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病人呼吸心跳停止時所迅速採取的一切恢復循環和呼吸功能的搶救措施,稱為心肺復甦。復甦的最終目的是恢復病人的意識(腦功能),因此這一系列搶救治療措施統稱為心肺腦復甦。復甦的首要問題是爭取時間。值班人員應具有心肺腦復甦的基本知識和技能,熟練掌握氣管插管,人工通氣,心臟起搏除顫及心血管用藥等。應常規準備急救車或急救箱,內置氣管插管器具,簡易呼吸器及搶救藥品等,建立交接班制度和檢查制度。

  一、復甦的首要問題是爭取時間。

  二、值班人員應具有心肺腦復甦的基本知識和技能,熟練掌握氣管插管,人工通氣,心臟起搏除顫及心血管用藥等。

  三、應常規準備急救車或急救箱,內置氣管插管器具,簡易呼吸器及搶救藥品等,建立交接班制度和檢查制度。

  第一節 心跳驟停的類型和診斷

  一、心跳驟停的類型

  1、心室纖顫;

  2、心搏停止;

  3、心電機械分離。

  三種類型只有在開胸后直視或心電圖上才能區分,臨床表現都一樣,初期急救處理也基本相同。

  二、心跳驟停的診斷要點

  1、神志突然消失;

  2、大動脈(頸、股動脈)觸不到搏動及心音消失;

  3、呼吸停止;

  4、死一樣外觀,皮膚粘膜蒼白或紫紺;

  5、手術野血色變紫、滲血或出血停止。

  6、瞳孔散大。

  第1及2條為主要診斷標準,3~6條為協助診斷標準。要求在30秒內確定診斷,切不可反覆聽心音測血壓,或等待心電圖測定后再做出診斷,以免延誤搶救時機。

  第二節 初期復甦(基礎生命支持)

  一旦呼吸、心跳停止,就應迅速開始就地搶救。無論何種原因所致的心搏驟停,現場搶救的基礎生命支持措施相同,包括

  A(air way)--保持呼吸道通暢;

  B(breathing)--進行人工呼吸;

  C(circulation)--建立人工循環。

  1、開放氣道 保持氣道通暢是人工通氣的先決條件。最常見的氣道梗阻原因:舌後墜、異物阻塞、誤吸、粘膜水腫等。處理:托下頜、頭後仰、去除氣道內異物或分泌物。

  2、人工通氣 口對口人工呼吸是公認的最簡便有效的現場急救人工通氣法。

  (1)實施方法:以頭後仰方法保持呼吸道通暢。術者一手將病人的下頜向上、後方托起,另一手以拇指和食指將病人的鼻孔捏閉,然後深吸一口氣,對準病人口部用力吹入,見到病人胸廓抬起,口部有氣流呼出,才屬有效。開始時先迅速連續吹氣3~4次,然後以每5秒種吹氣一次的頻率進行。小孩則為每分鐘20次。

  (2)注意事項:吹氣時要配合進行胸外心臟按壓,每次深吸氣時須盡量多吸氣,吹出時必須用力。

  3、建立人工循環 即胸外心臟按壓術,是維持人工循環的第一手法,通過有節律地按壓心臟以維持人工血液循環。

  (1)胸外心臟按壓的實施方法:病人仰卧於硬板床或地上,兩下肢抬高15°,術者在病人一側,選擇胸骨下半部為按壓點。將一手掌跟部置於按壓點,另一手掌的跟部復於前者之上,兩臂伸直。術者憑自身重力,垂直向下按壓,使胸骨下陷5cm,隨即放開,使胸骨自行複位,如此反覆操作。小兒僅用一手加壓即可,新生兒用拇指按壓法。按壓應與人工呼吸同時進行,單人復甦時胸外心臟按壓100次/min,按壓與通氣之比為30:2,雙人復甦時按壓與通氣之比與單人相同。

  (2)禁忌症:a、心包填塞;b、心臟創傷;c、張力性氣胸;d、廣泛性肋骨骨折。

  (3)併發症:a、肋骨骨折;b、內臟損傷(心、肺、肝、脾等);c、胃內容物返流、誤吸等。

  有效復甦的標誌

  ①按壓時可觸及大動脈搏動(頸、股動脈),或可測到血壓;

  ②瞳孔縮小,並有對光反應,甚至出現自主呼吸;

  ③紫紺消失,口唇、皮膚轉為紅潤等。瞳孔的變化只能作為復甦效果的參考,切不可以根據瞳孔變化來決定是否繼續復甦。

  第三節 後期復甦(後續生命支持)

  後期復甦是初期復甦的繼續,是藉助於器械設備較先進的復甦技術和知識以爭取較佳療效的復甦階段。麻醉科在手術室和院內、外參加復甦工作時,都要介入這一階段的復甦。

  1、呼吸道的管理 托下頜往往難以持久,為獲得最佳肺泡通氣和供氧,應施行氣管插管,也可藉助口咽和鼻咽通氣道。對於不適宜氣管插管者,必要時應施行氣管切開術。

  2、呼吸器的應用 呼吸囊-活瓣-面罩裝置是最簡單有效的用於現場復甦的簡易人工呼吸器,其它還有攜帶型呼吸器、多功能呼吸機等。在手術室內,麻醉機是最方便適用的呼吸管理裝置(見第十四章)。

  3、監測 包括心電圖(鑒別心跳停止和心律失常的類型)、動脈壓、血氣分析、中心靜脈壓、尿量等。

  4、藥物治療

  (1)目的:激發心臟復跳並增強心肌收縮力,防治心律失常,調整急性酸鹼失衡,提高室顫閾值,為電擊除顫創造條件。

  (2)用藥途徑:a、靜脈注射為首選,中心靜脈最好。b、氣管內給葯:腎上腺素、利多卡因、阿托品均可,但去甲腎上腺素、碳酸氫鈉禁用。方法是將藥液用注射用水稀釋到10ml,利用一細導管經氣管導管深入到支氣管內注葯,注葯后立即行正壓通氣。c、只有當靜脈和氣管內葯途徑尚未建立時,才可採用心內注射。

  (3)常用藥物:

  a、腎上腺素:心臟復甦時最常用、效果最好,首次劑量0.01~0.02mg/kg,靜脈或氣管內注射,若效果不佳,可重複應用或採用大劑量腎上腺素(0.1~0.2mg/kg)。

  b、阿托品:降低迷走神經張力,提高竇房結興奮性,促進房室傳導,適用於有嚴重竇緩合併低血壓,低組織灌注或合併頻發室早者。心跳停止時用量為1.0mg靜注,必要時5min后可重複用藥;心動過緩,首次用量0.5~1.0mg,每隔5min可重複注射。

  c、碳酸氫鈉:復甦時糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物。早期不主張應用,只有當各種復甦措施已採用,如有效的人工呼吸和心臟擠壓等,才考慮應用。首次以1mmol/kg靜滴,以後視動脈血氣分析調整追加量。

  d、氯化鈣:適用於因高血鉀或低血鈣引起的心跳停止,對心電機械分離也有一定療效。常用10%氯化鈣2.5~5ml(2~4mg/kg)靜脈慢注。

  e、利多卡因:是治療室性心律失常的有效藥物,包括治療室性早搏或陣發性室性心動過速。首次劑量1mg/kg靜注,兒童減半。必要時可在10min后再給首次劑量的1/2,並以2~4mg/min的速度靜滴維持。

  f、溴苄銨:頑固性室顫經多次電除顫無效者可選用。首次量5mg/kg靜注,然後電擊除顫,可增加到10mg/kg,總量可達30mg/kg。

  5、電擊除顫 心電圖證實為室顫時,必須電擊除顫。

  (1)胸外除顫:應首先使細顫轉變為粗顫,心肌氧合盡量良好,無顯著酸中毒。操作者將電極板塗上導電糊或濕鹽水紗布墊,兩電極板分別置於左胸壁心尖部和胸骨右緣第二肋間,緊貼皮膚。先充電,成年人為200J,小兒2J/kg,然後放電除顫。如重複除顫,電能可加大到300~360J。

  (2)胸內除顫:在手術中或開胸情況下進行。兩電極板分別置於心臟前後壁,電能:成年人20~80J;小兒5~50J。

  6、胸內心臟擠壓 當胸外心臟按壓無效或屬於禁忌時應進行胸內心臟擠壓。在開胸或上腹部手術中發生心跳驟停,應積極進行胸內擠壓。醫務人員均要掌握開胸知識。操作方法:開胸切口位於左側第四肋間,起於胸骨左緣2~2.5cm,止於左腋前線。軟組織切開后將切口上、下一條肋軟骨切斷,術者即能將手掌伸進胸腔並將心臟托於掌心,以拇指和其他併攏的四指的指腹均勻用力擠壓。禁忌指端著力,以免損傷心肌。擠壓頻率100次/分為宜,與人工呼吸的比例為30∶2。心搏恢復,循環穩定后止血、置水密封瓶引流、關胸。

  7、起搏治療 起搏不應作為心肺復甦的常規治療方法。如果病人心跳停止前已存在完全性心臟傳導阻滯,或心跳已恢復但必須以異丙腎上腺素勉強維持心率者,可考慮使用起搏器。

  第四節 復甦后治療(後期復甦處理)

  復甦后治療主要是對腦、心、腎、肺等主要器官的功能進行嚴密的監測和必要的處理。多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷是復甦后治療的主要內容。

  1、維持良好的呼吸功能 對肋骨骨折、氣胸、肺水腫進行處理,繼續進行機械通氣治療。進行必需的監測:無創血壓、ECG、動脈血氣分析、spo2、PETCO2等。促進自主呼吸和呼吸功能儘快恢復。

  2、確保循環功能穩定 這是一切復甦措施能否奏效的先決條件。監測:動脈壓、CVP、尿量,有條件時重症病人應放置Swan-Ganz導管,監測PCWP和CO,以指導臨床治療。針對心搏恢復后循環功能不穩的常見原因要做到:①維持有效循環血容量保持血壓正常或偏高;②防治心肌收縮無力和心律失常;③糾正酸鹼失衡和電解質紊亂;④糾正心肺復甦過程中的併發症。

  3、防治腎功能衰竭 最有效的預防辦法是維持循環穩定,保證腎的灌注壓。盡量避免應用損害腎功能的藥物,糾正缺氧與酸中毒,使用腎血管擴張的藥物(如小劑量多巴胺)。監測:尿量、血/尿電解質、腎功能。

  4、防治胃腸道應激性潰瘍及DIC發生。

  5、腦復甦 防治心跳停止后缺氧性腦損傷的工作稱為腦復甦。主要是防治腦組織腫脹和水腫,阻斷再灌注損傷進程,促進腦細胞功能恢復。

  ①低溫:應及早降溫,心臟復跳能測得血壓后就應開始。頭部為降溫重點,置冰帽,全身大血管經過的部位:頸側、腋窩、腹股溝、國窩處置冰袋,實現全身降溫至32±1℃。應用丙嗪類葯、安定等葯可以防治寒戰反應。降溫達足以使肌張力鬆弛、呼吸血壓平穩為準,持續到恢復聽覺或神志開始恢復或好轉為止。復溫也應緩慢,溫度恢復1~2日後再停輔助葯。

  ②脫水:以滲透性利尿為主,快速利尿葯(如速尿)為輔,20%甘露醇最常選用,0.5~1.0g/kg靜滴,每天4~6次,必要時加用速尿20~40mg。脫水治療應持續5~7日。

  ③藥物治療:①巴比妥鹽:可用於腦復甦的輔助治療,控制和預防癲癇發作,降低腦代謝和顱內壓;②Ca2+離子超載而引起的一系列腦細胞損害。常用的有尼莫地平、異搏定等。③自由基清除劑:缺血再灌注時自由基大量釋放是引起腦細胞損傷的重要原因之一,目前針對這一環節的用藥也正在開展,但是否有效尚無定論。④其它:如興奮性神經遞質拮抗劑、激素、促進腦細胞代謝葯、前列腺素抑製劑等。

  ④高壓氧治療:用於完全性腦缺血的治療,已取得肯定效果。

  急救程序

  A、(Airway)維持氣道通暢;

  B、(Breath)人工呼吸;

  C、(Circulation)建立人工循環;

  D、(Drugs)急救藥物應用;

  E、(ECG)心電監測;

  F、(Fibrillation)電擊除顫;

  G、(Gange)監測和記錄;

  H、(Human mentation)腦復甦;

  I、(Intensive care)重症監測治療。

  A-C為初期復甦,D-F為後期復甦和G-I為復甦后處理,但三個階段的處理不能斷然分開,按照病情進展情況靈活掌握。
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