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腸子宮內膜異位

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腸子宮內膜異位是指有活動功能的子宮內膜侵及腸管,並在卵巢激素的周期性影響下,產生的一種非癌性病化的臨床癥狀。由於病變通常侵犯結腸和直腸,又稱大腸子宮內膜異位(colorectal endometriosis).

1 腸子宮內膜異位 -體征

本病通常僅見於卵巢功能處於活躍年齡的婦女,故多在20~45歲間發病,2/3為未產婦,絕經後婦女的癥狀往往為先前造成的瘢痕或應用外源性雌激素所致。除胃腸道表現外,患者往往同時伴有痛經、月經失調、性交痛及不育症等婦科癥狀。雖然有30%~95%的患者缺乏特異性胃腸道癥狀,她們往往在接受腹腔鏡或剖腹術時被偶然發現局限於漿膜面的小異位組織灶,但如果出現便秘或腹瀉、腹痛、排便時肛部疼痛,或下背部疼痛以及便血等均提示有遠端結腸受累可能。子宮內膜異位症最好發於直腸和乙狀結腸,占腸道受累的75%~90%。約63%闌尾子宮內膜異位症缺乏癥狀,而有癥狀者中約半數其癥狀與急性闌尾炎相似,為子宮內膜梗阻。盲腸受累者很少有癥狀,偶有右下腹痛,及因盲腸、結腸不完全套疊所致的缺血性潰瘍引起的果醬樣大便等。

2 腸子宮內膜異位 -病因

子宮內膜異位症由Roki-tansky於1860年最早報告,Meyer於1908年提出直腸子宮內膜異位症(rectalendometriosis)的概念, 病因尚不清楚,可能為多因素引起,如經血逆流學說、體腔上皮化生學說、良性轉移學說、基因學說、細胞免疫學說等。最受支持的為Sampson的經血逆流學說,認為此病與子宮位置和月經血有關,人工流產次數與發病率高有關,晚婚晚育、口服避孕藥等因素引起此疾病尚未得到公認。生理病變多在緊靠盆腔的腸段,左側累及乙狀結腸和直腸,在直腸-子宮陷窩內可有紫紅色結節和粘連;右側常累及闌尾及迴腸末段。病變一般位於漿膜層,有時累及肌層,很少破壞黏膜,但透壁性浸潤可導致黏膜潰瘍及穿孔。由於浸潤腸壁的子宮內膜受卵巢激素的影響而反覆周期性增殖、成熟及功能上皮的脫落等,癥狀往往在月經來潮前最為嚴重。疼痛可能是由腫脹的子宮內膜組織對局部神經末梢的直接侵犯、內膜出血對漿膜面的化學刺激以及病變周圍的炎症反應促使局部前列腺素的合成增加等因素引起。異位子宮內膜的反覆壞死和出血並進入腹腔,最終產生纖維組織增生,從而導致腸段與鄰近生殖器官的廣泛粘連,偶爾只有一兩個病灶形成一漿膜層腫塊,稱「子宮內膜瘤」,但一般不累及黏膜。周期性的炎症反應可引起腸道粘連、狹窄或梗阻。另外,腸壁平滑肌的增生也可引起酷似癌腫的狹窄段。雖然子宮內膜異位症很少惡變,但已有報道結腸和小腸的病灶發展為腺癌者。婦女絕經后,這些異位內膜也就失去活力,但往往這時已經造成比較嚴重的瘢痕組織,影響腸道功能。

3 腸子宮內膜異位 -診斷

由於本病患者多表現為常見的婦科或腸道癥狀,且缺乏特異性和癥狀多樣,不足1/3患者有周期性便血或疼痛;浸潤的子宮內膜組織可引起炎症和纖維增生,腫塊質硬且不光滑,指診或觸診難以分辨,和惡性腫瘤很難鑒別;腸鏡往往僅發現腸道狹窄或受壓, 活檢陽性率亦不高;鋇灌腸、超聲和CT等檢查只能進行形態學分析,難以判斷病變性質;本病發生率較低(可能為診斷水平低所致),臨床醫師缺乏經驗等使子宮內膜異位症的診斷常常較為困難。診斷性腹腔鏡的使用有望提高本病的診斷率。女性患者反覆出現腹痛及腸道癥狀,尤其在伴有婦科癥狀時應考慮子宮內膜異位症的診斷,但腸道子宮內膜異位症很難根據臨床表現作出明確診斷。應該進行包括直腸-子宮雙合診在內的全面婦科檢查,如果發現子宮骶骨韌帶或后穹隆處有觸痛、增厚或硬結等則高度提示子宮內膜異位症的存在。由於病變特徵及觸痛等常隨月經周期而變化,因此,應在行經期前、中、后反覆作婦科檢查。

鑒於子宮內膜異位症患者可能存在自身免疫功能異常,故患者血中子宮內膜抗體(endomtiralantibody,EM-Ab)往往升高,但其與CA125相似,特異性有限,凡有上皮性病變者亦可呈陽性。如結合病史,特別是進行性痛經,則EM-Ab的測定有助於本病的診斷。

1.X線鋇劑灌腸造影取決於病變對腸壁的浸潤程度,表現為腸腔外壓迫、腸壁或腸腔內充盈缺損,但以腸外壓迫最為常見。本病特徵X線表現較少,但發生在典型部位者,結合病史仍可能診斷。本病的典型表現為該處腸腔不規則狹窄,與正常腸段缺乏明確的界限,病變腸段一般在2~5cm,狹窄的腸腔內常有多數大小不一的息肉樣改變。雙重對比檢查可見病變腸段黏膜呈城垛狀,組成直腸子宮陷窩的腸前壁改變更為明顯,並常有一恆定的弧形壓跡,為粘連性腫塊或子宮壓迫所致。Gordon認為,城垛狀黏膜形態可能是EM侵犯腸壁的惟一X線表現,且也有助於發現被遺漏的腸外或腸壁內小腫塊。他又提出,只有腸腔外腫塊的壓迫性改變未必有腸壁浸潤,如同時存在城垛狀黏膜才是EM侵犯腸壁的可靠依據。

2.結腸鏡檢查多數可發現腸道狹窄或受壓而不發生潰瘍。有便血者外壓隆起黏膜可見有糜爛,活檢半數以上可確診。腹腔鏡檢查使用腹腔鏡不僅可以觀察漿膜面的病灶,而且可活檢得以確診。影像檢查超聲和CT等檢查對發現病灶的部位、大小、範圍等有幫助。

4 腸子宮內膜異位 -治療

本病易與直腸乙狀結腸癌腫混淆,後者的特點是病變腸段呈局限性環行狹窄,與正常腸段分界清晰和黏膜破壞,以及癥狀的進行性加重。腹腔轉移性腫瘤的盆腔種植也可產生與本病相似的改變,但它常同時伴有不同程度的腹水和(或)有原發病灶的存在。慢性結腸炎、盆腔區放療后的直腸乙狀結腸放射性纖維收縮有時也可誤診為本病。關於本病的治療尚有爭議。須根據病人的年齡、癥狀、生育要求和病情程度具體考慮。

1.藥物治療多用於輕度的子宮內膜異位症的病人,臨床多用達那唑(丹那唑)400~800mg/d,甲羥孕酮(安宮黃體酮)10~20mg/d,或連續服用4~6個月的避孕藥再繼之以周期性用藥,以防止異位的子宮內膜增生。但藥物治療的副作用較多,文獻報道達80%。達那唑(丹那唑)的副作用是體重增加、水瀦留、疲勞、乳房縮小、痤瘡、皮膚呈油性、潮熱、肌肉痙攣和情緒不穩定。持續口服避孕藥后病人常有水腫、體重增加、乳房壓痛、黃褐斑和不規則出血。持續孕激素治療可引起乳房壓痛、水腫、抑鬱和不規則出血。口服避孕藥和孕激素引起出血時,可在出血期間加用口服炔雌醇(乙炔雌二醇)20μg,通常可控制不規則出血。

2.手術治療中度和重度病例的最有效治療方法是儘可能徹底地切除異位的子宮內膜而同時保留生育能力(所謂的保守療法)。應特別注意防止手術后形成粘連。手術切除對不育症的治療成功與否與病變的嚴重程度有直接關係。中度病人手術后60%可懷孕,而重度病人則只有35%。愈來愈多的人主張在保守手術治療前用丹那唑2~3個月。關於手術後用藥物進行抑制治療目前尚有爭議,但重症病人手術后立即用藥物治療3~6個月看來或有所助益。如果術后2年尚未能懷孕,則以後發生懷孕的機會很小。再次手術或手術切除複發的子宮內膜異位症后是不太可能懷孕的。如有癥狀的病人不願懷孕,則可施行根治手術,包括子宮切除和兩側輸卵管-卵巢切除術,如能切除全部子宮內膜並確認病情複發的危險生很小,則可考慮保留一側無病變的卵巢口。隨著內鏡設備和技術的進步和微創外科的迅猛發展,診斷和治療性腹腔鏡在臨床上的應用將越來越廣泛。
食療方法:
大米桂心粥:大米60克加水600毫升煮粥,半熟時入桂心末5克煮至粥熟食。月經前2日開始,1劑/日,連服1周。 主治寒濕凝滯型子宮內膜異位症;症見經行腹痛,得溫痛減,面色青白或紫暗。
丹參飲:丹參30克加水500毫升,煮沸後用微火煎30分鐘取汁,入紅糖30克代茶飲。於經前3日開始,連服10日。 主治血瘀型子宮內膜異位症。
烏雞湯:黃芪100克切段入雄烏骨雞(1~1.5千克)之雞腹,加水沒過雞面,煮沸後文火燉爛熟,調味食。經前3日開始服,5日服完,隔夜加熱。 主治氣血虛弱型子宮內膜異位症。
雙耳飲:銀耳、黑木耳各15克泡發后,加水煮軟爛,入紅糖調服。1次/日,連服1個月。 主治瘀血阻滯型子宮內膜異位症。
木耳湯:黑木耳15克、紅糖適量共加水500毫升煮爛食。分2次服,1劑/日。 主治血瘀型子宮內膜異位症。
陽起石牛腎粥:陽起石30克用紗布包裹,加水1.5升煎1小時,取澄清煎液,入牛腎1個、大米50克、適量水,如常法煮粥,粥熟后入油鹽及調料食。1次/日。 主治陽虛血瘀型子宮內膜異位症。
雞蛋川芎酒飲:雞蛋2個,川芎9克加水600毫升同煎,蛋熟後去殼略煮,酌加黃酒,食蛋飲湯。月經前3日開始服,1劑/日,連服5日/療程。 主治氣滯血瘀型子宮內膜異位症;症見經行腹痛,脹滿不適。
荔枝核飲:荔枝核、首香各30克炒黑,研細末。服3克/次,溫酒送下。經前3日開始服,2次/日,服至經凈。 主治氣滯血瘀型子宮內膜異位症。
益母草煮雞蛋:益母草45克,延胡索15克,雞蛋2個,加水800毫升同煮,蛋熟後去殼略煮,去藥渣,吃蛋飲湯。月經前2日開始服,1次/日,連服5日。 主治血瘀型子宮內膜異位症。
黑豆紅花飲:黑豆、紅糖各30克及紅花6克同入鍋,加水2升,煮沸10分鐘后取汁。10~20毫升欣,代茶飲。 主治血瘀型子宮內膜異位症。

5 腸子宮內膜異位 -併發症

1.腸道出血多見於子宮內膜異位處黏膜的穿透或腸壁纖維化處的缺血壞死。黏膜炎症雖不多見,一旦發生可導致潰瘍、出血。

2.腸子宮內膜異位盲腸受累者很少有癥狀,偶有右下腹痛,及因盲腸、結腸不完全套疊所致的缺血性潰瘍引起的果醬樣大便等。

3給孕酮類藥物對有明顯異位症家族史的女孩,在月經規則開始排卵后,可周期性給予孕酮類藥物,以抑制子宮內膜異位症的發生。治療經血瀦留疾病儘早治療某些可能引起經血瀦留或引流不暢的疾病,如處女膜無孔、陰道閉鎖或瘢痕狹窄、宮頸閉鎖、子宮極度后屈等。.適齡婚育和藥物避孕妊娠可延緩異位症的發生和發展。對已屬婚齡或婚後痛經婦女應及時婚育。已有子女者,長期服用避孕藥片抑制排卵,可促使子宮內膜萎縮和經量減少,因而經血及內膜碎屑逆流入腹腔發生異位症的機會亦相應減少。

4防止醫源性宮內膜種植月經前、經期或診斷性刮宮以後,應避免行輸卵管通氣、通水或子宮輸卵管碘油造影術,以防將子宮內膜送入盆腔。宮頸電熨、冷凍治療等小手術,宜在月經凈后儘早施行,以免在下次月經期因宮頸創面尚未癒合,而導致脫落的子宮內膜種植其中。術時還應避免電熨頭或冷凍頭進入頸管過深,以防術後頸管狹窄。人工流產電吸引術時,應避免突然降低宮腔的負壓,宮腔壓力的急劇變化,可將子宮內膜碎片推入輸卵管及盆腔。凡進入宮腔的腹部手術,均應注意保護腹壁切口,避免將宮內膜帶至切口內種植。

本病主要發生於行經期婦女,偶見於絕經婦女,極少數見於長期接受雌激素治療的男性患者。文獻報道,隨著臨床上診斷性腹腔鏡的廣泛使用,行經期婦女的發病率在10%~20%之間,20%~50%的不育婦女患有子宮內膜異位症。文獻報告,子宮內膜異位症累及腸道者佔3%~37%不等對有明顯異位症家族史的女孩,在月經規則開始排卵后,可周期性給予孕酮類藥物,以抑制子宮內膜異位症的發生。治療經血瀦留疾病儘早治療某些可能引起經血瀦留或引流不暢的疾病,如處女膜無孔、陰道閉鎖或瘢痕狹窄、宮頸閉鎖、子宮極度后屈等。

6 腸子宮內膜異位 -相關詞條

腸炎胃炎胃潰瘍
腸結核胃癌腸癌


7 腸子宮內膜異位 -參考資料

1.http://www.39.net/
2.http://jb.qm120.com/jb/1157.html
3.http://roll.babykey.com/news/2007-12-12/000001765648.shtml
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