瘤呈囊性者佔80%,特別是小腦血管囊性變者更多見。囊內含黃色或黃褐色液體,多在10~100ml之間。囊液蛋白含量較高,易凝固成膠凍樣測定囊液蛋白質含量每100ml可達3~4g,系腫瘤滲出液。腫瘤囊腔內壁光滑,有一富於血管的瘤結節,1/4腫瘤為實質性,血運極為豐富如血竇樣,紅色瘤結節突入囊內,約2cm大小,但有些瘤結節小於1cm,有些甚至隱藏於囊壁內,不易被發現實體腫瘤多較大,個別的直徑可達10cm呈紫色、鮮紅色、黃色質軟,血運豐富,易出血,與周圍腦組織分界清楚。大多數病例為單發性腫瘤少數病例可有多個腫瘤分佈於腦的不同部位。

顯微鏡下見腫瘤系有高度豐富的幼嫩血管細胞及大小不等的血管腔隙和其間的網狀細胞構成,主要為毛細血管,間有海綿狀血管管內充滿紅細胞部分為大的血管和血竇。血管網之間有許多血管母細胞存在這些細胞大小不一,呈多角形、三角形圓形、卵圓形和不規則形,胞漿豐富,呈空泡狀(泡沫狀),含有類脂質。形成較大的泡沫狀細胞,又稱假黃色瘤細胞。呈圓形或橢圓形,染色不深,分裂象及多形核少見偶有形成巨核細胞者。腫瘤內發生組織變性和血管壁的玻璃樣變,故腫瘤常有囊性變,囊大小不一,可融合成大囊腫。碳酸銀網狀染色顯示許多嗜銀的細小纖維,可見細胞間有許多網狀纖維環繞血管,囊壁由纖維性膠質細胞構成。瘤細胞內可出現細胞核的異型性變,細胞核增大並有多核瘤巨細胞的存在,如不見細胞核分離現象,仍不屬腫瘤惡性變。個別的瘤組織中可見有散在的骨髓外造血中心,內含有正血紅母細胞。

在電子顯微鏡下,幼嫩毛細血管均由內皮細胞覆蓋,胞體突入管腔。間質細胞的胞漿內含有許多網狀物質,並有許多圓形有薄膜包裹的小體,很像胰腺細胞內的酶原顆粒,另外細胞質內還可見分佈不均的原漿纖維。

實質的血管網狀細胞瘤的肉眼與組織學形態常與血管母細胞型腦膜瘤及腎臟的腎上腺樣癌很相似。電子顯微鏡檢查可提供明顯區別依據腦膜瘤中可見大量膠原纖維,細胞呈漩渦狀排列,細胞質內沒有成分顆粒。腎上腺樣癌細胞漿內沒有酶原顆粒,也沒有帶包膜的顆粒小體,只有大量糖原顆粒,這些在血管網狀細胞瘤中均不出現。

惡性血管母系胞瘤極少見,鏡下可見到細胞生長活躍、分佈密集,出現大量的細胞分裂像,血管成分減少,生長速度快,形成血管外膜及血管內皮細胞惡性腫瘤。

血管網狀細胞瘤依據病理可分為四型:①毛細血管型:毛細血管為主常有巨大囊腫②細胞型:較少見,以網狀內皮細胞為主血管極少,無囊腫形成。③海綿型:主要成分為各種口徑大小不同的血管或血竇形成。④混合型:以上幾種類型的混合。

4 腦內血管網狀細胞瘤 -臨床表現

腦內血管網狀細胞瘤檢查示意圖

可有家族病史。各年齡期均可發病,兒童多見。腫瘤可分為囊性和實性2種類型腫瘤病史長短不一,實性者生長緩慢病程可達數年或更長時間;囊性者以小腦半球多見,病程較短,可數周數月或數年。根據部位產生相應的癥狀體征,囊性者偶有因腫瘤突然囊變或腫瘤卒中呈急性發病。腫瘤位於小腦半球時常出現顱內壓增高及小腦癥狀並伴有強迫頭位;位於小腦蚓部突入四腦室者多早期產生梗阻性腦積水和軀體性共濟失調;位於或接近延髓者可有后組腦神經和腦幹的損害;顱后窩腫瘤易壓迫阻塞第四腦室引起腦脊液循環梗阻,其病程也較短90%的患者有顱內壓增高癥狀表現為頭痛、頭暈、嘔吐、視盤水腫及視力減退。嘔吐見於80%的病例,視力減退佔30%,頸強直佔11%。小腦腫瘤常伴有眼顫、共濟失調、步態不穩、復視、頭暈視力減退、后組腦神經麻痹等個別病例有延髓癥狀,表現為吞咽困難喉音嘶啞、呃逆咽喉反射消失、飲食嗆咳等。位於大腦半球者可根據其所在部位不同而出現相應的癥狀和體征,可有不同程度的偏癱、偏側感覺障礙、偏盲等。少數出現癲癇發作。

此外,臨床表現與病理分型有關。毛細血管型和混合型腫瘤易形成較大的囊腫顱內壓增高癥狀進展快,病程短,易出現強迫頭位及腦幹癥狀。細胞型腫瘤因實質成分較高,病程進展較緩慢,癥狀較晚出現。海綿型易出現瘤內出血,病程較短,癥狀波動性較大,常可突然惡化。如出血破入蛛網膜下腔,可出現腦膜刺激癥狀。

查體可有腦神經障礙、三叉神經感覺減退、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經部分麻痹。90%的患者眼底可見視盤水腫,少數可見視網膜上有血管瘤或腫瘤出血引起的一些表現。內臟先天性疾病有肝囊腫、多囊腎、附睾炎、腎上腺嗜鉻細胞瘤、附睾管狀腺瘤等。

5 腦內血管網狀細胞瘤 -併發症

可併發腦積水共濟失調,多合併有其他臟器的血管瘤性病變或紅細胞增多症等。

如進行手術治療,可能出現以下併發症:

1.顱內出血或血腫  與術中止血不仔細有關,隨著手術顯微鏡的應用及手術技巧的提高,此併發症已較少發生。創面仔細止血,關顱前反覆沖洗,即可減少或避免術后顱內出血

2.腦水腫及術后高顱壓  可用脫水藥物降低顱內壓糖皮質激素減輕腦水腫

3.神經功能缺失  與術中損傷重要功能區及重要結構有關,術中儘可能避免損傷,出現后對症處理

6 腦內血管網狀細胞瘤 -診斷

顱內血管網狀細胞瘤絕大部分發生在幕下,成人有小腦腫瘤癥狀及顱內壓增高癥狀者,應考慮本病的可能。

患兒(多為男性)有視網膜血管瘤或肝腎、胰多發囊腫,及紅細胞增多症,如果出現顱內壓增高和小腦體征應考慮此病的診斷。尤其有下述表現的:

1.家族中已證實有血管網狀細胞瘤患者。

2.有真性紅細胞增高症和高血色素症。

3.眼部發現視網膜成血管細胞瘤。

4.腹部內髒髮現肝血管瘤、多囊腎胰腺囊腫等。

5.經腦血管造影、CT及MRI等檢查確診定位。

鑒別診斷:

囊性血管網狀細胞瘤應與星形細胞瘤相鑒別,後者瘤結節增強掃描強化不均勻密度較低鈣化不能作為二者鑒別點因二者均有鈣化。實體型血管網狀細胞瘤應與髓母細胞瘤鑒別,前者常伴有von Hippel-Lindau綜合征,後者多見於小腦蚓部。對於瘤結節位於囊內者在術前鑒別有一定困難腫瘤位於橋小腦角者,需與聽神經瘤相鑒別後者多。

7 腦內血管網狀細胞瘤 -檢查

腦內血管網狀細胞瘤腦內血管網狀細胞瘤

實驗室檢查:

1.血象檢查  血常規檢查伴紅細胞增多症者,紅細胞計數和血紅蛋白量顯著增多有9%~49%的患者出現紅細胞增多及高血色素。血紅蛋白多在12.5~17.5g/L之間周圍血紅細胞亦增高。腫瘤切除后紅細胞可恢復正常若再度回升常提示腫瘤有複發的可能網狀血紅蛋白部分增高。

2.血生化檢查  肝臟多發性囊腫可致肝細胞的損害,轉氨酶輕度增高。

3.腦脊液檢查  顱內壓增高時壓力可高。腦脊液細胞數正常,蛋白含量增高,腦脊液生化多出現蛋白細胞分離現象。腫瘤出血時腦脊液內混有新鮮或皺縮紅細胞。

其它輔助檢查:

1.頭顱X線平片  腫瘤卒中病人的腦脊液內含有血液病史長者,顱骨X線平片可見顱內壓增高徵象即骨縫分離顱骨變薄、指壓跡增高、鞍背豎直、脫鈣等。

2.腦血管造影  椎動脈造影多見小腦後下動脈或小腦上動脈供血的異常腫瘤染色,可顯示瘤結節,是血管性腫瘤最重要的手段。即可定位又可定性能準確顯示供血動脈及引流靜脈。可顯示腫瘤結節。腦血管造影有助於檢查出小於5mm的瘤體,以避免只處理腫瘤的囊而遺漏了瘤結節椎動脈造影或頸內動脈造影可發現腫瘤病理血管,顯示為一團細小規則的血管網,有時可見較大的供血動脈。實質性腫瘤可見花瓣狀腫瘤循環。

3.CT  典型表現為大囊內有小的瘤結節影,瘤結節和實性腫瘤呈等密度並均一強化,囊壁不強化。實質性腫瘤CT顯示為類圓形高密度影像密度不均勻;囊性者顯示為低密度,較其他囊腫密度高邊緣欠清晰,可見高密度結節突向囊腔內增強后囊壁密度多無變化,瘤結節呈均勻增強。腫瘤周圍可見低密度水腫帶。有人根據CT表現將之分為囊腫結節型、囊腫型、實體型及腦積水四型。

4.MRI  腫瘤T1像信號高於腦脊液為等T1;T2像為長T2信號,並可見腫瘤周圍水腫帶或小的血管流空影。此病應注意與小兒常見的后顱凹囊性星形細胞瘤鑒別。

MRI可見血管網狀細胞瘤T1像的信號強度高於腦脊液T2像為長T2改變。瘤結節多為等T1長T2像病灶輪廓顯示上優於CT,T2像上見到腫瘤周圍長T2的水腫帶。

5.數字減影血管造影(DSA)  MRI顯示有明顯血管流空效應的患兒應做此項檢查可顯示血管團和供血動脈,必要時還可做供血動脈栓塞治療。

6.腹部B超檢查  可發現肝臟多發性囊腫等。

8 腦內血管網狀細胞瘤 -治療

腦內血管網狀細胞瘤治療

此瘤為血管源性良性腫瘤,手術全切除為首選治療全切除腫瘤可以治癒此病。囊性血管網狀細胞瘤和實性血管網狀細胞瘤的手術方法有所不同,囊性血管網狀細胞瘤只切除小的腫瘤結節,無需切除囊壁;實性血管網狀細胞瘤要切除整個瘤體。

1.囊性腫瘤  對囊性腫瘤可切開囊壁吸出囊液,沿囊壁仔細尋找結節並予切除。對於囊性有瘤結節者單純放出囊液是不恰當的,多在短期複發,應仔細尋找瘤結節予以全切。有的瘤結節可以小到2mm,一旦遺漏將引起術后複發。單純行囊腫切開引流減壓術只可使病人癥狀得到暫時緩解,數年後仍可複發

2.實質性腫瘤  對於實體性腫瘤單純依靠手術切除困難也較大主要因為此類腫瘤是由血管組成且腫瘤供血也較豐富,術中腫瘤出血增加了手術難度。對於實質性腫瘤不能隨意穿刺或活檢,可引發難以控制的大出血,穿刺或試圖做腫瘤的活檢是絕對不允許的手術操作方法。腫瘤切除時應沿周圍正常組織仔細剝離,先處理供血動脈再阻斷引流靜脈以免引起「正常灌注壓突破綜合征」(NPPB),應爭取完整剝離,避免分塊切除引起的大出血。故對此類腫瘤應做術前供血動脈栓塞術,可使腫瘤供血在為減少,利於手術全切腫瘤。切除時要沿外邊的正常腦組織切開分離,盡量避免直接觸動腫瘤表面,尋找到腫瘤供血動脈后予以電凝切斷,再處理引流靜脈。若血運處理得當,腫瘤迅速縮小,切除十分容易。若腫瘤在腦幹附近或與其有粘連,不可勉強全切以免發生危險。當腫瘤被完整切除后,由於原先供應腫瘤的高血流被倒流入腫瘤周圍的正常腦組織內,引起瘤床的大量滲血,止血非常困難。對考慮術中可能出血兇猛者,可術前行供血動脈介入栓塞再手術。放射治療效果不肯定。

9 腦內血管網狀細胞瘤 -預后預防

預后:

完全切除后預后良好術后複發率為12%~14%,術后5年存活率為50%以上。部分研究認為術后複發多在術后10年以上。複發多因腫瘤切除不徹底或另有新腫瘤所致。複發后可再次手術囊性病變如第一次未能全切,多能在二次手術中識別全切囊性腫瘤術后死亡率在5%以下實體腫瘤較其高出3倍主要是手術中止血困難和腫瘤影響到腦幹及第四腦室。隨著術前供血動脈栓塞術的廣泛應用手術難度下降,實體腫瘤手術全切率和術后死亡率定會得到改善。多發及合併內臟囊腫或血管瘤者,預后較差。

預防:

本症病因不明,參照腫瘤的一般預防措施。了解腫瘤的危險因素,制定相應的防治策略,可降低腫瘤的危險。預防腫瘤的發生有2個基本線索,即使腫瘤在體內已經開始形成,他們也可幫助機體提高抵抗力,這些策略如下:

1.避免有害物質侵襲  能夠幫助我們避免或儘可能少的接觸有害物質

2.提高機體抵禦腫瘤的免疫力  能夠幫助提高和加強機體免疫系統與腫瘤鬥爭。

(1)避免有害物質侵襲:腫瘤發生的一些相關因素在發病前進行預防。如環境因素、生活方式活動的習慣和社會關係等

目前所面臨的腫瘤防治工作重點應首先關注和改善那些與我們生活密切相關的因素,例如戒煙、合理飲食、有規律鍛煉和減少體重任何人只要遵守這些簡單合理的生活方式常識就能減少腫瘤發病的機會

(2)提高免疫力:提高免疫系統功能最重要的是:飲食、鍛煉和健康的生活方式保持良好的情緒狀態和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統處於最佳狀態,對預防腫瘤和預防其他疾病的發生同樣有好處。

10 腦內血管網狀細胞瘤 -參考資料

[1] 火罐網 http://www.huoguan.com/disease/d9_d0/42848/lab.html

[2] 免費論文網 http://www.mianfeilunwen.com/Yiyao/Yixue/26798.html

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