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膀胱和陰道之間存在異常瘺道,稱為膀胱陰道瘺。膀胱陰道瘺的臨床表現為尿液的持續逸出。尿瘺的發生可出現在損傷時,或損傷后數天和數周內。尿瘺的嚴重程度取決於瘺道的大小和位置。瘺道小者,逸尿癥狀較輕,病人可能有正常的排尿,但是持續尿瘺,同時伴有正常的排尿泡提示有輸尿管陰道瘺的可能。

1 膀胱陰道瘺 -病因

膀胱陰道瘺 膀胱陰道瘺
膀胱陰道瘺臨床上膀胱瘺患者較常見,其可與皮膚、腸道、女性生殖器官相通,原發病往往是泌尿系統外疾病。常見病因有:①原發腸道疾病——憩室炎佔50%~60%;結腸癌20%~25%,克隆氏病10%;②原發的婦科疾病——難產引起的壓迫性壞死,進展期宮頸癌;③子宮切除術后,低位剖腹產或腫瘤放療術后;④損傷。結腸、小腸、陰道和宮頸的惡性腫瘤壞死糜爛、膀胱重度損傷引致膀胱周圍膿腫的形成,可向會陰或腹腔破潰。在婦產科陰道手術時可能意外損傷膀胱。另外膀胱切開取石術,前列腺摘除術后也可致經久不愈的瘺管形成。

引起膀胱陰道瘺的原因有四大類:

1、婦科損傷;難產或產程過長時,膀胱和陰道過度受壓損傷而導致膀胱陰道瘺。

2、外科手術損傷。

3、放射性損傷,多見於婦科惡性腫瘤放射治療后。

4、盆腔惡性腫瘤。常見於晚期盆腔惡性腫瘤侵蝕膀胱和陰道時。

膀胱陰道瘺的臨床表現為尿液的持續逸出。尿瘺的發生可出現在損傷時,或損傷后數天和數周內。尿瘺的嚴重程度取決於瘺道的大小和位置。瘺道小者,逸尿癥狀較輕,病人可能有正常的排尿,但是持續尿瘺,同時伴有正常的排尿泡提示有輸尿管陰道瘺的可能。

目前,主要的治療方法為手術治療。一般術中或術后24小時內發現泌尿道損傷應立即修補手術。但術后數天或數周之內發展尿瘺並有明顯的炎症和水腫,即刻手術困難,應延遲3個月後再進行修補。放射性損傷因瘺道大小常發生變化,因此修補手術應延遲至發病後6-12個月。

2 膀胱陰道瘺 -輔助檢查

膀胱陰道瘺 膀胱陰道瘺
(一)美藍試驗:目的在於檢查肉眼難以辨認的膀胱陰道小瘺孔、多發性小瘺孔,或疤痕中瘺孔等;或鑒別膀胱陰道瘺與輸尿管陰道瘺。

方法:病人取膝胸卧位,通過尿道插入導尿管,將美藍稀釋液(2ml美藍加入100~200ml生理鹽水中。如無美藍可用稀釋龍膽紫溶液或滅菌牛奶)注入膀胱內,夾住導尿管。注入過程中,提拉陰道後壁,觀察陰道前壁、前穹窿及宮頸口有無藍色液體流出。自陰道壁有藍色液流出者為膀胱陰道瘺。同時可知瘺孔數目及部位。自宮頸口或其裂傷中流出者,可為膀胱宮頸瘺或膀胱子宮瘺。如無藍色液體流出,則應懷疑為輸尿管瘺。此時可拔除導尿管,如藍色液體迅速從尿道口溢出,進一步檢測,排除輸尿管陰道瘺,也應想到為壓力性尿失禁的可能性。

(二)靛胭脂試驗:目的在於診斷輸尿管瘺。凡經美藍試驗陰道無藍色液體流出者,可靜脈注入靛胭脂5ml,5分鐘后觀察陰道有無藍色液體流出,有則可診斷輸尿管陰道瘺。此法也可診斷先天性輸尿管口異位於陰道者。

(三)膀胱鏡檢查 一般經上述檢查可以查明瘺孔部位、大小、膀胱容量、粘膜情況等。高位者可藉助於膀胱鏡檢查定位,並明確瘺孔與輸尿管口的關係,作為修補時的參考。在有條件的單位,即使陰道內找到瘺孔,亦宜採用膀胱鏡,檢查膀胱內瘺孔的情況。此舉似乎多餘,實則不然,因為這對有些病例可起到診治方面的決定性作用,如有人指出:①可查明瘺的性質,他們有數例陰道瘺檢查時只發現一個瘺孔,而通過膀胱鏡檢查發現有多個瘺;且有一些瘺的位置過高,不宜採用經陰道途徑處理;②能發現膀胱內異常情況,如膀胱粘膜有無炎症(有炎症可致手術失敗),膀胱內有無結石(有結石的亦可致手術失敗)。他們發現有一例膀胱結石壓迫宮頸致成的尿瘺患者,其膀胱畸形,因而採取輸尿管移植到腹壁的處理方法;③可以明確瘺孔與輸尿管的關係。應仔細在瘺孔邊緣尋找輸尿管口(觀察到陣發性噴尿),也可行輸尿管導管插管,明確其關係,以免在尿瘺修補時縫閉輸尿管口。尿瘺修補術傷及輸尿管者,時有發生,宜加警惕。

輸尿管陰道瘺者,可在膀胱鏡檢查下逆行插入輸尿管導管檢查。順利插入者,一般為健側。而患側則插入受阻,其受阻部位即瘺孔位置及與膀胱之距離。如為膀胱陰道瘺與輸尿管陰道瘺並存時,通過膀胱鏡檢查及輸尿管插管檢查也多可明確診斷。膀胱鏡檢查找不到輸尿管開口時(宮頸癌根治術后往往不易找到),可做靜脈腎盂造影。

(四)靜脈腎盂造影:有助於明確輸尿管損傷側別、部位及腎功能情況,以及損傷側輸尿管有無狹窄、擴張或梗阻等狀況。方法是靜脈內注入泛影酸鈉,行腎、輸尿管、膀胱X攝片,據顯影情況做出診斷。

在靜脈腎盂造影前,患者宜先行一次B超檢查,了解其雙腎、腎盂及輸尿管、膀胱等的大體情況。個別病例,有時也用膀胱逆行造影。

(五)腎圖:目的在於了解腎功能及上尿路通暢情況,如輸尿管瘺所致處狹窄或梗阻,可致患側腎功減退或腎臟萎縮、腎功喪失。

3 膀胱陰道瘺 -修補術

適應證 

適用於絕大部分膀胱陰道瘺,尤其是較低位瘺道者。

麻醉方法:

1.持續硬脊膜外腔阻滯麻醉。

2.氣管內插管全身麻醉。

手術時機

1.外傷所致膀胱陰道瘺應立即進行手術。

2.手術或產傷所致的膀胱陰道瘺,應在2個月後才能考慮行瘺孔修補術。

3.陰道癌或宮頸癌放療后發生的瘺孔,應在停放療后6~12個月才可手術。

4.生育年齡患者,手術宜在月經后5~7天進行。

術前準備

術前3天清潔陰道和使用腸道抗生素。 

手術步驟

經陰道修補術有兩種術式。

切除-分離法 適用於各種大小的瘺孔,最常用。

1.體位及消毒 

取截石位,暴露困難者可取俯卧位。常規消毒外陰及陰道。

2.暴露術野 

將小陰唇縫合固定在大陰唇外側皮膚上,以陰道拉鉤暴露瘺孔,用宮頸鉗牽引宮頸,用金屬導尿管探查瘺孔,了解其大小、部位、數目及有無瘢痕。

3.切口 

於尿道口下方,沿中線切開陰道前壁,切口深度不超過達粘膜層為度(約0.3cm)。沿瘺孔邊緣作環形切口,並沿陰道前壁中線向上下延長。

4.分離陰道壁 

沿切口於陰道壁與膀胱壁間隙進行分離,分離寬度約2cm,牽拉陰道壁暴露瘺孔和膀胱壁。 

5.瘺孔邊緣處理 

一般孔緣不需修剪,因修剪后瘺孔變大,增加縫合張力。但如果組織有富餘,且瘢痕硬而多,可作適當修剪。 

6.縫合瘺孔 分三層縫合,即膀胱壁兩層、陰道壁一層。

⑴第一層縫合 

採用減少張力的橫行褥式縫合,針距約0.5cm.僅縫肌肉和筋膜層,而不穿過膀胱粘膜以免術后發生縫線結石。

⑵第二層縫合 

仍採用間斷褥式縫合,縫合緣距第一層約0.5cm,縫針應與第一層縫針錯開。

⑶第三層縫合 

間斷縫合陰道壁。縫合方向與膀胱縫合方向垂直或平行均可,以張力小為宜。如陰道粘膜張力較大,亦可開放不縫合。

7.試漏 

完成第二層縫合后,以美藍稀釋液60~100ml注入膀胱,速度要慢,以免壓力大使液體漏出。如有漏液者,相應位置再加縫針。 

8.陰道內置紗條 

術畢留置導尿管,陰道塞紗條。術中出血較多者,應在手術結束時即用無菌生理鹽水將膀胱沖洗乾淨。 

高位陰道閉合術主要用於子宮切除后,陰道殘端的高位膀胱陰道瘺。

4 膀胱陰道瘺 -併發症

1.出血與血腫

各種不同的膀此陰道屢修補術皆因手術野小,粘連重,暴露困難,誤傷周圍較粗血管,或因周圍疲痕組織較硬止血困難,而造成木中出血不止或術后滲血形成血腫,所以剝離組織必須謹慎仔細,不能大片剝離,任何出血點都應徹底止血,如遇到滲血而不能自上時可用鹽水棉墊加壓,止血海綿或孟氏液等幫助止血。縫合應仔細,勿遺留空隙,以防滲血。 

2.感染

膀肌陰道瘺病人皆合併不同程度的尿路感染,瘺修補后創面仍接觸被污染的尿液,以及手術對組織的損傷,使無活力組織增多 或用多股絲線縫合造成創口內異物殘留,以上種種因素都可使修補的痕口感染化膿,導致癒合不良,再次形成病口。手術操作一定要符合無菌要求,組織損傷要降低到最小程度,採用單股無創傷縫合線,做好引流保持膀胱的空虛狀態,這是預防瘺修補失敗的主要措施。

3.尿失禁

膀胱頸部尿瘺因組織缺損,修補極為困難,即使修補成功,術后也容易發生尿失禁,但是用修補陰道缺損的辦法,重建膀敢和尿道的連續性手術易獲成功。魯衛民報告9例,大部分病例膀胱頸部缺損達台左右,由於手術時重建了膀胱頸部,無一例發生尿失禁。對於那些膀耽頸部無缺損的病例也可由於內括約肌長期廢用,膀胱頸部鬆弛或尿道過短,手術后出現的壓力性尿失禁,可將膀胱頸部固定於恥骨骨膜同時做尿道延長術,可以防止壓力性尿失禁的發生。

4.輸尿答D狹窄

對輸尿管口開口於病口邊緣的病例,若不給予妥善處理,手術后可導致管口狹窄和閉鎖。對此可做輸尿管膀胱移植術,但此手術較複雜,不但加大了患者的負擔,也有可能發生輸尿管道流或形成新的尿瘺。為減少輸尿管逆流的發生,可繞輸尿管半周做長約 1.5cm的『U」字形切口,將輸尿管遠端遊離約 1.5cm長,用細腸線縫合切口粘膜,使輸尿管遠端呈乳頭狀突出於膀耽內,這種方法簡單易行,效果好。 

5.輸尿答損傷 因雙側輸尿管末端經陰道側穹窿進入膀胱,與陰道上部展孔非常鄰近,尤以巨大病孔常與一側甚至雙側輸尿管口相接。特別當膀胱粘膜水腫時,輸尿管開口不易看見,手術中稍有不慎很易造成損傷。為此,馬毅等(1987)提出以下措施:①手術中注視膀胱三角區,等待噴尿。③靜脈注射靛胭脂,見到藍色尿噴出當更為清楚。③見到輸尿管開口后,立即插入輸尿管導管。此時進行手術,輸尿管開口在術者目視之下,損傷是可以避免的。此外,在縫合膀耽壁時,當膀胱粘膜水腫,外翻或邊緣靠近輸尿管口時,縫針不穿透粘膜,即可避開輸尿管口的損傷。

5 膀胱陰道瘺 -處理和預防

膀胱陰道瘺處理

確診后應根據具體情況制定處理方案,少數早期、小的膀胱瘺孔可安置導尿管,持續引流2周左右,瘺孔可能自行癒合。修補手術時機,依瘺形成原因及發現時間而定,新鮮的創傷性瘺(婦科手術損傷、外傷、或24 h內確認的膀胱陰道瘺,均可立即進行修補,修補成功的關鍵在於:

①充分術前準備:包括術前控制感染、給予適當支持治療。

②明確損傷或瘺孔部位,恰當選擇術式,瘺口距輸尿管開口較近或伴輸尿管瘺時,分離縫扎時應輸尿管插管。

③瘺口完全切除,並充分遊離瘺口周圍組織,使膀胱陰道各層次分明。

④各層組織分層無張力縫合,各層儘可能在互相垂直方向縫合,避免縫合縫重疊;不留間隙,促進組織癒合。縫合陰道粘膜,膀胱黏膜時創沿對齊,避免內翻。 

⑤充分膀胱引流,膀胱損傷修補后應留置導尿管引漏,必要時放置膀胱造瘺管,並保證引流道通暢。為防止尿路感染,應行間斷膀胱沖洗。 

⑥加強術后護理。

膀胱陰道瘺預防

針對膀胱損傷的主要原因,預防措施如下:

①不斷提高產科質量,做好產前檢查,早期發現骨盆狹窄及胎位不正。加強婦保工作管理,爭取做到科學接生,防止滯產和第二產程延長,避免膀胱充盈。

②難產手術后常規進行陰道檢查,疑有膀胱受壓或損傷者,留置尿管,使膀胱空虛,改善局部血運,防止尿瘺形成。

③遇子宮破裂者,應檢查輸尿管、膀胱有無損傷, 及時處理。 

④尿瘺修補術后。再孕需剖宮產術,已有子女者,建議絕育術,術后3個月禁止性生活及陰道檢查。

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