標籤:疾病醫學胸部外科疾病

膈疝是內疝的一種,是指腹腔時間臟器等通過膈肌異位移動到胸腔內的疾病狀態。可分為創傷性膈疝與非創傷性膈疝。

1疾病分類

膈疝分為創傷性膈疝與非創傷性膈疝,後者又可分為先天性與後天性兩類。非創傷性膈疝中最常見者為食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食管裂孔疝是膈疝中最常見者 達 90 %以上 形成食管裂孔疝的病因尚有爭議,少數發病於幼年的患者有先天性發育障礙的因素,但近年來多認為後天性因素是主要的,與肥胖及慢性腹內壓力升高有關。

2食管裂孔疝

食管裂孔疝是指腹腔內臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常見者,達90%以上。食管裂孔疝多發生於40歲以上,女性(尤其是肥胖的經產婦)多於男性。
診斷鑒別
1.疾病診斷
由於本病相對少見,且無特異性癥狀和體征,診斷較困難,對於有胃食管反流癥狀,年齡較大,肥胖,且癥狀與體位明顯相關的可疑患者應予以重視,臨床上診斷食管裂孔疝除了臨床癥狀、體格檢查外,確診常需藉助一些輔助檢查。常規的檢查手段是胃鏡和X 線上消化道鋇餐,這兩項檢查是必須進行的,X 線檢查仍是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。
對於可復性裂孔疝(特別是輕度者),一次檢查陰性不能排除本病,臨床上高度可疑者應重複檢查,並取特殊體位如仰卧頭低足高位等,觀察是否有鋇劑反流及疝囊出現。內鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率比X 線檢查高,內鏡檢查可同時判斷是否存在食管裂孔疝及疝的類型和大小;是否存在反流性食管炎及嚴重程度;是否存在Barrett食管或賁門炎性狹窄;併除外其它病變如食管賁門部惡性腫瘤等,內鏡檢查可與X 線檢查相互補充,協助診斷。有些食道裂孔疝經內鏡檢查和X 線檢查后診斷仍不是很明確,還可以再進一步做食道測酸、測壓的檢查,超聲及CT掃描尤其是增強掃描可以清楚顯示食管裂孔的寬度、疝囊的大小以及併發腫瘤等。
根據以上檢查就基本可以確診了。診斷過程中值得注意的是,並不是所有的反酸和燒心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎癥狀表現的病人80%的可以從上消化道鋇餐檢查中查到有滑動性疝,但是只有5%的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎。
2.鑒別診斷
食管裂孔疝主要是其併發症引起的臨床癥狀需與其他疾病進行鑒別。
(1)急性心急梗死和心絞痛:食管裂孔疝的發病年齡也是冠心病的好發年齡,伴有反流性食管炎患者的胸痛可與心絞痛相似,可放射至左肩和左臂,含服硝酸甘油亦可緩解癥狀。但一般反流性食管炎患者的胸痛部位較低,同時可有燒灼感,常於飽餐后和平卧時發生。心絞痛常位於中部胸骨后,常在體力活動后發生,很少燒灼感。有時上述兩種情況可同時存在,因從疝囊發出的迷走神經衝動可反射性地減少冠脈循環血流,誘發心絞痛,所以在作臨床分析時應考慮上述可能性。連續動態心電圖觀察及心肌酶檢測有助於鑒別診斷。
(2)下食管和賁門癌:易發生於老年人。癌組織浸潤食管下端可引起胃食管反流和吞咽困難,應警惕此病。
(3)慢性胃炎:可有上腹不適、反酸、燒心等癥狀,內鏡及上消化道鋇餐檢查有助於鑒別。
(4)消化性潰瘍:抑酸治療效果明顯,與有癥狀的食管裂孔疝治療后反應相似,上腹不適、反酸、燒心等癥狀通常於空腹時發生,與體位變化無關。內鏡檢查可明確診斷。
(5)呼吸系統疾病:食管裂孔疝患者可出現咳嗽、咳痰、喘息、憋氣等呼吸系統疾病的癥狀,X線CT檢查有助於鑒別診斷。
(6)膽道疾病:除上腹不適外,一般可有炎症性疾病的表現,如發熱、血白細胞增高、膽管結石伴膽管炎的患者多有黃疸,體檢右上腹可有局限性壓痛,血生化檢查、B 超及CT 掃描有助於鑒別診斷。
(7)胃穿孔:上腹呈持續性刀割樣疼痛,腹肌緊張,伴有或不伴有噯氣、反酸、噁心、嘔吐,但腹透無膈下液離氣體,鋇透可見膈上疝囊。
(8)滲出性胸膜炎:左下胸和左上腹明顯疼痛,左側胸呼吸音減弱,叩診濁音,X檢查示:左側胸腔積液,但胸部仔細聽診可聞及腸鳴,鋇餐檢查可發現胸內有充鋇的腸攀影。
(9)左側氣胸:心臟右移、心音遠弱,左上胸叩診呈鼓音,下胸叩診呈濁音, 語顫減弱,呼吸音減弱,胸透為左胸腔有氣液征,根據胸腔內有氣液徵象,可與氣胸進行鑒別。叩診呈鼓音、語顫減弱、呼吸音減弱的區域多為胃疝入胸腔呈倒置的葫蘆狀,胃內充滿氣體致胃體極度擴大所致。
(10)腸梗阻:有腹痛腹脹、噁心、嘔吐、腸鳴消失,或有氣過水聲,多由於橫結腸疝入胸腔引起梗阻所致,鋇透胸腔有充鋇腸管。
(11)伴發疾病: Saint三聯征:指同時存在膈疝、膽石症和結腸憩室。有人稱此三聯征與老年、飲食過細所致便秘、腹壓增高有關。Casten 三聯征:指同時存在滑動型裂孔疝、膽囊疾患和十二指腸潰瘍或食管潰瘍。上述兩種三聯征的因果關係尚不明了,在鑒別診斷時應予以考慮。
疾病分型
先天性膈疝可分3 種類型:
第1 型為後外側疝, 亦稱胸腹裂孔疝;
第2 型為胸骨旁疝;
第3 型為食管裂孔疝。
臨床表現
膈疝癥狀輕重不一,其臨床表現與其類型、移位腹腔臟器性質、數量和速度、空腔內臟是否併發扭曲或狹窄以及肺發育不良的嚴重程度有關。臨床上主要表現為兩類癥狀和體征:
①由於腹內臟器脫出引起的腹內臟器的機能障礙所致;消化道的急慢性梗阻可表現為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等, 因脫出的被嵌頓的胃、腸粘連發生腐蝕性潰瘍而有不同程度嘔血、便血或因返流引起的胸骨后燒灼樣疼痛;查體時患側肺呼吸音減弱或消失, 叩診呈鼓音或濁音, 胸部可聞及腸鳴音, 當有梗阻時可聞及氣過水聲, 而腹部則較平坦;當疝入的內容物發生嵌頓、絞窄時, 病人可出現發熱、脈快、血壓下降等中毒或循環衰竭的表現。
②胸腔臟器受壓引起的改變, 如脫出胸內臟器較少, 可不引起嚴重的壓迫癥狀, 當大量腹內臟器進入胸腔, 可出現呼吸困難、紫紺和循環障礙, 體檢時可有心界變化及縱膈移位, 氣管移位。嚴重者甚至出現休克。
鑒別診斷
其鑒別診斷包括先天性腺瘤性囊腫畸形、肺葉膈離征、氣管或支氣管閉塞等。目前, 產前超聲檢查可在25 孕周時即對CDH 進行確診, 如果能在產前做出診斷, 則可考慮是否中止產程或行外科手術的時機, 提高治療效果。
臨床表現
創傷性膈疝是一種易被延誤診斷的疾病,其延誤診斷率較高,主要是由於此病缺乏特異的臨床表現,而且臨床醫師對此病的認識及警惕性不夠。臨床診治不及時或處理不當,常可導致嚴重後果。
急性膈肌破裂造成腹腔臟器病入胸腔會引起心、肺功能明顯減退。因為病入胸腔內的腹腔臟器不僅會壓迫患側肺臟,影響膈肌運動,而且可以引起縱膈移位,壓迫健側肺臟,並使回心血量減少,心輸出量降低,導致休克及氣體交換功能下降。如果病入的臟器出現梗阻、狹窄甚至壞死、穿孔等癥狀,會使病情進一步複雜、惡化。臨床上應將損傷部位、體徵結合起來分析,同時出現呼吸和消化系統癥狀是創傷性膈疝的重要指征。典型體征為患側呼吸音減弱或消失,叩診呈鼓音或濁音並且合併噁心、嘔吐、腹痛等消化系統癥狀,患側胸部聞及腸鳴音是膈疝的特有體征。
疾病治療
膈肌損傷無論大小均不能自愈,所以膈肌破裂一旦診斷明確,在治療危及生命的創傷及休克的前提下,只要能耐受手術均應及時手術治療。手術路徑視患者胸腹部傷情而定,按照先重后輕的原則,首先處理致命傷,術式要簡單有效。
1.手術路徑
一般的選擇原則為:①腹部外傷所致急性膈疝,考慮合併腹部臟器損傷為主,宜選腹部切口。②胸部外傷所致膈疝,疑有血管、肺、氣管、食管損傷或心包填塞者,宜經胸手術。此時也可同期處理腹部臟器的損傷。③右側膈疝多經胸手術。④對於病程長,體內粘連較嚴重的陳舊性膈疝應經胸入路。⑤胸腹腔合併多發傷宜分別切口,應該盡量避免胸腹聯合切口,從而減少膈肌神經分支和滋養血管的損傷幾率,利於膈肌修補后正常生理功能的恢復。
2.手術方法
手術探查時應輕柔緩慢,按順序將廟入胸腔的臟器還納入腹腔,切忌粗暴拉扯造成腹腔臟器破裂出血,同時修補或切除受損的胸腹腔臟器。修補破裂的膈肌邊緣,在無張力的情況下,用粗絲線間斷全層縫合,縫合距裂口邊緣1cm,如果膈肌缺損過大則可採用自體遊離植片或人造材料修補。對於肋角附著處撕脫者,可直接將膈肌縫合后固定在肋骨上。無論何種手術路徑,均應行胸腔閉式引流,以防胸腔積液及感染,亦利於肺復張,經腹手術亦常規放置腹腔引流。術前如病情允許,應置胃管排氣減壓,防止術中大量氣體進入胃腸道,加重呼吸、循環功能障礙,亦利於術后胃腸減壓。本病預后不僅與膈肌損傷程度有關,而且與患者年齡、併發損傷、術后合併症及肺功能密切相關。[1-5]

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