標籤: 暫無標籤

腦膜受激惹的體征,是腦膜病變時脊髓膜受到刺激並影響到脊神經根,當牽拉刺激時引起相應肌群反射性痙攣的一種病理反射。見於腦膜炎,蛛網膜下腔出血和顱內壓增高等。

1簡介

克尼格(Kernig )征

  克尼格(Kernig )征

腦膜刺激征是腦膜病變所引起的一系列癥狀,包括頸強直、Kernig征、Brudzinski征。①頸強直是腦膜刺激征中重要的客觀體征。其主要表現為不同程度的肌強直,尤其是伸肌。頭前屈明顯受限,即被動屈頸遇到阻力,頭側彎也受到一定的限制,頭旋轉運動受限較輕,頭後仰無強直表現。見於各種類型腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱內壓增高、頸椎疾病等。②Kernig征又稱屈腿伸膝試驗。患者仰卧位使膝關節屈曲成直角,然後被動使屈曲的小腿伸直,當膝關節不能伸直、出現阻力及疼痛而膝關節形成的角度不到135°時為K征陽性。Kernig征陽性除提示有腦膜刺激征之外,尚提示后根有刺激現象。腰骶神經根病變其疼痛僅限於腰部及患肢,而腦膜刺激征時Kernig征為雙側性,且同等強度疼痛位於胸背部而不局限於腰部及患肢③Brudzinski征。患者仰位平卧前屈其頸時發生雙側髖膝部屈曲,壓迫其雙側面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲,叩擊其恥骨連合時出現雙下肢屈曲和內收均為Brudzinski征陽性。

2病因

二非感染性腦蛛網膜炎
1外傷 腦外傷可引起硬軟腦膜炎及蛛網膜發生炎症反應
布魯金斯基(Brudzinski)征

  布魯金斯基(Brudzinski)征

2血性腦脊液 蛛網膜下腔出血或腰穿誤傷血管所致血性腦酮等
3癌性腦膜炎 如癌症的腦膜轉移白血病淋巴瘤的腦膜浸潤
4反應性腦膜炎 繼發於全身感染中毒以及耳鼻等感染等
5腦室或鞘內注射藥物或造影劑 無論是水溶性或非水溶性作為化學因素動物試驗證實均致腦膜炎反應

3臨床表現

1.頭痛常劇烈,是最常見的癥狀,病程早期即可出現。一般為瀰漫性,有時有枕部和額部特別顯著。嘔吐則多為噴射性。
2.頸肌強直:頸部肌肉強硬對被動運動有抵抗,如被動屈頸則有肌痙攣及疼痛。
3.克氏征:下肢髖、膝關節屈曲成直角,然後使小腿伸直,正常可伸直達135°以上,如遇抵抗,小於135°並覺疼時為陽性。
4.布氏征:患者仰卧,被動向前屈頸時,兩下肢自動屈曲為陽性,為小腦腦膜刺激征。
另外還有皮膚感覺過敏,對聽覺和視覺刺激過敏等。

4診斷

二體格檢查
對於腦膜刺激征患者,應重點地進行檢查。其內容包括:①體溫脈搏血壓呼吸;②有無外傷;③皮膚有無發紺、出血及出汗情況;④眼底有無視乳頭水腫出血和滲出;⑤有無昏迷抽搐呼吸異常瞳孔改變等;⑥嬰幼兒期,注意呼吸系統或消化系統癥狀(如嘔吐、腹瀉、咳嗽、發燒、皮疹、嗜睡、煩躁、感覺過敏、眼神發獃等),前囪尚未閉合骨縫可以裂開使顱壓高癥狀及腦膜刺激征出現較晚或不明顯;⑦有無腦神經麻痹等。
四輔助檢查
1腦電圖 對於腦炎有診斷意義;
2顱腦CT檢查 對於有神經系統體征或併發症可能時,能見到蛛網膜下腔出血,腦室擴大,腦腫脹,硬膜下腔積液,腦膿腫,硬膜外膿腫等表現室管膜炎時腦室周圍低密度異常;
3顱腦MRI  能顯示早期腦膜炎腦脊液信號改變、蛛網膜下腔擴張、瀰漫性腦水腫皮層下梗死及出血或硬膜下積液等。

5鑒別診斷

病毒感染
(一)流行性乙型腦炎(encephalitis B 乙腦) 為乙腦病毒引起,多在7~9月急驟起病。高熱、驚厥或昏迷,70~80%可出現腦膜刺激征,同時肌張力增高、腱反射活躍及病理反射陽性等。腦脊液呈無菌性槳液性滲出液:無色透明或微混,壓力正常或梢高,白細胞增加,大多在0.05~0.5×109/L之間,偶爾可達1×109/L個以上,分類以淋巴細胞為主,糖正常或偏高,蛋白質輕度增加,氯化物正常,乙腦單克隆抗體被動血凝抑制試驗(RPHI)可確診,陽性率達85%。(二)淋巴細胞脈絡叢腦膜炎(lymphocytic chorimeningitis)有鼠類接觸史,冬春季多見,散發。臨床典型病例為雙峰熱。第一個熱峰伴有頭痛與急性上呼吸道癥狀,持續數天至數十天不等,多數經1~2天或較長時間的緩解期,然後出現第二個熱峰,並出現腦膜刺激征。腦脊液變化:壓力正常或輕度升高,外觀正常,少數稍微混濁,細胞數通常在0.1~1.5×109/L之間,淋巴細胞達80~100%,蛋白含量增多,糖及氯化物正常,少數病例的腦脊液靜置后的薄膜形成,急性期病毒分離可獲得陽性結果。
(三)腮腺炎病毒性腦膜炎(mumps meningitis)一般發生於腮腺受侵害之後。男性兒童多見。主要表現為發熱、食欲不振、噁心嘔吐、顯著的頭痛、嗜睡或半昏迷狀態,病情嚴重時可出現木僵及全身抽搐,腦膜刺激征非常明顯,同時有瞳孔散大。兩側常不對稱。還常有恐怖及過敏現象。腦脊液有壓力升高,無色透明,細胞數增多達幾百幾千,淋巴細胞占絕對優勢,蛋白輕度增加。90%患者血、尿澱粉酶升高,補體結合試驗、血凝抑制試驗的診斷意義。
(四)風疹性腦膜腦炎(rubella meningocephalitis) 由風疹病毒引起,一般在出疹后1~7天發生。發病急聚或漸進,常有發熱、頭痛、喉痛、噁心、嘔吐、嗜睡、腦膜激征。嚴重時可出現抽搐、昏迷、甚至發生肢全癱瘓癥狀。腦脊液白細胞數增高,在早期中性白細胞偏高,後期淋巴細胞佔優勢。蛋白正常或輕度升高,糖量正常。病毒分離和凝抑制、中和試驗、補體結合試驗等可獲陽性結果。
(五)單純皰疹腦炎(herpes simplex encephalitis)是非流行性腦炎中最常見的類型。多侵犯兒童及青年,病情較嚴重。發病前先在口唇、頰部粘膜以及外生殖器出現水皰,一般經6~10天左右出現腦炎癥狀:頭痛、嘔吐、高熱、精神異常,並有明顯的腦膜刺激癥狀,全身抽搐發生,常伴有局部灶癥狀;偏癱、失語、及顱神經損害、癲癇發作,兩側瞳孔不等大,有時出現腦性癱瘓。腦脊液壓力升高,細胞增多達0.1~0.5×109/L。分類以淋巴細胞佔優勢。可以出現大量紅細胞,通常在0.5×109個以內。晚期可有黃變。腦脊液中單純皰疹病毒抗體陽性或PCR-DNA-HSV陽性可確診。
(六)帶狀皰疹性腦炎(zaster encephalitis)多見於中老年。感染水痘—帶狀皰疹病毒后,發疹前常有不適,3~4天後出現皰疹,在頭面部軀幹及四肢不同部位,沿一條或數條神經根呈帶狀分佈,呈灼痛或放射痛。6%伴發腦炎,病變呈彌散性,一般表現為頭痛、嘔吐、發熱、精神異常、意識障礙。有的出現一側肢體癱瘓,顱神經麻痹等癥狀。並可出現明顯的腦膜刺激癥狀。腦脊液外觀正常。淋巴細胞明顯增多,蛋白輕度升高。腦脊液中水痘—帶狀皰疹病毒抗體陽性,補體結合試驗陽性可確診。
(七)水痘懷腦脊髓炎(varicella cerebrospinal meningitis)常見於小兒,多發於冬春季。起病前有輕度的頭痛、噁心、四肢痛、發熱、鼻衄,發熱后24小時內出疹,初為斑疹,數小時后以丘疹轉為皰疹。3天至兩周內發生腦脊髓炎:出現嘔吐、驚厥、木僵及譫妄等。有明顯的腦膜刺激癥狀,經過幾小時或幾一天,患者意識可恢復,此時可出現大腦、小腦及脊髓損害癥狀。腦脊液無色透明,壓力可輕度升高,淋巴細胞可輕度增加,蛋白可增高。
(八)森林腦炎(forest spring encephalitis)為森林地區所特有的急性傳染病。患者多在壁虱叮咬史,通常突然發病。呈高熱、頭痛、噁心、嘔吐、意識不清或昏迷,並迅速出現腦膜刺激征。弛緩性癱瘓是本病主要特徵之一,對診斷有意義。腦脊液壓力正常或稍高,無色透明,蛋白量輕度增加,糖及氯化物正常,細胞數多在0.05~0.2×109/L之間,分類以淋巴細胞佔優,血清學檢查可與「脊灰」、「乙腦」相鑒別。
(九)傳染性單核細胞增多症(infections mononucleosis syndrom)可能為一種病毒所引起。其臨床牲為不規則的發熱,因喉炎,淋巴結腫大、脾腫大、血中淋巴細胞增多和異常、以及血清中有嗜異性凝集素。本病過程中可出現腦膜病炎及腦脊髓炎。前者可有眩暈、復視、腦膜刺激征陽性、嗜睡、精神錯亂、最後可呈昏迷狀態,有去大腦強直征,雙側巴氏征陽性。腦脊液壓力增高,白細胞增多,淋巴細胞占多數,蛋白中度增高。血清嗜異體凝集反應經豚鼠腎吸附后,滴定效價在1:64以上可診斷。
(十)Mollaret氏腦膜炎(Mollare's meningitis)是一種複發性無菌性腦膜炎,病因未明,可能是病毒感染。臨床表現為輕症腦膜炎,有複發的傾向。化驗檢查特點是發作期間,腦脊液可出現大量的分葉核粒細胞與單核細胞,以及巨大的易脆的「內皮細胞」。腦脊液呈中度葡萄糖含量減少與輕度丙球蛋白增加。每次發作2~3天可緩解。緩解期病者健康恢復,但血中白細胞減少與輕度嗜酸細胞增多的傾向,血清中有中度IgM升高。
(十一)散發性腦炎(sporamdic encephalitis)實際包括病毒性腦炎和病毒感染所致的急性脫髓鞘性腦病兩大類,多數呈急性或亞急性起病,半數患者病前1~4周有上呼吸道或胃腸道病毒感染的癥狀和體征,主要為腦實質廣泛受損的表現,幾乎所有腦損害的神經精神癥狀均可為本病臨床表現。按其主要特徵,臨床可分為昏迷型、腦瘤型、癲癇型和精神異常型四種類型。常有不同程度植物神經損害癥狀,表現為大汗淋漓或中樞性發熱等。少數病人可出現布氏征、克氏征陽性等腦膜刺激征。實驗室檢查可郵周圍血白細胞增高,以中性粒細胞增高為主,部分病例腦脊壓力增高,細胞數在0.1~109/L左右,以淋巴細胞為主,多數蛋白和免疫球蛋白IgG輕度增高,糖及氯化物正常。腦電圖80-90%病人有瀰漫異常,或在瀰漫改變基礎上出現顳額葉局灶性改變。頭顱CT可見兩側大腦半球散在界線不清的低密度區,造影劑不能增強。頭顱MRI檢查兩側大腦半球散在高信號區,與腦室不相連。
(十二)艾滋病(acquired immunodficiency syndrome,AIDS) 40%~50%成人及70%~80%兒童有神經系統功能障礙,其病原為人類免疫缺陷病毒(HIV)直接感染神經系統,引起原發性急性腦膜炎和慢性腦膜炎。前者表現為急性精神癥狀、意識障礙腦膜刺激征,常合併癲癇大發作,急性癥狀可在幾周內消失。後者主要表現為慢性頭痛和腦膜刺激征,可累及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ對腦神經。繼發於免疫抑制的神經系統損害有中樞神經系統病毒、細菌、真菌感染,腦弓形體病和中樞神經系統淋巴瘤。此外亦可見腦出血、蛛網膜下腔出血等併發症。分別出現腦膜刺激征及其它相應臨床表現。免疫學檢查可見血淋巴細胞減少,體內試驗遲發變態反應減弱或消失,體外試驗細胞毒反應下降或消失,母細胞轉化反應下降或消失,血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA常增加,B2微球蛋白增加,血清學試驗HIV抗體檢測可陽性,腦脊液多呈炎症改變,腦電圖檢查可見瀰漫性異常。
真菌感染
(一)新型隱球菌性腦膜炎(crypeococcus meningitis) 本症常是隱球全身感染的一部分,在腦內形成灰色肉芽腫結節,造成瀰漫性腦膜炎。故臨床表現以發熱、頭痛、噁心嘔吐為主,伴有精神異常和腦膜刺激征,亦可伴有失語、偏癱、共濟失調等局灶性癥狀。可有顱內壓增高、視乳頭水腫、腱反射亢進、病理反射等。病程進展緩慢,類似結核性腦膜炎。腦脊液示:壓力升高,外觀正常,蛋白增高,細胞數從正常到0.3~0.5×109/L不等主要的淋巴細胞。糖明顯不降可到零,氯化物減低,能查到高濃度的乙醇。用濾膜法檢查腦脊液,用MGG染色鏡檢,隱球菌檢出陽性率達84~100%。
(二)白色念球菌性腦膜炎及奴卡氏菌性腦膜炎(candida albicans meningitis andnocardial meningitis)這兩種腦膜炎均由相應的真菌引起。臨床癥狀及腦脊液改變均相似於新型隱球菌性腦膜炎,亦均具有腦膜刺激癥狀。鑒別主要依賴於腦脊液真菌培養。
(三)放線菌性腦膜腦炎(actinomy cotic meningocepholitis)在全身放線菌病侵犯中樞神經系統時發生。可造成化膿發表離膜炎、腦膿腫,引起明顯的頭痛及腦膜刺激癥狀。這些癥狀可持續幾周。甚至幾個月,逐漸加重。最後呈木僵或昏迷狀態。腦脊液壓力可增高。白細胞增多達幾百甚至上千個,70%~80%為中性白細胞。腦脊液中發現真菌可確診。
(四)麴菌病性腦膜炎(aspergillus meningitis)本症在麴菌病侵犯中樞神經系統時發生。麴菌病是由麴菌屬中的致病菌所引起的一種炎症性肉芽腫損害,可致皮膚、眼、支氣管、肺、骨多處損害,在侵犯腦及腦膜時,引起腦膜炎、腦膿腫、腦實質及蛛網下腔出血。臨床表現無特異性,多和結腦、腦膿腫、腦瘤症關相似。可以出現腦膜刺激征了性及巴彬斯基氏征陽性,還可有腦局灶性顱神經損害征。腦脊液壓力增高,無色透明,細胞數增多達0.1~0.5×109/L個左右,中性白細胞為主,蛋白定量增加。腦脊液中查到園形小孢子及分節的菌絲可確診。
非感染性疾病
(一)蛛網膜下腔出血(subrachnoid hemorrhage)多由動脈瘤、血管畸形、高血壓動脈硬化等血管病變引起,亦可由白血病、紫癜、肝臟疾患等引起。血管破裂后血液流入蛛網膜下腔,使大腦皮質水腫,發生斑塊缺血損害,亦可產生血管痙攣,加重腦缺血和水腫。臨床表現一般起病倉促,開始劇烈頭痛,迅即陷入昏迷,或僅見頭痛與精神獃滯,不見深度昏迷。其它尚可有高熱、寒顫、嘔吐、血壓不穩等癥狀。60%以上患者有腦膜刺激征。少數病例在最初幾小時甚或24小時內,雖有嚴重出血,但可不見疼痛性攣縮,克氏征不明顯。起病後數小時或數日腰穿可獲血性或淡血性腦脊液,放置后不見凝固,標本放置稍久紅細胞沉降,浮液呀色清透明,或微帶黃色,蛋白定量增高。
(二)腦腫瘤(cerebroma)一般引起顱內壓增高和局灶損害癥狀。某些腫瘤如鞍區腫瘤、腦膜轉移瘤、顱后凹腫瘤可出現腦膜刺激征,類似腦膜炎癥狀可不明顯。
腦脊液可能查見瘤細胞或呈血性,但腦膜轉移瘤也可表現為腦脊液的細胞數增高和蛋白增高。腦脊液的細菌增養和細胞學檢查有助於診斷。
(三)風濕性腦膜腦炎(rheumatic meningocepholitis)本症常在風濕性心臟病的基礎上逐漸發生,出現頭痛、嗜睡、倦怠、譫妄,常有體濕升高和明顯的腦膜刺激癥狀。腦脊液細胞及蛋白均可增高。病理檢查可見滲出性及增生性病變,伴有腦膜和腦實質出血現象。另外,風濕性腦出血和其他原因的腦出血一樣,可以出現意識障礙、偏癱、血性腦脊液及腦膜刺激征。
(四)嗜酸性細胞增多性腦膜炎(eocinophilic meningitis)多系寄生蟲如(豬囊蟲、蛔蟲等)感染直接侵犯中樞神經系統或引起過敏反應所致。病程中可出現腦膜刺激征。腦脊液白細胞增多,嗜酸性粒細胞為主。
(五)腦膜炎型白血病(meningitic leukemia)本型是由於白血病細胞浸潤蛛網膜所致,也可出血。常見於小兒急性淋巴細胞型白血病緩解期。臨床特點是顱內壓增高和腦膜刺激征、顱神經損害、截癱、偏癱、抽搐也可出現。腦脊檢查示壓力增高,蛋白質含量增多,細胞數增多,糖量減少,或為血性,而細菌培養陰性,可與白血病併發細胞性腦膜炎相區別。
(六)腦膜腦型炎型白塞氏病(meningocephalitic Behcet'diease)在白塞氏病時可以出現頭痛,反覆發作的截癱與全癱為其特點,在病程中可出現腦膜刺激癥狀,頗似多發性腦脊髓硬化症。
(七)中暑(heliosis)中暑時可以因腦血管舒縮障礙刺激腦膜,發生腦膜刺激癥狀和頭痛、嘔吐、煩躁、意識障礙、昏迷,以及出現理征。腦脊液檢查除壓力上升外,可以不見蛋白與細胞反應,倘病程持續較久,可見多核細胞及單核細胞有輕度增加,但糖及氯化物不見變化。
(八)尿毒症(uremia)在尿毒症時可以出現頭痛(與尿毒症所併發的主血壓無關)和腦膜刺激征。腦脊液壓力可升高,有時可呈淡黃色,淋巴細胞增多,蛋白輕度增加,這可能與腎功能衰竭存在的出血素質有關。
(九)糖尿病與酮血症(diabetes and ketonemia)兒童及青年酮血症或急性糖尿病昏迷,可以出現嚴重的腦膜刺激征:頸強直、陽性克氏征都很明顯,可伴有體溫升高,腦脊液中有單核細胞反應,蛋白定量輕度增加。此需與結核性腦膜炎相鑒別。
(十)肝病(hepatopathy)在嚴重的急性黃疸性肝炎、肝硬變晚期有重度肝功能不良以及肝性昏迷時,臨床上可見腦膜刺激征。此可能和肝病代謝障礙所產生的多肽類有毒物質進入腦脊液有關,亦可和肝昏迷時所致腦水腫有關。臨床表現為:頸強直,兩腿經常屈曲、克氏征陽性等。還可有譫妄、肢體震顫、腱反向亢進、感覺異常等癥狀。腦脊液常規及生化檢查無異常,但多肽類含量增加。
(十一)鉛中毒性腦病(ledd encephalopdtyy)鉛中毒時中樞神經系統病理變化類型不一,機理也不完全相同。所致高血壓或動脈病變之引起的腦軟化,可以併發腦膜反應,也有腦實質不見病理改變,單獨出現腦膜病理反應。鉛中毒腦膜刺激征有時很劇烈,表現劇烈頭痛、噁心、嘔吐、頸強直,以及癲癇發作、譫妄、木僵與昏迷等。鉛中毒的腹痛有時已趨緩解,而腦膜刺激癥狀反可出現。
腦脊液示壓力增高,蛋白明顯增高,蛋白定量多在0.4~1.0/L,細胞數增高,分類以淋巴細胞為主,糖及氯化物無顯著變化。
(十二)其他疾病 某些過敏性疾病可以出現腦膜刺激征,腦脊液可有輕度淋巴細胞反應,蛋白定量正常。
大腦皮質軟化可以併發腦膜刺激癥狀。腦膜刺激癥狀明顯,腦脊液多核細胞反應突出。異物刺激,如氣腦造影的氣體注射,碘油造影的碘劑注射等都可引起腦膜刺激,臨床表現頭痛、頸強直、陽性克氏征等。腦脊液示細胞增高0.01~1×109/L個不等,蛋白1.0mmol/L以上,一般可在數日內恢復。
上一篇[八坂神奈子]    下一篇 [徒步鞋]

相關評論

同義詞:暫無同義詞