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腦疝是顱內壓增高的晚期併發症。顱內壓不斷增高,其自動調節機制失代償,部分腦組織從壓力較高向壓力低的地方移位,通過正常生理孔道而疝出,壓迫腦幹和相鄰的重要血管和神經,出現特有的臨床表現並危及生命。

1 腦疝 - 疾病病因

腦疝腦疝--影像
顱內任何體積較大的佔位病變引起顱腔內壓力分佈不均時都可引起腦疝。病變在幕上者引起小腦幕切跡疝,病變在幕下者引起枕骨大孔疝。

引起腦疝的常見病變有:①損傷引起的各種顱內血腫,如急性硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等;②各種顱內腫瘤特別是位於一側大腦半球的腫瘤和顱后窩腫瘤;③顱內膿腫;④顱內寄生蟲病及其他各種慢性肉芽腫。在上述病變的基礎上如再附加一些人為的因素,例如作腰椎穿刺釋放過多的腦脊液,使顱腔與椎管之間、幕上分腔與幕下分腔之間的壓力差增大,可促使腦疝的形成。這種由於醫源性因素造成的腦疝,臨床醫師應予避免。

2 腦疝 - 臨床表現

腦疝天幕裂孔疝 
病理當發生腦疝時,移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦幹,腦幹受壓移位可致其實質內血管受到牽拉,嚴重時基底動脈進入腦幹的中央支可被拉斷而致腦幹內部出血,出血常為斑片狀,有時出血可沿神經纖維走行方向達內囊水平。由於同側的大腦腳受到擠壓而造成病變對側偏癱,同側動眼神經受到擠壓可產生動眼神經麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦後動脈擠壓於小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞,從而使腦脊液循環通路受阻,則進一步加重了顱內壓增高,形成惡性循環,使病情迅速惡化。

①天幕裂孔疝,疝出的腦組織研究生常為顳葉的海馬鉤回,常見於大腦半球一側如腦出血腦腫瘤或腦水腫,使同側的鉤回疝,於天幕裂孔壓迫腦幹網狀結構出現昏迷;壓迫同側動眼神經,使同側瞳孔散大光反應消失;壓迫同側大腦腳,引起對側的中樞性偏癱,同時雜誌有生命體征的紊亂(血壓升高呼吸深大及脈搏有力等)②枕骨大孔疝常見於全腦性病變或小腦病變時,小腦扁桃體從枕骨大孔疝出壓迫延髓引起中樞性呼吸衰竭,和循環衰竭可有呼吸心跳驟停,昏迷及雙側瞳孔散大,光反應消失短時間可致死亡。

腦疝是顱壓高的晚期併發症,長期因此以降顱壓教學治療,預防腦疝的發生最為重要,腦疝時應積極大學搶救予以大劑量脫水,葯及激素供氧並迅速去除病因,但病情兇險預后不良。

3 腦疝 - 疾病癥狀

(一)小腦幕切跡疝

腦疝小腦幕切跡疝
1.顱內壓增高的癥狀:表現為劇烈頭痛及頻繁嘔吐,其程度較在腦疝前更形加劇,並有煩躁不安。

2.意識改變:表現為嗜睡、淺昏迷以至昏迷,對外界的刺激反應遲鈍或消失。

3.瞳孔改變:兩側瞳孔不等大,初起時病側瞳孔略縮小,光反應稍遲鈍,以後病側瞳孔逐漸散大,略不規則,直接及間接光反應消失,但對側瞳孔仍可正常,這是由於患側動眼神經受到壓迫牽拉之故。此外,患側還可有險下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續發展,則可出現雙側瞳孔散大,光反應消失,這是腦幹內動眼神經核受壓致功能失常所弓[起。

4.運動障礙:大多發生於瞳孔散大側的對側,表現為肢體的自主活動減少或消失。腦疝的繼續發展使癥狀波及雙側,引起四肢肌力減退或間歇性地出現頭頸後仰,四肢挺直,軀背過伸,呈角弓反張狀,稱為去大腦強直,是腦幹嚴重受損的特徵性表現。

5.生命體征的紊亂:表現為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴重時血壓忽高忽低,呼吸忽快忽慢,有時面色潮紅、大汗淋漓,有時轉為蒼白、汗閉,體溫可高達41℃以上,也可低至35℃以下而不升,最後呼吸停止,終於血壓下降、心臟停搏而死亡。

(二)枕骨大孔疝:病人常只有劇烈頭痛,反覆嘔吐,生命體征紊亂和頸項強直、疼痛,意識改變出現較晚,沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發生較早。

(三)大腦鐮下疝:引起病側大腦半球內側面受壓部的腦組織軟化壞死,出現對側下肢輕癱,排尿障礙等癥狀。

當顱腔內某一分腔有佔位性病變時,該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高,腦組織從高壓區向低壓區移位,從而引起一系列臨床綜合征,稱為腦疝。幕上的腦組織(顳葉的海馬回、鉤回)通過小腦幕切跡被擠向幕下,稱為小腦幕切跡疝或顳葉疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔被擠向椎管內,稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。一側大腦半球的扣帶回經鐮下孔被擠入對側分腔,稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。

檢查
常規檢查。
CT檢查。

4 腦疝 - 治療方案

腦疝腦疝--CT
處理腦疝是由於急劇的顱內壓增高造成的,在作出腦疝診斷的同時應按顱內壓增高的處理原則快速靜脈輸注離滲降顱內壓藥物,以緩解病情,爭取時間。當確診后,根據病情迅速完成開顱術前準備,儘快手術去除病因,如清除顱內血腫或切除腦腫瘤等。如難以確診或雖確診而病因無法去除時,可選用下列姑息性手術,以降低顱內高壓和搶救腦疝。

1.側腦室體外引流術經顫、眶、枕部快速鑽顱或錐顱,穿刺側腦室並安置硅膠引流管行腦脊液體外引流,以迅速降低顱內壓,緩解病情。特別適於嚴重腦積水患者,這是常用的顱腦手術前的輔助性搶救措施之一。

2.腦脊液分流術腦積水的病例可施行側腦室-腹腔分流術。側腦室-心房分流術現已較少應用。導水管梗阻或狹窄者池分流術或導水管疏通術。可選用側腦室-枕大池分流術或導水管疏通術。

3.減壓術小腦幕切跡疝時可採用顳肌下減壓術;枕骨大孔疝時可採用枕肌下減壓術。重度顱腦損傷致嚴重腦水腫而顱內壓增高時,可採用去骨瓣減壓術,但目前已較少應用。以上方法稱為外減壓術。在開顱手術中可能會遇到腦組織腫脹膨出,此時可將部分非功能區腦葉切除,以達到減壓目的,稱為內減壓術。

5 腦疝 - 疾病治療

腦疝腦室外引流術 
腦疝是顱內壓增高引起的嚴重狀況,必須作緊急處理。除必要的病史詢問與體格檢查外,應立即按本章第一節降顱內壓治療由靜脈輸給高滲降顱內壓藥物,以暫時緩解病情。然後進行必要的診斷性檢查以明確病變的性質及部位,根據具體情況作手術,去除病因。如病因一時不能明確或雖已查明病因但尚缺乏有效療法時,則可選擇下列姑息性手術來緩解增高的顱內壓:

1.腦室外引流術:可在短期內有效地降低顱內壓,暫時緩解病情。對有腦積水的病例效果特別顯著。

2.減壓術:小腦幕切跡疝時可作頸肌下減壓術,枕骨大孔疝時可作枕下減壓術。這種減壓術常造成腦組織的大量膨出,對腦的功能損害較大,故非迫不得已不宜採用。

3.腦脊液分流術:適用於有腦積水的病例,根據具體情況及條件可選用①腦室腦池分流術;②腦室腹腔分流術;③腦室心房分流術等。

腦疝甘露醇 
4.內減壓術:在開顱術中遇到腦組織大量膨出,無法關閉腦腔時,不得不作部分腦葉切除以達到減壓目的。但這隻能作為一種最後的方法來考慮。

首先應用大量廣譜抗生素控制感染,可用甘露醇降低顱內壓力,然後做耳內或耳後切口,將鼓室乳突腔內殘留病灶如死骨、膽脂瘤、肉芽等清除乾淨,然後將疝出腦膜腦組織切除,不能還納顱內,否則壞死變性的腦組織形成膿腫,將加深感染。隨後取闊筋膜或顳筋膜縫合修補腦膜缺損處。另取帶蒂顳肌瓣或胸鎖乳突肌瓣填塞術腔。如顱骨缺損較大,可採用自體肌片或肋軟骨片移植。該修補術必須在感染徹底控制之後才可進行。近年來顱內併發症已明顯減少,此併發症也可望於不久能夠絕跡。

如為鉤回疝,應立即輸注甘露醇、激素;如為小腦扁桃體疝,應立即人工輔助呼吸,緊急作側腦室穿刺放液。並儘快查明病因,手術切除病變或行減壓術。

6 腦疝 - 保健貼士

1.臨床證實,對所有腦出血患者應用皮質類固醇治療,並未顯示任何好處,但仍需應用這類藥物來預防繼發的腦疝和最大可能地保持意識清醒。

2.臨床推薦,初次劑量10mg~12mg地塞米松靜注,隨後每6小時給4mg。滲透性利尿劑甘露醇每4小時靜脈快速滴入100g,預防因顱內壓增高引起的急性腦疝。

7 腦疝 - 宜與忌

1.觀察患者神志意識,生命體征。
2.保持呼吸道通暢,必要時吸氧或進行人工換氣。
3.如為鉤回疝,應立即輸注甘露醇、激素;如為小腦扁桃體疝,應立即人工輔助呼吸。緊急時作側腦室空刺放液,並儘快查明病因,酌情手術切除病變部位或施行減壓術。

8 腦疝 - 臨床護理

腦疝是顱腦損傷較常見的併發症,是在顱內壓增高的情況下,腦組織通過某些間隙向壓力較低部位轉移的結果,從而使神經血管受壓產生一系列嚴重臨床表現。此類患者病情危重,如不及時發現和處理,則危及患者生命,病死率和致殘率極高,護理工作則直接影響到患者的預后。
術前準備
患者入院后迅速配合醫生,做好急救與術前準備工作。昏迷患者立即取平卧位,頭偏向一側,防止嘔吐物引起窒息。快速靜脈滴注甘露醇,以降低顱內壓,改善腦水腫,控制腦疝的進程。及時清除患者呼吸道分泌物和嘔吐物,保持呼吸道通暢。對呼吸驟停者立即進行人工呼吸和給氧,配合醫生進行氣管插管,輔助呼吸。積極做好術前各項準備: 剃頭,交叉配血,留置導尿,並向患者和家屬說明手術治療的必要性及配合要點。
術后觀察
術後患者置於重症監護室內,術后48 h 是顱內繼發出血最常發生的時間,術后需持續心電監護,嚴密觀察神志、 瞳孔、 生命體征變化( 血壓、 呼吸、 脈搏、 體溫) 及肢體活動情況、 肢體肌力,注意新出現的神經系統癥狀,並做好記錄。記錄24 h出入量,維持水電解質平衡。術后血壓持續升高,脈搏緩慢,呼吸深慢,常提示有繼發顱內高壓。觀察瞳孔變化,警惕術后顱內血腫的發生。如一側瞳孔進行性散大,對光反射消失,伴意識障礙加重,則提示有繼發顱內血腫發生,應及時通知醫生。意識狀態是衡量顱內壓力增高程度及病情好轉與惡化的重要指標。觀察意識變化時可定時呼喚患者的名字,輕拍或輕捏患者的皮膚,以及壓迫或針刺眶上神經等,以了解患者意識障礙程度及清醒的時間,並觀察肢體活動是否得到改善。

9 腦疝 - 護理措施

體位
術后 6 h 內去枕平卧,頭偏向健側,去骨瓣處向上,頭部墊枕抬高 15°~30°,以利顱內靜脈迴流。每 2 h 更換體位 1 次。術后 72 h 內,取頭高位半坡卧位,頭部保持中位,避免前屈、 過伸、 側轉,以免影響腦部靜脈迴流,盡量避免過度刺激和連續性護理操作。昏迷患者頭偏向一側,以防止舌後墜及呼吸道分泌物增多,造成患者窒息。
呼吸道管理
保持呼吸道通暢,定時更換體位,按時翻身叩背,促進痰液排出,及時清除口、 鼻腔及氣道內分泌物或血液。防止呼吸道感染。術后常規持續氧氣吸入 3 ~5 天,氧流量 2 ~ 4 L /min,以供給腦細胞充足的氧。進行動脈血氣監測,指導呼吸管理。加強人工氣道管理,做好氣管插管,氣管切開及呼吸機的護理。加強氣道濕化與促進排痰。給予霧化吸入,氣管內滴葯等。定期痰培養,並做葯敏試驗,選用有效抗生素。加強營養,提高機體抵抗力,減少探視,避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。
引流管的護理
要注意保持引流通暢,詳細記錄引流液的性質、 顏色、 量,避免引流管扭曲受壓。留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量,引流管高於穿刺點15 cm為宜,密切觀察引流物的顏色、 性質,並做好記錄。
嚴格控制輸液量及輸液速度
一般 20 ~30滴/min 為宜,成人每日補液 1 500 ~2 000 ml,應用高滲藥液如 20%甘露醇250 ml,應在 20 ~30 min 內滴完,注意藥液勿漏出血管,以免造成局部組織壞死。嚴格記錄出入量,保持水、 電解質、 酸鹼平衡。
控制體溫
術后 2 ~3 日吸收熱過後,如患者體溫超過 38. 5 ℃,應警惕顱內感染和肺內感染。根據葯敏應用有效的抗生素,及時採取降溫措施,部分患者因丘腦下部受損,體溫調節中樞失控,出現中樞性高熱,我們對這類患者儘早應用人工冬眠療法,以減輕腦組織的耗氧量,防止腦水腫。在冬眠期間,應嚴密觀察病情變化,體溫不可降得過快,體溫控制在 32 ℃ ~ 34 ℃為宜,並避免皮膚凍傷。
飲食護理
腦疝患者因昏迷不能進食,氣管切開后體液消耗大,導致患者營養障礙。除靜脈輸液外,根據病情給予鼻飼,可鼻飼牛奶、 雞蛋、 果汁等流質,以保證熱量及營養的供給。清醒患者術后第2 天均鼓勵進食。   

做好患者家屬的安慰工作,減少家屬陪護 多數患者家屬表現焦慮、 悲傷,有時不理解對患者的各種治療和護理。所以應耐心地做好解釋工作。告訴他們患者的恢復需要較長過程,要有心理準備。同時要樹立配合醫護人員治療信心,這對我們的工作、 患者的轉歸都有積極意義。
積極預防,減少併發症
1.加強翻身拍背,注意皮膚護理,預防褥瘡發生。術后 6 h 患者如血壓平穩即可輕翻身,以後每 2 h 一次,保持床鋪乾燥,經常按摩受壓部位。並在受壓部位墊一海綿墊或氣圈,減少局部皮膚受壓狀況。   

2.及時吸痰,保持呼吸道通暢,同時觀察痰液性狀、 量、 顏色,必要時做細菌培養,以防治肺部感染。   

3.顱腦損傷后能反射性引起胃黏膜糜爛、 潰瘍,導致出血,早期應用制酸藥物,並留置胃管,一般傷后 24 h 內禁食,24 h后可給易消化流質飲食,密切觀察胃液顏色及排便情況,以及時發現消化道潰瘍出血而及時處理。   

4.準確記錄 24 h 出入量。對神志障礙者儘早留置導尿,每日更換 1 次引流袋,每日用稀碘伏棉球擦洗會陰部 2 次,男患者可利用接尿器接尿,以減少泌尿系感染機會。   

5.加強肢體活動及功能鍛煉。病情穩定后開始做簡單的上下肢功能鍛煉,如掌指伸展,病情允許后再做大幅度運動,如肢體伸展,內外展逐漸到坐立、 行走。雖然腦疝患者病情危重。但如能儘快解除腦受壓,腦疝複位,患者也能恢復良好。因此我們應竭盡全力進行搶救,而不應輕易放棄。腦疝患者即使生命得救,也有可能遺留不同程度的神經缺損,因此對顱腦損傷患者必須密切觀察病情變化,爭取在腦疝未形成或腦疝早期做出判斷和處理。同時加強健康教育,使患者和家屬了解時間對患者的重要性,以爭取搶救患者的最佳時機,從而減少病殘率和死亡率,提高患者的生活質量。   

在護理工作中,護士應熟練掌握本病臨床特點及可能出現的併發症。加強責任心,細心觀察,仔細護理,及時發現問題及時彙報,及時處理,才能做好腦疝的護理工作。

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