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腫瘤性息肉(TumorousPolyp)是大腸膜上皮細胞增生的真性腫瘤,其單發者統稱為腺瘤,根據其組織學特徵和生物學行為的不同又可分為腺管狀、絨毛狀和混合性3類。多發性者常見為家族性腺瘤病,其他尚有非家族性腺瘤病及伴有消化道外腫瘤的Gardner氏綜合征、Turcot氏綜合征等,它們多有不同的惡變率、被視為癌前病變,因此腺瘤的診斷具有重要的臨床意義。

1 腫瘤性息肉 -病因學

  腺瘤的組織發生,尚不十分清楚。最初Lane表明深部隱窩細胞隨著向表面的遷移、不典型增生逐漸發展。這一改變不僅可在隱窩的垂直切片常規製片中觀察到,用組化方法也可證明這一結果。例如腺瘤性上皮硫酸粘液比唾液酸粘液為多,而正常隱窩深部的上皮亦以硫酸粘液表達為主。此外,一種與N-乙醯半乳糖胺(N-acetylgalactosamine)結合的凝集素DBA,在腺瘤和正常隱窩深部上皮染色較弱。Rugglere等最近進一步表明血型ley抗原在許多腺瘤均彌散著色,但在正常粘膜,陽性反應僅見於深部隱窩。這些腺瘤上皮與隱窩深部上皮組化反應的一致性有力支持腺瘤起源於隱窩深部的可能。腺瘤起源的另一個假說是1986年Urbanskl等描述的嗜酸性上皮,他們發現在這種病變中,陷窩含杯狀細胞減少,並被一層嗜酸性的細胞襯附。嗜酸性上皮常位於腺瘤上皮附近,並見兩者有移行現象。但是其它一些作者發現在缺乏腺瘤性腺體的病變亦可見到嗜酸性隱窩的存在。還有一些作者注意到腸粘膜淋巴濾泡的作用,這些濾泡常緊鄰腺瘤上皮,已發現它們與人類及實驗動物腺瘤的發生有關。

2 腫瘤性息肉 -病理改變

  無論腺瘤的發生是位於隱窩的什麼部位,腺瘤組織增生主要是朝向管腔面形成突出向外的腫塊。儘管所有腺瘤一開始均是呈廣基型生長,但隨著腺瘤的變大,一些腺瘤變為有蒂或亞蒂。推測這可能是腸蠕動和其它因素如糞便性質、結腸系膜的存在等因素的影響結果。文獻資料表明,在降結腸和乙狀結腸,腸蠕動較強、糞便成形,這裡發生的息事寧人肉比腸道其他部位更易形成帶蒂息肉。

3 腫瘤性息肉 -大腸腺瘤

腺瘤的組織學結構

  腺瘤的組織學特徵不僅是腺瘤診斷的依據,而且是腺瘤分類的組織學基礎。腺瘤的組織學切片中常可見絨毛狀成分,它是從病灶基部伸出的許多纖細分支,並且可見有豐富的粘液分泌,索芯由疏鬆的纖維結締組織構成,表面被複單層或多層柱狀上皮細胞。理上根據腺瘤中絨毛或份所佔比例不同而將腺瘤分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤(即管狀絨毛狀腺瘤)。目前對這3種腺瘤的劃分標準還不一致。1977年Appel的標準為絨毛狀成分在5%以下者屬管狀腺瘤、絨毛狀成份佔5%~50%者屬混合性腺瘤,佔50%以上者則屬絨毛狀腺瘤。1979年Shinya的標準為絨毛成份佔25%以下者屬管狀腺瘤,佔25%~75%者屬混合性腺瘤,佔75%以上者為絨毛狀腺瘤,這一標準基本上為世界衛生組織(WHO)所接受。
  同一腺瘤的不同部位絨毛成分的分佈不一,在不同部位嵌取活檢的組織病理診斷可以不一。在絨毛成分多的部位活檢可報告為「絨毛狀腺瘤」,在絨毛狀成分少的部位活檢則又可報告為「管狀腺瘤」,而當整個腺瘤切除病理檢查時,則可能診斷為「混合性腺瘤」。臨床醫生對這種病理報告前後矛盾的原因應有所了解,由於絨毛成分的多寡與腺瘤的惡性正相關,因此正確評價腺瘤中所含絨毛量對判斷其惡變潛能有一定幫助。
  組織學上管狀腺瘤早期僅見隱窩部由高柱狀細胞密集排列,核染色深,杯狀細胞減少、消失。病變進展可見腺管明顯增生、延長、分支、擴張,腺腔呈大小不一,上皮細胞也可增生,向腔內突出,有乳頭形成傾向,嚴重者有多層排列。核濃染,有少數核分裂,但均位於基底。間質有少量結締組織,小血管和炎性細胞浸潤。
  與管狀腺瘤不同,絨毛狀腺瘤通常由大腸粘膜表面上皮發生,向腸腔生長,形成乳頭狀突起腫塊。組織學呈典型的纖細絨毛狀結構,絨毛常直接連接粘膜面,表面有單層或多層柱狀上皮細胞,細胞大小不等、排列規則,核濃染位於基底,核分裂象多見、絨毛的索芯由纖維結締組織構成,含不等量小血管和炎性細胞浸潤。
  混合性腺瘤,組織學上呈管狀腺瘤基礎,混有絨毛狀腺瘤成分。大腸腺瘤不典型增生

  不典型增生主要系指上皮細胞異乎常態的增生,增生的細胞大小、形態、排列等方面均有異於其正常的成熟細胞,是一種重要的癌前病變。腺瘤上皮細胞的不典型增生分級,對判斷腺瘤的病變程度及估計預后具有重要意義。目前發現的一些與大腸腺瘤惡變的有關因素如腺瘤大小,組織類型、腺瘤解剖分佈以及腺瘤數目等,歸根到底都是與不典型增生程度有關。
  腺瘤不典型增生程度分級有多種方法,國內普遍採用的是Morson等提出的3級分類法即凡腺瘤均有不典型增生,在此基礎上再分為輕、中、重3級。輕度不典型增生(Ⅰ級)以細胞學的異型性為主,腺管內杯狀細胞減少,核呈筆桿狀,緊擠,復層排列,但高度不超過細胞的1/2,腺管稍延長。中度不典型增生(Ⅱ級)表現為細胞異型加重並出現組織學異形性,胞核復層,佔據上皮細胞的2/3,細胞頂端仍存在,腺管延長並扭曲,大小不一,部分可見共壁及背靠背現象。重度不典型增生(Ⅲ級)表現為兩種異型均較顯著,胞核復層,佔據整個上皮細胞的胞漿,杯狀細胞罕見或消失。上皮細胞極性紊亂。腺管延長、扭曲、大小不一,腺管共壁及背靠背多見,有的並出現篩狀結構。按照該分類系統,輕度不典型增生腺瘤佔81.9%,中度為11.6%,重度為6.5%。然而應用表明上述分級標準並不十分客觀,不容易掌握,故國內病理診斷常以Ⅰ~Ⅱ級或Ⅱ~Ⅲ級較模糊的分類表示。
  在日本,對不典型增生程度採用5級分級法,其中上皮假復層(核在細胞內分佈)程度和腺體分支類型是分級的重要依據,0~1級相當於輕度不典型增生,表現為輕度假復層,核由平行於細胞長軸變為垂直排列。病變進一步發展則成Lev等所稱的腺瘤病變即Kozuka的Ⅳ級病變,相當於中度不典型增生,表現為重度假復層。若腔漿近腔面也為細胞核所填塞,則稱為Ⅴ度病變,這種以核在細胞內位置分級病變的方法簡單易行,是對Morson3級分類法的重要補充。
  由於缺乏統一的客觀標準,即使是有經驗的胃腸病理學專家對不典型增生分極亦存在較大誤差。近年來發現,形態測量分析對客觀評價不典型增生程度很有幫助,其中腺體構造異型度、核/漿比值、核面積和核高度的均值標準差(不是指絕對面積和高度)等最有意義。但很顯然,常規病理診斷中不可能經常應用到這種形態測量方式,儘管如此,不典型增生程度的正確分級十分重要,因為重度不典型增生往往被視為原位癌或癌交界性病變。大腸腺瘤癌變

  腺瘤癌變表現為細胞核異型,極性消失,核漿比例增加及出現多量核分裂象等。根據其浸潤深度可分為原位癌和浸潤癌,兩者以粘膜肌層為界。Wolff等在855例內鏡切除的息肉中發現6.6%原位癌,無一例發生轉移。據認為原位癌之所以不轉移是因為腸粘膜固有層內無淋巴管存在。正因為如此,臨床上所說的腺瘤癌變往往是針對浸潤癌而言。原位癌雖為惡性病變,但目前病理學常只將其視為重度不典型增生,一則避免誤導醫生進行不必要的外科擴大根治手術,二則為了減少患者的精神負擔,因為這種病變即使通過內鏡,只要能完全摘除,也可獲得很好的治療效果。
  絕大多數的大腸癌來自大腸癌來自大腸腺瘤癌變,其根據①腺瘤與大腸癌的性別、年齡相仿;②腺瘤和癌在大腸的分佈情況相似,均以直腸和乙狀結腸為好發部位;③大腸癌同時伴有腺瘤者不少見;④有腺瘤者與無腺瘤者相比,前者大腸癌和發生率明顯增高。
  腺瘤癌變的發生率各家文獻報告不一。影響腺瘤變的因素主要為不典型增生程度,腺瘤增大和絨毛成分增生程度,腺瘤增大和絨毛成分增多均可加重細胞的不典型增生程度。直徑在1cm以下的腺瘤很少發生癌變。Grinnell與lane報告1352例管狀腺瘤的癌變率,表明直徑在2cm分別為0.7%、4.7%、10.5%。因此認為,管狀腺瘤變率較低,而絨毛狀腺瘤的癌變率約為管狀腺瘤的5倍以上。

4 腫瘤性息肉 -大腸多發性腺瘤

家族性多發性腺瘤病

  本病屬常染色體顯性遺傳性疾病,外顯率為50%,因此患者子女中約有一半以上將發病,男女均等,平均發病年齡23歲,多在40歲前癌變,形成結直腸癌。此病於1721年由Menzel等首次報道,主要資料來自1975年Bussy等對英國倫敦St.Mark醫院300餘例家族性腺瘤患者的觀察。據估計此病在人群中的發病率約為1/7000~1/24000不等,國內資料表明為1/10萬以上,浙江醫大20年來共收集13例,我們檢出20例,其中男14例,女6例,年齡最小20歲,最大68歲,平均年齡37歲。該病多有家族史,但少部分患者例外,估計與隱性遺傳或遺傳基因突變有關,這類患者Decosse等報告約為20%,Schaffer報告則為41.8%。近年來,脆性部位、癌斷裂點與癌基因三者關係的研究受到人們重視。中科院曹世敏等1991年對兩個家族性多發性結腸息肉家系中的30名成員外周血淋巴細胞進行了較全面的染色體分析,發現低葉酸培養條件下,絕大多數家族性多發性結腸息肉患者外周血染色體結構畸變率明顯增高,平均達10%。患者中出現頻率較高的脆性部位有3P14、1p22、1P32等。
  內鏡下特點是大量的小型腺瘤,大多數僅幾毫米大小,少數超過1cm以上,因此大小差異較少花錢多辦事。形態上為無蒂半環形,結節狀隆起,表面光滑或分葉狀,色紅質軟,有蒂或無蒂,密集型者呈現地毯樣結構。
  組織學上與腺瘤基本相同,罕有增生性息肉。因此從本質上來看與單發性腺瘤無根本區別,只是本病發生年齡輕,癌發生率高。檢出平均年齡在臨床患者約為36歲,但在無癥狀人群普查約為24歲。有人認為如不加治療,進行追蹤,在5~20年內癌變終將發生,癌變平均發生年齡為39歲,多中心發生多見。此瘤除能併發大腸癌外,Murphy氏、佐藤氏都報道過併發胃癌的患者。Gardner綜合征

  本症1912年由Divic和Bussey首次報告,但直到本世紀50年代,Gardner氏對它的臨床過程、遺傳特徵進行了系統的隨訪調查之後,正式命名為Gardner綜合征,有4種病變組成:①大腸多發性腺瘤;②骨瘤,好發於顎骨、頭蓋骨和長管骨;③硬纖維瘤,好發於手術后腸系膜;④皮膚瘤變,包括皮脂囊腫和上皮樣囊腫,多發於頭背、顏面和四肢、有的可見牙齒畸形。有的將上述病變全部出現稱完全型,如后3種病變出現兩種為不完全型,只出現1種為單純型。
  一般認為Gardner氏綜合征的遺傳性、發病年齡,大腸腺瘤數目、類型、分佈、癌變機會等均與一般家族性腺瘤患者相同,但亦有一些資料表明兩者可能存在差異,例如:Gardner氏綜合征患者的子女最終會發生結腸外病症,而家族性腺瘤病並不出現。對兩種病變的皮膚纖維母細胞和上皮細胞培養發現Gardner氏綜合征患者4倍體增加達98%,而家族性腺瘤病者僅為15%。在臨床上,與家族性腺瘤比較,大腸腺瘤發病年齡較遲,可出現在消化道外癥狀之後,腺瘤數較少,地毯樣結構少見。Turcot綜合征

  本症表現為大腸多發性腺瘤及中樞神經系統惡性腫瘤的綜合征。也具遺傳性,但與家族性腺瘤病不同,屬常染色體隱性遺傳。由Turcot首次於1959年報告兄妹兩人同患大腸腺瘤病及中樞神經系統惡性腫瘤,這兩人分別於確診后3個月及8年死於腦內惡性膠質細胞瘤。1962年Mckussek收集了16例,並以Turcot命名此起彼伏征。
  該征腺瘤也呈全大腸分佈,只是數目較少,散在。10歲以內很少多於100枚,10歲以上可多於100枚,10歲以上可多於100枚,但總數少於200枚。癌變發生年齡早,一般在20歲以下,女性多見。散發性腺癌

  不一定有家族史,但以家族性大腸癌和遺傳性孤立性腺瘤的家族中發生率明顯較高。腺瘤從數枚到幾十枚,很少超過50枚,一般以100枚以下作標準,以便與家族性腺瘤病作區別。腺瘤均以管狀和混合性多見,絨毛狀很少。發病年齡較大,平均45歲,呈局限或散在分佈。有的認為本病是家族性腺瘤病,只是腺瘤未完全生長,還沒達到100枚之故。

5 腫瘤性息肉 -腫瘤性息肉臨床表現

  腺瘤是大腸粘膜上皮組織向腸腔的突出物,外觀略呈紅色,東藉此可與呈灰白色的增生性息肉鑒別。但即使是有經驗的內鏡醫生確診亦不超過70%,對於直徑在0.5cm以下的腺瘤或>0.5cm以上的增生性息肉,極易發生誤診。多數腺瘤為管狀腺瘤

  其確切發生率各個統計報告不一,因為有的統計系根據臨床資料,有的則根據體驗,並且與患者年齡、性別、檢查是否仔細、徹底,診斷標準是否統一,以及命名上是否統一等也有關係。管狀腺瘤好發於直腸、乙狀結腸,有蒂多見,佔85%。大小由數毫米10cm不等,以1~2cm直徑大小的腺瘤多見,無癥狀人群普查發現的腺瘤往往較臨床患者小。其中直徑<5mm的腺瘤稱為微小腺瘤,主要為管狀腺瘤,但也可出現中度甚至重度不典型增生,偶見有浸潤癌,值得重視。腺瘤呈現形態

  表面光滑,可有淺裂病,明顯充血,發紅,部分有點狀出血斑,形成虎斑樣結構。有繼發感染時,表面附有粘液膿性分泌物。5%~10%的管狀腺瘤在蒂部周圍鄰近粘膜,甚至在腺瘤頂對側腸粘膜可出現白斑,白斑呈圓點狀,約幾毫米大小,成簇小片分佈,性質不完全明確,組織學上主要是炎症變化。絨毛狀腺瘤較少見

  好發於50歲以上成人。多見於左半結腸,其中直腸約佔82%,乙狀結腸約佔13%,右半結腸極少見。大部分為無蒂和亞蒂,有蒂僅佔17%,形態不規則,無蒂者呈花壇狀或菜花樣,亞蒂呈絨球,有蒂者類似於成串葡萄。表面不光滑,有無數細絨毛狀突起,往往附有大量粘液。質地較脆,常伴糜爛出血,一般直徑大於2cm,較管狀腺瘤大,並隨年齡增加而逐漸增大。混合性腺瘤

  只是一個組織學術語,大部分系管狀腺瘤的長大,腺上皮細胞出現絨毛狀生長,而形成混合型,因此類似於管狀腺瘤。以有蒂、亞蒂多見,可見表面不光滑,可有縱深裂溝,呈分葉狀,伴許多絨毛狀突起。
  由於腺瘤大體形態並無特徵性變化,故目前內鏡診斷和對腺瘤分型仍有一定的誤差。Thompason等將內鏡切除的息肉用1%台盼藍染色,結合解剖顯微鏡檢查可精確描述腺瘤的大體形態特徵。他們發現管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤的分葉構造和顯著不同,根據粘膜表面溝回的異型程度和裂隙或潰瘍情況尚可預測不典型增生程度和浸潤癌的存在。主要癥狀

  家族性多發性腺瘤病的主要癥狀是大便帶血和粘液,便次增多,稀便,此外還有不同程度的腹部不適以及消瘦、貧血等全身癥狀。癌變者常發生腸梗阻,也有無癥狀者。家族性腺瘤病的突出特徵為大腸的多發性腺瘤,數目以超過100枚為標準。Bussoy統計為104至5000個以上不等,平均約1000枚。腺瘤分佈以左半結腸,尤以乙狀結腸、直腸最多。山田按腺瘤分佈的疏密程度,將腺瘤病分為密生型與非密生型,前者指腺瘤密集生長,其間幾乎正常粘膜,後者指腺瘤間留有正常粘膜者。一般來說,腺瘤總數多於1000枚者多為密生型,少於1000者為非密生型。在X線下呈現為全大腸內廣泛分佈近乎一致的圓形充盈缺損,直徑0.3~0.5cm,輪廓光滑。在息肉密集的部位,氣鋇雙重造影極似玉米樣排列,但用傳統的鋇劑灌腸則容易被鋇劑淹沒而漏診。

6 腫瘤性息肉 -腫瘤性息肉診斷鑒別

  絕大多數的大腸癌來自大腸癌來自大腸腺瘤癌變,其根據①腺瘤與大腸癌的性別、年齡相仿;②腺瘤和癌在大腸的分佈情況相似,均以直腸和乙狀結腸為好發部位;③大腸癌同時伴有腺瘤者不少見;④有腺瘤者與無腺瘤者相比,前者大腸癌和發生率明顯增高。

7 腫瘤性息肉 -併發症

  一些患者可有長期便血而引起貧血。

8 腫瘤性息肉 -治療

  1.腺瘤的處理原則是 一經發現即行內鏡下摘除並作全瘤活檢,對於出現下述情況者,需進行外科手術治療:①出現淋巴浸潤者;②組織學示癌組織分化差;③腺瘤切除邊緣或鄰近有癌腫浸潤,在腺瘤標本中,發現浸潤型性腺癌者約佔2%~5%,而總的淋巴轉移患者也不超過5%,可見絕大多數的息肉惡變,尤其是有蒂者,經內鏡切除是適當的,在有蒂息肉,癌變局限於息肉頭部者,淋巴轉移非常少見。
  2.家族性多發性腺瘤病治療原則是 一旦確診,將可能發生癌變的大腸全部切除,以阻斷大腸癌的發生,對於已癌變的患者宜選擇適當的根治手術。

9 腫瘤性息肉 -中醫認識

腫瘤息肉的形成

  中醫理論認為人體內的一切良、惡性腫瘤(息肉)均為蓄毒久聚,淤積不通,熱腐化生形成。蓄毒乃:痰毒、熱毒、濕毒、食積毒、腐毒、煙毒、酒毒等,造成氣滯血瘀、脈絡損傷、瘀阻不通,使五臟六腑的解毒、排毒能力下降,氣血衰敗,臟腑損傷,濕毒痰火滋生,組織粘膜上的各種炎症加劇,機化物開始滋生息肉、良、惡性腫瘤相繼轉化形成。腫瘤息肉的根源所在

  由於炎症、息肉、腫瘤等的根本原因是「蓄毒久瘀」,部位在血液及淋巴、臟腑、脈絡上久聚停留而生根,若不從根源上進行徹底清理,只從表面上「割韭菜」能把它切除徹底嗎?息肉的本質不在粘膜表面,其根部的大小要比整個息肉大三分之二倍且根部較硬,而組織化生是在根部演化。任何切除只是暫時治表的方法,這也就是息肉、腫瘤類疾病為什麼會複發、惡變、轉移的根本原因。腫瘤息肉的中醫辯證治法

  中醫治病是從整體觀的思路入手來分析疾病發展與轉歸的根源所在,從而採取針對局部與整體之間的關係來調理用藥,如:虛則補、實則瀉、瘀則通等治法,按照中醫「子病治其母,母病瀉其子」的理論從病因中入手,避其病而治其本,靈活繞道治療,在臨床上解決了一個個複雜而又被西醫認為是不治之症的難題,這就是「中醫辨證醫學」。腫瘤息肉可逆轉性

  腫瘤、息肉是可逆轉的,從屍體解剖發現,在高齡老人的屍檢中發現其內臟器官內有包囊存在,研究人員切開病檢結果有癌細胞存在。但這些老人生前卻沒有任何腫瘤癥狀,但他們能長期帶瘤生存、直到老死。這一現象引起了醫學家們深思?還有很多癌症病人在絕望中未服任何藥物,有些服用的普通藥物根本治不好癌,了解中發現他們用堅強的意志力、信仰和鍛煉頑強的活了下來,後來經動員他們去醫院做檢查,檢查結果未發現腫瘤,腫瘤完全消失了。還有我們很多腺瘤息肉病人,經服用中藥調理后腺瘤息肉也完全消失了。在我們治療的一些腫瘤病人中我們運用「逆轉療法」、「轉移療法」、「困死療法」相結合(不直接殺死癌細胞的療法),結果發現經過治療的這些病人病情穩定了,體內的腫瘤被包裹住了。
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