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膀胱,(urinary bladder),是六腑之一,位於下腹前部中央,呈囊狀。其主要功能是貯存水液,經氣化排出尿液。在哺乳類,它是由平滑肌組成的一個囊形結構,位於骨盆內,其後端開口與尿道相通。膀胱與尿道的交界處有括約肌,可以控制尿液的排出。

1 膀胱 -簡介

膀胱(urinary bladder):人體器官名。中醫稱凈府,許多脊椎動物供暫時貯存尿液的可膨脹膜性囊。《素問·湯液醪醴論》:「開鬼門,潔凈府。」張志聰註:「潔凈府,瀉膀胱也。」膀胱又名尿脬,尿胞(尿脬) 。膀胱六腑之一。又名「脬(ㄆㄠ)「,俗稱尿脬。膀胱是貯存和排泄小便的器 官,《內經》此喻為「州都之官」(州都義同洲渚,是水中可居住的地方 ,這裡是形容膀胱為水液聚集之處),膀胱和腎相表裡,其中的小便是氣 化過程中的產物,與汗同為津液所化,所謂:「氣化則能出焉」。「氣化 」就是化氣行水的意思。膀胱有病就會出現小便異常和排尿困難。

2 膀胱 -結構解剖

膀胱膀胱解剖

膀胱為錐體形囊狀肌性器官,位於小骨盆腔的前部。成年人膀胱位於骨盆內,為一貯存尿液的器官。嬰兒膀胱較高,位於腹部,其頸部接近恥骨聯合上緣;到20歲左右,由於恥骨擴張,骶骨角色的演變,伴同骨盆的傾斜及深闊,膀胱即逐漸降至骨盆內。空虛時膀胱呈錐體形,充滿時形狀變為卵圓形,頂部可高出恥骨上緣。成人膀胱容量為300~500ml尿液。膀胱底的內面有三角形區,稱為膀胱三角,位於兩輸尿管口和尿道內口三者連線之間。膀胱的下部,有尿道內口,膀胱三角的兩後上角是輸尿管開口的地方。

膀胱壁由三層組織組成,由內向外為粘膜層,肌層和外膜。肌層由平滑肌纖維構成,稱為逼尿肌,逼尿肌收縮,可使膀胱內壓升高,壓迫尿液由尿道排出。在膀胱與尿道交界處有較厚的環形肌,形成尿道內括約肌。在括約肌收縮能關閉尿道內口,防止尿液自膀胱漏出。

膀胱 

膀胱壁分為四層:即漿膜層、肌肉層、粘膜下層、和粘膜層。 漿膜層為蜂窩脂肪組織,包圍著膀胱後上兩側和頂部。 肌肉層:①逼尿肌:逼尿肌為膀胱壁層肌肉的總稱,由平滑肌構成。分為三層,內外層為縱行肌,中層為環形肌。環狀肌最厚,堅強有力。②膀胱三角區肌:三角區肌是膀胱壁層以外的肌肉組織,起自輸尿管縱肌纖維,向內、向下、向前扇狀展開。向內伸展部分,和對側肌彼此聯合成為輸尿管間嵴,向下向前伸展至后尿道部分,為貝氏(Bell)肌,另有一組左右肌纖維在三角區中心交叉成為三角區底面肌肉。

粘膜層為極薄的一層移行上皮組織,和輸尿管及尿道粘膜彼此連貫。粘膜在三角區由於緊密地和下層肌肉連合,所以非常光滑,但在其他區域則具有顯著的皺襞,在膀胱充盈時,皺襞即消失。粘膜層有腺組織,特別是在膀胱頸部及三角區。粘膜下層只存在於三角區以外的區域,具有豐富血管,有彈性的疏鬆組織,它將粘膜和肌肉層彼此緊連著。

3 膀胱 -身體位置

膀胱膀胱
膀胱主要固定部分為底部、兩側和前面。膀胱底部固定在前列腺和尿道上,而前列腺和尿道則與尿道生殖膈相連;前面有恥骨前列腺韌帶固定於前列腺和恥骨後面;側面由提肛肌反折所組成之側韌帶固定於盆腔邊緣。 此外,三個假韌帶是臍尿管的殘餘,為一束帶狀結構,在胚胎時期,它將膀胱和腹壁,在臍孔處連接在一起。膀胱排空,降至恥骨聯合時,起一定牽拉作用。

臍尿管近端為管狀組織,遠端為筋膜結構,並分為三個韌帶,中韌帶和臍相連,兩個側韌帶則與其動脈殘支相連。臍尿管為腹膜外遊離膀胱時首先遇到的一個障礙組織。 腹膜在盆腔兩側的反折邊緣也稱為假韌帶,對固定膀胱所起的作用不大。膀胱后,兩側膀胱上動脈蒂為一堅強的纖維組織,有助於固定膀胱底部和兩側。

腹膜自腹壁前面和側面反折,遮著膀胱前面和兩側壁,後面在男性則向直腸反折,成為直腸膀胱間隙,在女性則向子宮反折,成為子宮直腸窩。腹膜和膀胱頂部有一小塊面積緊密粘著,其餘部分較易剝離。膀胱空虛時,腹膜下降到恥骨聯合處,充盈時隨著膀胱上升,使大部分膀胱位於腹膜以外。

4 膀胱 -膀胱毗鄰

膀胱膀胱
膀胱空虛時呈錐體狀,位於盆腔前部,可分尖、體、底、頸四部,但各部門無明顯界限。充盈時呈球形,可升至恥骨聯合上緣以上,此時腹膜返折處亦隨之上移,膀胱前外側壁則直接鄰貼腹前壁。臨床上常利用這種解剖關係,在恥骨聯合上緣之上進行膀胱穿刺或做手術切口,可不傷及腹膜。兒童的膀胱位置較高,位於腹 腔內,到六歲左右才逐漸降至盆腔。

空虛的膀脫前方與恥骨聯合相鄰,其間為恥骨后隙;膀胱的下外側面與肛提肌、閉孔內肌及其筋膜相鄰,其間充滿疏鬆結締組織等,稱之為膀胱旁組織,內有輸尿管盆部穿行。 男性膀胱底上部借百腸膀胱陷凹與直腸相鄰,在腹膜返折線以下的膀胱底與輸精管壺腹和精囊相鄰;在女性與子宮及陰道前壁相鄰。膀胱上面與小腸袢相鄰,女性還與子宮相鄰。膀胱的下部即膀胱頸,下接尿道,男性鄰貼前列腺,女性與尿生殖膈相鄰。膀胱虛時,完全位於小骨盆腔內,恥骨聯合後方,充盈時可高出恥骨聯合上緣水平以上。膀胱底的後方,女性鄰子宮頸和陰道上段,男性鄰直腸、輸精管壺腹和精囊。

恥骨后間隙恥骨后間隙為膀胱前壁和恥骨后的一個間隙,其中充滿了脂肪蜂窩組織和靜脈叢,手術后如果引流不暢,常易在這一間隙中引起感染。

狄農維利埃筋膜狄農維利埃筋膜位於直腸和膀胱,精囊及前列腺之間,上起自腹膜,下則圍繞著精囊和前列腺。它分為前後兩葉,其間有一個間隙。前葉緊貼著前列腺,也就是前列腺囊的組成部分,後葉實際上是直腸膀胱膈,位於前列腺、精囊之後。做膀胱全切術,分離精囊及前列腺時,如錯誤地進入直腸和膀胱間隙之後,也就是說進入了狄農維利埃筋膜後葉和直腸之間,就會損傷直腸,引起糞瘺。

5 膀胱 -內部分區

膀胱膀胱分區
膀胱內部分為三角區、三角後區、頸部、兩側壁及前壁。三角區為膀胱內較重要的部分,大半膀胱內病變,均發生在這一區域。三角區的界限:兩側輸尿管口至膀胱頸之連接線為三角區兩側緣,兩輸尿管口之間連接線(輸尿管間嵴)為三角底線。自膀胱三角底線左右角朝上,朝外處條狀隆起組織為粘膜下輸尿管。膀胱三角之兩側緣為三角區和膀胱兩側壁之分界線,三角底線以外區域為三角後區,其他部分為膀胱前壁。做膀胱鏡檢查時必須熟悉這些解剖位置,方能明確病變部位。輸尿管口一般為斜行裂隙狀,也可能為卵圓形或圓形。若管口過度向中心傾斜,接近平線,則輸尿管插管就比較困難,可使用端部彎曲的輸尿管導管。

膀胱與其它結構之關係:膀胱最下面與恥骨聯合、恥骨后脂肪、前膀胱靜脈、及部分膀胱盆筋膜相連。膀胱兩側面和提肛肌,閉孔內肌、壁層盆筋膜、膀胱前列腺靜脈叢等組織相連。

在男性,膀胱底部是和直腸間接相連的,中間有精囊,輸精管和壺腹及直腸膀胱筋膜,輸尿管靠近精囊所在處進入膀胱。在女性,膀胱後面是與子宮膀胱間隙相連,但和子宮體是隔開的。在這一個腹膜間隙下面,膀胱是與子宮頸、前陰道壁直接相連的。在輸尿管外側,膀胱與前層闊韌帶相連,子宮體和底位於膀胱之上。

內面觀膀胱空虛時,其內粘膜面呈現許多皺襞,唯其底部有一三角形的平滑區,稱膀脫三角,其兩側角為左、右輸尿管口,下角為尿道內口。兩輸尿管口 之間有呈橫向隆起的粘膜皺壁,稱輸尿管門襞,是尋找輸尿管口的重要標誌。膀胱三角是膀胱鏡檢時的重要標誌,也是結石和結核等的好發部位。

6 膀胱 -神經支配

膀胱膀胱
膀胱的神經為內臟神經所分佈,其中交感神經來自第11、12胸節和第1、2腰節,經盆叢隨血管分佈至膀胱壁,使膀聯平滑肌鬆弛,尿道內括約肌收縮而儲尿。副交感神經為來 自脊髓第2~4骶節的盆內臟神經,支配膀胱逼尿肌,抑制尿道括約肌,是與排尿有關的主要神經。膀胱排尿反射的傳入纖維,也是通過盆內臟神經傳入。

自主神經和體干神經皆參與膀胱和尿道的排尿功能。這兩個神經系統,均包含著感覺和運動神經。自主神經包括交感和副交感神經。

交感神經前神經節纖維,來自全部胸椎及第一、二、三腰脊髓段,它通過骶前神經即上腹下神經叢,在第五腰椎處分為左右兩支腹下神經。這兩支神經和腹下神經節接合后,進入膀胱。副交感神經,來自第二、三、四骶脊髓段,連合成為盆神經,供應膀胱及其頸部。體干神經來自第二、三、四骶脊髓段,以外陰神經為代表,其分支分別支配膀胱、前列腺、會陰、及尿道外括約肌;在女性則支配膀胱、尿道、及陰道。副交感神經為運動神經,起排尿作用。體干神經主要作用為控制尿道外括約肌的收縮。交感神經為感覺神經,和逼尿神經的運動無關,不起排尿作用。

7 膀胱 -血液供應

膀胱膀胱

膀胱的主要血液供應來自骼內動脈前支之膀胱上下動脈。膀胱上動脈供應上側壁,下動脈供應底部、前列腺及上1/3尿道。次要的為痔中、閉孔、及陰部內動脈等。在女性,除膀胱動脈以外,尚有陰道及子宮動脈供應膀胱。

膀胱靜脈:膀胱靜脈網狀分佈於膀胱壁層,其主幹走向膀胱底部靜脈叢,在男性與膀胱及前列腺之間的靜脈叢相匯合。

膀胱上動脈起自髂內動脈的臍動脈近側部,向內下方走行,分佈於膀胱上、中部。膀胱不動脈起自髂內動脈前干,沿盆側壁行向內下,分佈於膀胱下部、精囊、前列腺及輸尿管盆部等。膀胱的靜脈在膀胱下面形成膀胱靜脈叢,最後彙集成與動脈同名的靜脈,再匯入髂內靜脈。

膀胱前部的淋巴管注入髂內淋巴結;膀胱後部及膀胱三角區的淋巴管,多注入髂外淋巴結,亦有少數注入髂內淋巴結、髂總淋巴結或骶淋巴結。

8 膀胱 -生理學

膀胱膀胱
膀胱平滑肌、膀胱括約肌及尿道括約肌與排尿動作有關。平滑肌不同於橫紋肌,橫紋肌由體干神經支配,具有明顯的運動神經纖維。平滑肌由自主神經系統雙重神經支配,但未發現有真正的運動神經存在。平滑肌的收縮比較遲鈍,但能持久,同時在神經切斷以後,並不長期喪失它的緊張性。膀胱平滑肌的收縮是由尿液膨脹刺激引起的。緊張性和收縮性是膀胱逼尿肌本身賦有的特性。這種特性可能是由於肌球蛋白在肌肉中活動的影響,也可能是血液中化學物質因素所造成。一般認為膀胱逼尿肌和膀胱頸部運動神經的作用是由副交感神經支配的。

正常排尿是一種受意識控制的神經性反射活動。當尿量達到300~400毫升,膀胱內壓升至60~70厘米水柱左右時,逼尿肌受到膨脹刺激,發生陣發性收縮。膨脹刺激的衝動,對平滑肌加強以後,排尿感覺由副交感神經感覺纖維,反映到脊髓反射弧,再由薄神經束傳導到大腦中樞,隨後高級排尿中心,將運動衝動,由降皮質調節束,通過盆神經、副交感神經輸出纖維,到達膀胱,使膀胱逼尿肌收縮。排尿開始中間有一個潛伏期,當逼尿肌收縮時,所有膀胱各肌層,除基底圈外,均同時活動,但基底圈緊張性的收縮,仍能維持底盤扁平的形狀。因此,膀胱頸仍然是關閉著的。在這一潛伏期間,內外縱肌層的收縮,對三角區肌的牽拉,使底盤開放,開始排尿。待膀胱近乎排空,仍有少量殘餘尿時,尿道旁橫紋肌的收縮能打開底盤,使尿液排空。

膀胱內容量與排尿感覺之間的關係還受精神因素和下尿路病變的影響。由於排尿活動在很大程度上受到意識的控制,在膀胱充盈不足時也能完成排尿動作,因此,在精神緊張時,通常有人表現為尿意頻繁。正常人在每次排尿后,膀胱內並非完全空虛,一般還有少量尿液殘留,稱為殘留尿。正常成人的殘留尿量約10~15毫升。殘留尿量的多少與膀胱功能有著密切關係。老年人殘留尿量通常有所增加。殘留尿量的增加是導致下尿路感染的常見原因之一。

9 膀胱 -常見疾病

膀胱膀胱
膀胱炎:是泌尿系統最常見的疾病,尤以女性多見。本病在大多數病例不是作為一個獨立的疾病出現,而是泌尿系統感染的一部分或是泌尿系統其它疾病的繼發感染。膀胱的炎症可分為急性與慢性兩種,兩者又可互相轉化,急性膀胱炎得不到徹底治療可遷延成慢性,慢性膀胱炎在機體抵抗力降低或局部病變因素加重時,又可轉化成急性發作。 

膀胱癌:膀胱在泌尿道中是一個囊,貯存由腎臟產生的尿液。膀胱被襯特殊的過渡細胞,當它受刺激時,外層的過渡細胞增生。這種過程增加了過渡細胞轉化成腫瘤的可能,然後繁殖發展成一個惡性腫瘤。惡性腫瘤開始是很小的,淺的腫塊長在膀胱的內壁。癌擴散通過整個膀胱肌,浸潤到周圍的脂肪和組織,並且如果不治療,最終將侵入血流和淋巴系統。癌發現得越早,就越局限,治療效果就越好。應感謝早期診斷手段的改進,此病的5年存活率從1960年的50%增加到1990年的70%,因為膀胱腫瘤經常複發,故快速的發現意味著它可以在還很表淺時被遏止。患膀胱癌的平均年齡是68歲。男性比女性更易得病,並且高加索人比非洲、美洲人更易罹患。膀胱癌在美國約佔癌的5%,每年約有5萬病例。

膀胱結石:可分為原發性和繼發性兩種主要發生於男性。原發性膀胱結石多由營養不良所致,現在除了一些邊遠山區多發於嬰幼兒外已不多見。繼發性膀胱結石主要繼發於良性前列腺增生症,隨著壽命的延長此病也逐漸增多另外結石容易發生在有尿道狹窄、膀胱憩室、異物包括長期引流導管和神經原性膀胱功能障礙等原發性膀胱結石多為單個性,呈卵圓形,繼發性膀胱結石多為草酸鈣磷酸鈣和尿酸的混合性,為多個較小結石。

10 膀胱 -疾病預防

膀胱膀胱
膀胱屬六腑病候之一。膀胱是水液匯聚之所,有津液之府、州都之官之稱。與腎相表裡,有化氣行水等功能。膀胱病則有虛寒和實熱等不同病機。臨床多見濕熱蘊結、腎陽不足、氣化失司所致諸病。突出癥狀是小便失常(如遺溺、癃閉、淋濁、溺時疼痛等)。《內經》所論即包括多種病證。

《諸病源候論·膀胱病候》:「其氣盛為有餘,則病熱,胞澀、小便不通,小腹偏腫痛,是為膀胱之氣實也,則宜瀉之;膀胱氣不足,則寒氣客之,胞滑、小便數而多也,面色黑,是膀胱之虛也,則宜補之。」《太平聖惠方》卷七:「虛則生寒,寒則脬滑,小便不禁,尿多白色,面黑脛酸,兩脅脹滿,則是膀胱虛冷之候也。」又云:「實則生熱,熱則膀胱急,口舌燥,咽腫痛,小便不通,尿黃赤色,舉體沉重,四肢氣滿,面腫目黃,少腹偏痛者,則是膀胱實熱之候也。」《素問·宣明五氣篇》:「膀胱不利為癃,不約為遺溺。」不利多實,不約多虛(為膀胱氣虛)。

《雜病源流犀燭·膀胱源流》:「膀胱病者,熱結下焦,小腹苦滿、胞轉,小便不利,令人發狂。冷則濕痰上溢,而為多唾,小便淋瀝,故遺尿。」根據不同的膀胱病證,分別選用宣通氣化、滲濕利水、溫腎固脬、清熱通淋、化石等法。參見有關各條。

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