標籤:腦部疾病

通常所說的腦膿腫是指化膿性細菌感染引起的化膿性腦炎、腦化膿及腦膿腫包膜形成,少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致腦膿腫。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌和鏈球菌。腦膿腫的處理原則是:在膿腫尚未完全局限以前,應進行積極的抗炎症和控制腦水腫治療。膿腫形成后,手術是唯一有效的治療方法。

1疾病簡介

通常所說的腦膿腫是指化膿性細菌感染引起的化膿性腦炎、腦化膿及腦膿腫包膜形成,少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致腦膿腫。腦膿腫在任何年齡均可發病,以青壯年最常見,其發病率占神經外科住院病人的1-2%,或稍高。腦膿腫形成是一個連續的過程,分為三個階段:(1)急性腦炎階段;(2)化膿階段;(3)包膜形成階段。腦膿腫常見是單發的,也可是多房性或多發性膿腫。其臨床表現可為腦膜炎,或顱內高壓而產生腦腦幹受壓而死亡。新型抗菌藥物的廣泛應用、診斷技術的不斷改進和神經外科技術的發展已使腦膿腫的治癒率有了顯著進步,病死率已自60年代的23.6%銳減至4%左右。兒童病例的預后較成人差,腦膿腫潰破或腦疝者預后不良,包膜完好單發性膿腫的預后良好。

2疾病分類

根據細菌來源可將腦膿腫分為五大類:
鼻源性腦膿腫
鼻源性腦膿腫由鄰近副鼻竇化膿性感染侵入顱內所致。如額竇炎、篩竇炎、上頜竇炎或蝶竇炎,感染經顱底導血管蔓延顱內,膿腫多發生於額葉前部或底部。
損傷性腦膿腫
多繼發於開放性腦損傷,尤其戰時的腦穿透性傷或清創手術不徹底者。致病菌經創口直接侵入或異物、碎骨片進入顱內而形成腦膿腫。可傷后早期發病,也可因致病菌毒力低,傷后數月、數年才出現腦膿腫的癥狀。
急性感染癥狀
病人有發熱、頭痛、全身乏力、肌肉酸痛、脈搏頻速、食欲不振、嗜睡倦怠等表現。頸部抵抗或腦膜炎症,通常不超過2-3周,由於應用廣譜抗菌素,這些癥狀大多數好轉消失。
腦局部定位癥狀
腦膿腫位於半球者可有對側中樞性面癱,對側同向偏盲,或象限性偏盲,對側肢體偏癱或錐體束征陽性;位於優勢半球者出現失語,也可有癲癇發作。膿腫位於小腦者出現強迫頭位,眼球震顫,步態不穩,共濟失調和同側肢體肌張力減低。
診斷依據
(1) 病人有化膿性感染源:如慢性中耳炎,乳突炎,副鼻竇炎,肺部感染。有開放性顱腦損傷、先天性心臟病及身體其他部位感染源史。
(2) 全身感染癥狀。
(3) 多有腦膜炎病史,逐漸出現顱內壓增高徵象,出現腦膿腫相應部位的大腦或小腦損害徵象。
(4) 腰椎穿刺:膿腫的佔位效應多導致腦脊液的壓力增高,如有視乳頭水腫者腰穿應列為禁忌。在急性腦炎階段,腦脊液細胞數常增高,糖和氯化物降低。但膿腫形成后,細胞數多降為正常。腦脊液中蛋白定量可輕度增高。
(5) 影像學檢查:
a) 頭顱X線平片:有助於膿腫原發灶的發現,如耳源性腦膿腫可見顳骨岩部和乳突氣房的骨質硬化或破壞。鼻源性腦膿腫多見額竇、篩竇或上頜竇的炎症性改變。外傷性膿腫可見顱內碎骨片或異物的殘留。慢性腦膿腫還可見顱內壓增高徵象,偶可見膿腫壁的鈣化。
b) CT檢查:腦膿腫的CT影象特點因病變的發展階段表現各異。包膜形成階段,平掃有5%的患者可在低密度水腫區內見到膿腫壁,注葯后可見完整、邊界清楚、厚度均一的明顯環狀強化。合併有厭氧菌感染時尚可見膿腔內形成氣液平面,有明顯佔位效應時可見腦室系統的擴大或受壓移位。
c) MRI檢查:因膿腫形成的時間不同表現不同。在包膜為形成之前,表現為邊界不清、不規則、水腫帶明顯的長T1長T2信號影,有明顯的佔位效應,需結合病史與膠質瘤、轉移瘤鑒別。在包膜形成以後,增強掃描可見邊界清楚的薄壁環狀強化,膿腫壁多無內突的結節影。
d) 腦血管造影:根據正常血管移位的情況和膿腫區無血管分佈可做定位診斷,結合病史才能定性。
e) 膿腔的造影:對病情危重者可在CT引導下行穿刺抽膿術,同時注入碘油或碘苯脂以觀察膿腫的大小範圍。
(6) 探查性腦穿刺發現膿腫。
抗感染
應針對不同種類腦膿腫的致病菌,選擇相對應的細菌敏感的抗菌素。原發灶細菌培養尚未檢出或培養陰性者,則依據病情選用抗菌譜較廣又易通過血腦屏障的抗菌素。常用青霉素、氯黴素及慶大黴素等。
手術
a) 穿刺抽膿術:此法簡單易行,對腦組織損傷小。適用於膿腫較大,膿腫壁較薄,膿腫深在或位於腦重要功能區,嬰兒、年老或體衰難以忍受手術者,以及病情危急,穿刺抽膿作為緊急救治措施者。
b) 導管持續引流術:為避免重複穿刺或炎症擴散,於首次穿刺膿腫時,膿腔內留置一內徑為3~4mm軟橡膠管,定時抽膿、沖洗、注入抗菌素或造影劑,以了解膿腔縮小情況,一般留管7~10天。目前CT立體定向下穿刺抽膿或置導管引流技術更有其優越性。
c) 切開引流術:外傷性腦膿腫,傷道感染,膿腫切除困難或顱內有異物存留,常於引流膿腫同時摘除異物。
d) 膿腫切除術:最有效的手術方法。對膿腫包膜形成完好,位於非重要功能區者;多房或多發性腦膿腫;外傷性腦膿腫含有異物或碎骨片者,均適於手術切除。腦膿腫切除術的操作方法與一般腦腫瘤切除術相似,術中要儘可能避免膿腫破潰,減少膿液污染。

3疾病預后

(1) 診治是否及時,晚期病人常因腦幹受壓或膿腫破潰而導致死亡;
(2) 致病菌的毒力,特別是厭氧鏈球菌引起的腦膿腫發病率和死亡率均較高,可能與其破壞腦組織的毒力有關;
(3) 心源性、肺源性和多發性腦膿腫預后差;
(4) 嬰幼兒患者預后較成人差。

4疾病預防

腦膿腫是一種嚴重的顱內感染性疾病,早期多為急性化膿性腦炎,國外文獻報道死亡率高達30-50%,所以治療腦膿腫應以預防為主的方針,做好衛生宣教,增強人民體質,對有耳鼻慢性炎症,胸部和其他部位感染疾病,儘早徹底治療,對開放性顱腦損傷及時徹底清創,摘除異物和碎骨片等,都是預防腦膿腫的重要措施,如果病人有局源感染病源,且出現全身感染癥狀及顱內炎症徵象,應找專科醫師就診,依據其臨床表現,選擇頭顱CT或核磁共振掃描,一般可以診斷本病。如及時治療,多數能治癒,否則顱內高壓致腦疝,腦幹受壓呼吸循環衰竭而死亡。

5疾病護理

術后護理
a) 常規觀察生命體征、意識狀態、瞳孔、肢體活動狀況等。顱前窩手術后常有額眶部水腫,可給予冷敷以減輕不適。病人取半卧位、抬高頭部以減少漏液;為防止顱內感染,頭部包紮使用無菌繃帶,枕上墊無菌治療巾並經常更換,定時觀察有無浸濕,並在敷料上標記浸濕範圍,估計滲出程度。
b) 疼痛護理 切口疼痛多發生於術后24小時內,給予一般止痛劑可奏效。顱內壓增高所引起的頭痛,多發生在術后2~4日腦水腫高峰期,常為搏動性頭痛,嚴重時伴有嘔吐,需依賴脫水、激素治療降低顱內壓,頭痛始能緩解;脫水劑和激素的使用應注意在24小時內合理分配。
c) 營養和補液 一般顱腦手術后1日可進流質飲食,第2、3日給半流飲食,以後逐漸過渡到普通飲食
d) 膿腔引流管護理 保持通暢,勿摺疊、扭曲、壓迫管道。妥善固定引流管,引流瓶(袋)應至少低於膿腔30cm,患者應取利於引流的體位。膿腔沖洗,注意避免牽拉、扭曲管道及防止引流管脫落為避免顱內感染擴散,應待術后24小時,創口周圍初步形成粘連後方可進行囊內沖洗;先用0.9%氯化鈉溶液緩慢注入腔內,再輕輕抽出,注意不可過分加壓,沖洗后注入抗生素。然後夾閉引流管2~4小時引流袋每日在無菌條件下進行更換。觀察引流液的性狀、顏色、量。引流管的位置應保留在膿腔的中心,故需根據X線檢查結果加以調整,待膿腔閉合時拔管。

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